Sr. Director:

Recientemente Cuervo Pinto y col han publicado en su revista el artículo original “Efecto del ajuste del tratamiento al alta en los resultados a 30 días en los pacientes con diabetes mellitus atendidos por hipoglucemia en un servicio de urgencias hospitalario” ¹. Tras leerlo y revisar la bibliografía existente, quisiéramos comentar algunas cuestiones.

En primer lugar, en el estudio realizado se modifica la pauta a 98 pacientes (48,5%) diagnosticados de hipoglicemia tanto principal como secundaria sin especificar la razón por la que se decide modificar dicha pauta y si ésta estaba indicada. En la clasificación de las causas de hipoglicemia del estudio se observa que el subgrupo de iatrogenia, déficit de ingesta e incumplimiento terapéutico (38,9% en total) no son candidatos a la modificación de pautas dado que podríamos considerar que los episodios de hipoglicemia han sido momentos puntuales del paciente por lo que no estaría indicada la modificación de tratamiento dado, ya que una vez corregida la causa no deberían volver a presentarse nuevos eventos. Por tanto, suponemos que se han modificado las pautas a los subgrupos de causas indeterminadas y desconocidas. Lo más importante antes de modificar pautas es averiguar la causa de la hipoglicemia y tomar las medidas pertinentes para evitar su repetición y en caso que ésas se repitan se debería cambiar la pauta de tratamiento ²⁾⁽³.

Estamos de acuerdo con los autores en que la hipoglicemia en los pacientes diabéticos es una patología infradiagnosticada en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), sobre todo si ésta no es el motivo principal de consulta. La falta de monitorización de glicemias del paciente y la incorrecta identificación en informes son las principales causas de dicho infradiagnóstico. La monitorización de la glicemias no debería estar solo encaminada a la detección de las hipoglicemias sino se deberían realizar a todos los pacientes diabéticos y a aquellos que se detectara episodios de hiperglicemia. Es por ello que es importante la implantación de protocolos específicos del tratamiento de la diabetes en los SUH ⁴, que permitan el ajuste terapéutico en el caso de hipoglicemias pero también de hiperglicemias.

En el momento actual de saturación de los SUH ⁵ es necesario implementar medidas que eviten la revisita de los pacientes. En este sentido, existen experiencias en nuestro medio que demuestran la eficacia de dichas estrategias realizadas en el mismo momento de la atención en el SUH ⁶ y querríamos preguntar a los autores si a raíz del presente trabajo han cambiado sus protocolos de actuación y de qué modo.

Sr. Director:

En relación a la carta publicada por I. Agra Montalva y col¹ nos gustaría hacer una serie de aclaraciones. En primer lugar agradecer a los autores el interés mostrado por nuestro trabajo, sobre el efecto del ajuste del tratamiento al alta en los resultados a 30 días de los pacientes con diabetes mellitus atendidos por hipoglucemia en un servicio de urgencias hospitalario (SUH), aunque sí que nos gustaría matizar algunos conceptos a los que hacen referencia.

Los autores, analizando nuestro trabajo², comentan que el subgrupo de iatrogenia, déficit de ingesta e incumplimiento terapéutico (38,9% en total) no son candidatos a la modificación de pautas dado que se podría considerar que el episodio de hipoglucemia ha sido en momentos puntuales por lo que no estaría indicada la modificación del tratamiento antidiabético, dado que una vez corregida la causa no deberían volver a presentarse nuevos eventos. En respuesta a ello debemos aclarar que se trata de una generalización poco acertada. La iatrogenia incluye la prescripción previa de antidiabéticos inapropiados, como por ejemplo la combinación de dos sulfonilureas en un mismo paciente mayor de 90 años, en algunos de los casos por desconocimiento o falta de conciliación ³. El déficit de ingesta no incluye exclusivamente el déficit de ingesta puntuales, sino a pacientes principalmente de edad avanzada con ingestas poco adecuadas, variables y erráticas en los que el tratamiento antidiabético previo no está ajustado a los hábitos alimentarios de los pacientes. Por último, el incumplimiento terapéutico puede deberse, no solo a un incumplimiento puntual, sino a un incumplimiento sistemático relacionado con múltiples factores tales como la mala tolerancia, los efectos adversos digestivos o la poca adaptación al mismo ⁴.

En todas estas circunstancias, al contrario que lo que refieren los autores, no parece suficiente con una corrección puntual de la causa de hipoglucemia, sino que parece imprescindible plantearse si el tratamiento antidiabético previo es el adecuado para cada paciente y si debe modificarse de cara a evitar un nuevo evento adverso en los mismos ⁵⁾⁽⁶. Por tanto, con independencia de cuál fuese la causa que motivó cada cambio terapéutico, lo que se documentó en nuestro estudio fue que dichas modificaciones implicaron un mejor pronóstico a los 30 días que en los pacientes en los que el tratamiento antidiabético no fue corregido al alta.

En este sentido, y contestando a la pregunta de si se han desarrollado nuevos protocolos de actuación, queremos aportar que se han implementado estrategias de formación en los médicos y personal de enfermería de urgencias, como se ha realizado en otros procesos urgentes ⁷, para mejorar la adhesión a los protocolos del manejo de la diabetes durante el ingreso y al alta desde urgencias propuestos por SEMES Diabetes de cara a la mejora continua del proceso urgencias ⁶⁾⁽⁷