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Introducción
El virus SARS-CoV-2 infectó aproximadamente al 5% de la población española durante la primera ola de la pandemia (marzo y abril de 2020)1,2. En conjunto, esta pandemia ha supuesto el desafío más importante para el Sistema Nacional de Salud en los últimos años y ha tenido un gran impacto para los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), si bien este ha sido desigual en las diferentes comunidades autónomas, e incluso en diferentes provincias o ciudades de una misma comunidad autónoma3,4.
Podría pensarse que la aparición de esta epidemia provocaría un aumento significativo del número de consultas en los SUH por una demanda adicional de asistencia asociada a esta nueva enfermedad. No obstante, estudios realizados durante la epidemia de 2003 por SARS (Severe Acute Respiratory Síndrome) mostraron una disminución significativa de las consultas en los SUH5. En el caso de la pandemia por SARS-CoV-2 se ha estimado que el 40,9% de los adultos de Estados Unidos han evitado la atención médica durante la pandemia, incluyendo el 12% que evitó la atención urgente6. Estas cifras han comportado un descenso del 42% de las visitas en los SUH de los Estados Unidos según los datos del National Syndromic Surveillance Program, que incluye información de 3.552 SUH (73%)7. En Europa, donde los sistemas nacionales de salud son públicos de forma mayoritaria, existen trabajos que también muestran un descenso de consultas e ingresos en SUH: un estudio nacional en Portugal observó un descenso de un 48% en el número de consultas en los SUH8, en Austria un descenso de un 39,4% en los ingresos por síndrome coronario agudo9, y en Italia el número de consultas en diferentes SUH pediátricos disminuyó entre un 73 y un 88%10 En España se han realizado múltiples trabajos para valorar diferentes aspectos de la atención de los pacientes con COVID-19 en los SUH como son las características clínicas11, la evolución a corto plazo12, los factores riesgo de reconsulta o reingreso tras el alta desde el SUH13,14, pero la información relativa al número de consultas durante la primera ola de la pandemia es muy escasa y se limita siempre al análisis de enfermedades concretas15-18.
El objetivo principal de este estudio fue describir el número de consultas, total y por COVID-19, que atendieron los SUH españoles durante la primera ola de la pandemia, compararlo con el mismo periodo del año anterior y definir de forma precisa, globalmente y por comunidades, el cambio cuantitativo de actividad asistencial experimentado en los SUH en la primera ola pandémica. Los objetivos secundarios fueron analizar el posible efecto del tamaño del hospital y del impacto provincial de la pandemia en el cambio en el número de consultas.
Método
CONCOVUR (CONsultas COVID-19 en URgencias) es un estudio trasversal que analiza el número de consultas en los SUH españoles durante primera ola pandémica y en el mismo periodo del año anterior. El universo del estudio fue todos los SUH de uso público de España que atendieron ininterrumpidamente urgencias generales de pacientes adultos entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020. El estudio se diseñó con una intención de inclusión total. La fuente de centros la constituyó el Catálogo Nacional de Hospitales de 201919. Dicho catálogo contiene 924 centros, de los que 283 centros cumplían con los criterios de inclusión (ser hospitales con SUH generales accesible con la tarjeta sanitaria del Sistema Nacional de Salud) y constituyeron el universo del estudio.
El estudio CONCOVUR recogió las siguientes variables:
- número total de consultas en el SUH entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020;
- número total de consultas por COVID-19 en el SUH entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020;
- número total de consultas en el SUH entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2019. Esta información se obtuvo a través del responsable del SUH en el periodo estudiado a quién se le solicitó personalmente, mediante llamada telefónica y posterior correo electrónico, la participación en el estudio.
Con la finalidad de comparar comportamientos diferenciados en los aspectos mencionados según hospitales, estos se dividieron en función de su tamaño (pequeño: < 200 camas, medio: 200-500 camas, grande: > 500 camas) y el impacto provincial de la pandemia (para ello se usó la seroprevalencia provincial de SARS-CoV-2 detectada en mayo de 2020 en el estudio ENE-COVID-191, clasificada en impacto bajo si < 3%, medio entre 3 y 10%, y alto si > 10%).
Finalmente, y con finalidad estrictamente descriptiva, se presentan los datos por comunidades autónomas, si bien en este caso no se planificó realizar comparaciones estadísticas dado el alto número de unidades a comparar (17 comunidades y dos ciudades autónomas) y que en muchos casos el número esperado de centros por unidad sería muy escaso.
Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC), ya que no seguían una distribución normal según la prueba de Kolmogorov Smirnov, y las variables cualitativas como valor absoluto y porcentaje. Para comparar las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y para las variables cualitativas la prueba de Ji-cuadrado. El cambio en el número de consultas en los SUH, total y no COVID-19, se analizó mediante regresión lineal en función de la seroprevalencia provincial de SARS-CoV-2 y se obtuvo el coeficiente de determinación (R2). Se aceptó que existían diferencias significativas si el valor de p fue < 0,05. Todos los cálculos estadísticos se realizaron mediante el programa SPSS v.26 (IBM, Armonk, Nueva York, EEUU).
Por las características del estudio (análisis del número de consultas sin participación de pacientes) este no fue valorado por un Comité Ético en Investigación Clínica. Se garantizó la confidencialidad de los datos individuales y se solicitó el consentimiento informado verbal del responsable del SUH para participar en el estudio. Los datos fueron analizados e interpretados por los autores.
Resultados
Participaron en el estudio 187 (66%) de los 283 SUH identificados en España que cumplían los criterios de inclusión (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de inclusión de los servicios de urgencias hospitalarios participantes en el estudio CONCOVUR.
Se obtuvo información sobre el número de consultas en todas las comunidades autónomas. La frecuencia de hospitales que participaron por comunidad se muestra en la Tabla 1.
En la Tabla 2 se muestra la evolución en el número de consultas en los SUH en función de su tamaño y del impacto provincial de la pandemia.
Tabla 1 Distribución por comunidades autónomas de los hospitales participantes
| Comunidad autónoma | SUH | Participación | |
|---|---|---|---|
| (n) | En la comunidad autónoma | En la muestra final | |
| n (%) | % | ||
| Andalucía | 56 | 35 (62) | 18,7 |
| Aragón | 10 | 6 (60) | 3,2 |
| Canarias | 12 | 6 (50) | 3,2 |
| Cantabria | 4 | 1 (25) | 0,5 |
| Castilla y León | 15 | 10 (67) | 5,3 |
| Castilla La Mancha | 14 | 5 (35) | 2,7 |
| Cataluña | 53 | 41 (77) | 21,9 |
| Ceuta y Melilla* | 2 | 1 (50) | 0,5 |
| Comunidad Foral de Navarra | 3 | 3 (100) | 1,6 |
| Comunidad Valenciana | 26 | 21 (81) | 11,2 |
| Comunidad de Madrid | 25 | 17 (68) | 9,1 |
| Extremadura | 8 | 4 (50) | 2,1 |
| Galicia | 15 | 11 (73,3) | 5,9 |
| Illes Balears | 7 | 7 (100) | 2,8 |
| La Rioja | 2 | 1 (50) | 0,5 |
| Murcia | 9 | 8 (89) | 4,3 |
| País Vasco | 12 | 7 (58) | 3,7 |
| Principado de Asturias | 9 | 3 (33) | 3,7 |
| Total | 283 | 187 (66) | 100 |
SUH: servicio de urgencias hospitalario; *: ciudades autónomas.
Tabla 2. Valoración de la actividad asistencial durante el periodo de marzo-abril de los años 2019 y 2020 y comparación en función del tamaño del hospital y del impacto de la pandemia
| Consultas en urgencias (n) | Descenso (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Marzo-Abril 2019 | Marzo-Abril 2020 | |||||
| Total | Total | COVID | No COVID | Total | No COVID | |
| 2.412.674 | 1.226.139 | 261.984 | 964.155 | 49,2 | 60 | |
| Según tamaño del hospital (número de camas) [Me (RIC) ajustado por el número de camas] | ||||||
| < 200 | 61.475 | 29.666 | 3.044 | 24.451 | 52 | 58 |
| (8.065 camas) | (35.920-93.091) | (20-277-50.372) | (1.129-7.660) | (15.644-45.338) | (48-53) | (50-65) |
| 200-500 | 38.697 | 20.061 | 2.528 | 16.754 | 51 | 60 |
| (20.967 camas) | (26.545-51.030) | (14.453-25.680) | (0.868-6.004) | (9.227-19.830) | (45-54) | (53-71) |
| > 500 | 26.093 | 12.901 | 2.014 | 10.326 | 50 | 57 |
| (43.049 camas) | (19.669-26.092) | (10.249-14.836) | (0.981-4.424) | (8.599-12.243) | (43-52) | (54-65) |
| < 0.001 | < 0.001 | <0.174 | < 0.001 | 0,21 | 0,291 | |
| Según seroprevalencia provincial de la infección por SARS-CoV-2 [Me (RIC)] | ||||||
| < 3% | 10.523 | 5.278 | 374 | 4.239 | 51 | 56 |
| (5.331-16.904) | (2.591-8.369) | (138-849) | (2.105-7.008) | (46-55) | (52-63) | |
| 3-10% | 11.955 | 6.694 | 1.025 | 4.810 | 52 | 60 |
| (7.134-20.374) | (3.218-9.658) | (469-9.658) | (2.384-7.748) | (45-55) | (55-70) | |
| > 10% | 15.143 | 8.913 | 3.705 | 3.865 | 45 | 64 |
| (8.655-17.952) | (5.069-10.210) | (1.900-5.147) | (1.700-7.344) | (37-48) | (57-76) | |
| 0,068 | 0,009 | < 0,001 | 0,664 | < 0,001 | 0,001 | |
Me: mediana; RIC: rango intercuartílico.
En el periodo de estudio del año 2020 se produjeron 1.226.139 consultas en los SUH participantes, lo que supuso un descenso del 49,2% respecto al mismo periodo del año previo. Sin embargo, si se excluyen las 261.984 consultas por COVID-19 acontecidas en 2020, el descenso de las consultas de pacientes no COVID-19 con respecto a 2019 fue del 60%. La Figura 2 resume el descenso de las consultas (no COVID-19 y total) en los SUH por comunidad autónoma. Todas las comunidades autónomas, excepto Castilla-La Mancha, tuvieron un descenso > 30% del total de consultas en los SUH y que todas las comunidades autónomas, excepto Cantabria y Extremadura, tuvieron un descenso > 50% del total de consultas al analizar exclusivamente el número de consultas no COVID-19.
C: Ceuta; M: Melilla; SUH: servicio de urgencias hospitalario.
Figura 2. Descenso de las consultas (no COVID-19 y total) en los servicios de urgencias hospitalarios españoles durante la primera ola pandémica (marzo-abril 2020) en España según la comunidad autónoma.
En relación al tamaño del hospital, 73 (39%) eran de tamaño pequeño (< 200 camas), 83 (35%) de tamaño medio (200-500 camas) y 49 (26%) de tamaño grande (> 500 camas). La mediana de consultas en ambos periodos se relacionaba inversamente con el tamaño del hospital (p < 0,001), excepto en el número de consultas por COVID-19 que no difirieron entre centros (p = 0,174) y no hubo cambios en el descenso del número de consultas en función del tamaño del hospital. En relación a la seroprevalencia provincial de la infección por SARS-CoV-2, en 112 SUH (60%) fue baja (< 3%), en 52 (28%) fue media (3-10%) y en 23 (12%) fue alta (> 10%). La mediana de consultas total y por COVID-19 se relacionaba directamente con el impacto provincial de la pandemia (p < 0,05) pero esto no sucedió al analizar únicamente las urgencias no COVID-19 (p = 0,664). El descenso en el número total de consultas a urgencias fue menor en los centros con impacto provincial alto (p < 0,001). En cambio, el descenso del número de consultas no COVID-19 fue significativamente mayor cuanto mayor fue el impacto provincial de la pandemia (p = 0,001) (Tabla 2).
La Figura 3 presenta la relación entre la seroprevalencia provincial de SARS-CoV-2 y el descenso de las consultas a urgencias y demuestra una correlación directa respecto al descenso de actividad no-COVID-19 (a mayor impacto, mayor descenso; R2 = 0,05; p = 0,002) e inversa en relación a la actividad global (a mayor impacto, menor descenso; R2 = 0,05; p = 0,002).
Discusión
El estudio CONCOVUR es el primero que detalla de forma extensa el descenso de las consultas en los SUH españoles durante la primera ola pandémica de COVID-19 en 2020. Este descenso no se relacionó con el tamaño del hospital pero sí con el impacto provincial de la pandemia: en las provincias con mayor seroprevalencia se observó mayor descenso de las consultas por pacientes no COVID-19 pero menor descenso global por el mayor número de consultas COVID-19. Estos resultados son parecidos a los observados en estudios similares7,8,20 y, en cierto modo, pueden considerarse esperables. No obstante, hay varios aspectos relacionados con ellos que merecen ser comentados.
Se ha descrito que las conductas evitativas por parte de los pacientes se relacionan con experiencias negativas previas, con la percepción de no gravedad y con la dificultad de acceso al sistema sanitario21,22. En el contexto de la pandemia, a estos factores pueden haberse añadido otros como la percepción por parte de los pacientes de que los hospitales, y en concreto los SUH, sean un reservorio de la enfermedad. Es posible que la difusión de noticias a nivel nacional hubiese podido distorsionar la realidad local y contribuir a una desconexión del sistema sanitario por parte de los pacientes más vulnerables23. En este sentido, la información disponible sugiere que globalmente los SUH fueron capaces de adaptarse a la nueva situación para poder garantizar una atención apropiada a todos los pacientes24-26. No obstante, cabe subrayar que en los SUH localizados en zonas con alto impacto provincial de la pandemia existió la percepción de falta de recursos humanos y materiales durante la primera ola de la pandemia4.
Por otro lado, la gestión de la información por parte de la administración ha sido ampliamente criticada: existió un retraso en la toma de medidas y una escasa coordinación entre las autoridades central y regional27-29 que pudo haber sido un factor adicional que contribuyese a los hallazgos que aquí se presentan. El estudio CONCOVUR destaca que también se produjeron unos descensos muy marcados del número de consultas en los SUH de zonas geográficas con bajo impacto provincial de SARS-CoV-2, que quizás puedan explicarse por la interpretación inapropiada de las noticias por parte de la población de esas zonas. Quizás, ni autoridades ni sanitarios supimos transmitir a la población la seguridad de los circuitos diferenciados (urgencias COVID-19 y resto de visitas), lo que pudo contribuir a la inadecuada asistencia de determinados pacientes con patologías graves15. Cabe destacar que la dificultad para el acceso al sistema sanitario de salud durante la primera ola afectó especialmente a pacientes geriátricos institucionalizados30.
El tamaño del hospital no influyó en la magnitud del cambio observado, si bien hubo cambios estructurales en la mayoría de SUH que habilitaron espacios adicionales en el propio recinto hospitalario 4 e incluso en zonas anexas como el hospital IFEMA de Madrid31.
Finalmente, aunque existió una correlación lineal entre el descenso de las consultas (no COVID-19 y total) y el impacto provincial de la pandemia que fue estadísticamente significativo, la significación clínica de este hallazgo es cuestionable. Por tanto, es preciso analizar otros factores que, más allá de la incidencia de COVID-19, pudieron influir en la población para provocar un descenso de aproximadamente el 50% de las consultas en los SUH. Así, el bajo coeficiente de correlación obtenido en nuestros modelos sugiere que únicamente el 5% del cambio observado en el número de consultas en los SUH estaría relacionado con impacto provincial de la pandemia. Algunos de estos factores ya se han mencionado. Dado que la gestión de la sanidad se realiza a nivel autonómico, cada una de ellas presenta un desarrollo singular de su modelo, y la distinta proximidad (física) de los SUH al ciudadano o el grado de resolución en otros niveles del sistema entre comunidades pueden haber influido en los resultados.
El estudio CONCOVUR presenta las siguientes limitaciones. No se dispone de información demográfica sobre los pacientes, motivo de consulta o nivel de gravedad. No se logró un reclutamiento completo del universo, si bien la participación fue alta. El impacto provincial de seroprevalencia por SARS-CoV-2 se ha basado en los datos publicados en un único trabajo previo, pero que es la mejor fuente de información disponible en el momento actual. Por su diseño, no se han incluido visitas urgentes en entornos diferentes a los SUH, como por ejemplo las atenciones urgentes realizadas en Atención Primaria, ni las llamadas a los Sistemas de Emergencias Médicas (SEM), ni tampoco los pacientes que fueron derivados desde las centrales de coordinación de los SEM o Atención Primaria a los SUH.
A pesar de estas limitaciones, este estudio cuantifica el descenso del número de consultas en los SUH españoles durante la primera ola pandémica y pone de manifiesto las diferencias en las consultas entre territorios, las cuales no se explicarían únicamente por la incidencia local de la pandemia. Esta información puede ser de utilidad para planificar la asistencia de los pacientes en sucesivas olas.
