Sr. Director:

El final de la epidemia de VIH/SIDA para 2030 que plantea el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) pasa por cumplir el objetivo 90-90-90 en el año 2020^1,2. Este triple objetivo plantea que el 90% de las personas infectadas por VIH conozcan su estado de infección, que al menos el 90% de estas reciban tratamiento antirretroviral, y que el 90% de estos pacientes tratados consigan mantener una carga viral indetectable.

En España, la situación está cercana a conseguir el segundo y tercer objetivos; sin embargo, un 15-25% de personas infectadas todavía no están diagnosticadas^2,3. Para alcanzar el objetivo propuesto por ONUSIDA, debemos diagnosticar aún a miles de personas que desconocen su situación y constituyen el origen de más de la mitad de nuevas infecciones en nuestro país. Así, la tasa de transmisión del VIH es 3,5 veces superior entre las personas que desconocen su estado serológico que entre las ya diagnosticadas³. Junto a la fracción de pacientes no diagnosticados, el informe anual de VIH/SIDA en España indica que la mitad de nuevos diagnósticos se realizan de forma tardía, es decir, cuando los pacientes presentan una cifra inferior a 350 linfocitos CD4/μL y llevan infectados más de tres años⁴. Se ha demostrado que el retraso diagnóstico aumenta la morbimortalidad, los costes económicos de la infección y la transmisión del virus a nuevos pacientes^3,5.

El artículo publicado por Lorusso y col⁶ en el volumen 40 de esta revista, analiza la estrategia de diagnóstico precoz de VIH implementada en algunos centros de Andalucía. Este análisis investiga los antecedentes o factores asociados con la obtención de un nuevo diagnóstico de infección por VIH en esta comunidad. El análisis indicaba que ser hombre, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), haber tenido relaciones anales desprotegidas, haber mantenido relaciones con trabajadores del sexo, o haber mantenido relaciones desprotegidas con una persona infectada por VIH eran predictores de infección. Definir con precisión los principales grupos de riesgo resulta fundamental para poder implantar campañas de diagnóstico precoz efectivas, que pretendan conseguir el objetivo 90-90-90. Además, el trabajo de Lorusso y col indica que el 92% de personas que solicitan el test de VIH lo hacen tras una exposición de riesgo, por lo que es fundamental favorecer el seguimiento de estos pacientes y transmitir tras el test los mensajes de promoción de la salud destinados a la prevención y mejora de la percepción del riesgo sobre la infección.

Un aspecto que resulta también crítico es cuándo ofertar un primer test de VIH a un paciente. Recientemente se ha propuesto ofertar de forma prioritaria el test a la población de HSH, así como a personas con condiciones indicadoras relacionadas con una prevalencia superior al 0,1%, como presentar un cuadro de sífilis o de mononucleosis^5,7,8,9. En España, algunos autores describen prevalencias del 1-1,5% en pacientes que presentan al menos una condición indicadora^8,9,10, lo que incrementa el coste-efectividad de esta estrategia. Además, las personas con prácticas de riesgo relacionadas con la infección como las relaciones desprotegidas (con personas VIH positivas, con trabajadores del sexo, y/o anales) deben repetirse periódicamente la prueba. Concretamente, se aconseja que el colectivo HSH, cuya prevalencia de infección en España es del 11,3%², se realice anualmente el test diagnóstico⁵. Una de las principales condiciones indicadoras presentes en la población española es haber tenido relaciones sexuales desprotegidas con personas de la que desconocen su estado serológico⁹, lo que indica una baja percepción del riesgo por parte de la población.

Ofrecer el test basado en una serie de criterios concretos ha sido muy bien valorado por los médicos de Atención Primaria^8,9. Además, disponer de una alarma informática en la historia electrónica asociada con esas condiciones de riesgo podría optimizar el programa de detección precoz de la infección y disminuir la pérdida de oportunidades de diagnóstico. Esta pérdida de oportunidades es significativa tanto en Urgencias, como en Atención Primaria y Especializada, particularmente cuando se desconoce información crítica^8,10,11: se han descrito pérdidas de oportunidades de diagnóstico hasta en un 70% de ocasiones cuando el médico desconoce que el paciente es HSH, por ejemplo⁸.

Igualmente, para mejorar en el diagnóstico precoz se debe promover la formación continuada del personal médico y de enfermería, así como el desarrollo de habilidades de comunicación que les permitan conocer aspectos de la salud sexual de los pacientes y lograr así detectar condiciones indicadoras y conductas de riesgo relevantes⁸.

Diferentes estudios muestran que el porcentaje de rechazo del test es bajo, inferior al 5%^{8,9,10,11,12,13}, normalmente relacionado con tener pareja estable, el miedo al resultado o a sufrir molestias en la venopunción. La disponibilidad de pruebas rápidas realizadas con fluido oral o con sangre capilar facilita la realización del test, aunque todavía se trata de dispositivos con una sensibilidad inferior y un mayor período ventana que las técnicas de cuarta generación realizadas en el laboratorio, habitualmente con muestras de suero^12,13. Es fundamental el desarrollo de nuevas técnicas realizadas con fluido oral que mejoren la sensibilidad y permitan implementar los programas de diagnóstico precoz de forma cómoda para el paciente; recientemente se ha desarrollado una nueva tecnología que podría ser útil en este aspecto¹⁴.

Junto con los centros de Atención Primaria, las farmacias comunitarias también podrán contribuir al diagnóstico precoz de la infección mediante el suministro de los tests de autodiagnóstico de VIH. La nueva normativa publicada a finales de 2017¹⁵ facilitará el acceso a estas pruebas, permitirá su publicidad y evitará perder oportunidades de diagnóstico. Sin embargo, esta disponibilidad debe ir acompañada del consejo sanitario por parte del farmacéutico tanto en caso de un test negativo como positivo, a fin de evitar exposiciones de riesgo. En el caso de un test negativo, se deberá aconsejar la repetición del mismo en caso de encontrarse dentro de un período ventana. En caso de un test positivo, se deberá aconsejar confirmar los resultados mediante una prueba serológica adecuada en laboratorios especializados¹⁶.

Por tanto, para avanzar en el objetivo de diagnosticar la infección por VIH en personas infectadas, es preciso que la población y los profesionales sanitarios sean conocedores de que cualquier persona que realice prácticas de riesgo podría estar infectada, así como de la importancia y beneficio individual y colectivo de realizar el diagnóstico de forma precoz.