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Introducción
Durante los últimos años, se ha asistido a un debate por humanizar la atención al parto que, en aras de garantizar unos buenos resultados materno-fetales, se había convertido en un acto altamente medicalizado1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ya elaboró en 1996 una guía práctica sobre los cuidados del parto normal. Diez años antes, en 1985, se habían desarrollado distintas recomendaciones sobre el uso de la tecnología en los partos, alertando de los peligros de su sobredimensión2. En España, la puesta en marcha en 2007 de la Estrategia de Atención al parto normal, impulsada por el Ministerio de Sanidad y Política Social al amparo de las recomendaciones de numerosos organismos científicos nacionales e internacionales, propició la revisión y corrección de diversas prácticas sanitarias con relación al parto que no se sustentaban en la evidencia científica3.
La episiotomía rutinaria es una de esas prácticas que no se apoyan en fundamentos científicos sólidos4. Introducida en el siglo XVIII, consiste en una incisión quirúrgica que busca ampliar el introito vaginal para, supuestamente, prevenir desgarros perineales. Actualmente, existe amplio consenso de que su uso debe reservarse a partos instrumentales o con compromiso fetal4, incrementándose así el número de mujeres sin trauma perineal, que no tienen dolor al alta y que reanudan la actividad sexual más precozmente5. Se entiende por trauma perineal cualquier lesión en dicha zona anatómica, ya sea de etiología intencional/quirúrgica (episiotomía) o espontánea (desgarros perineales de menor a mayor gravedad)6.
La política de uso restrictivo de la episiotomía4 ha propiciado la búsqueda de diferentes estrategias para minimizar la morbilidad asociada al trauma perineal en el parto (repercusión de índole física, psíquica y social) que altera gravemente la vida afectiva y sexual de la mujer7. Una de estas estrategias preventivas es el masaje perineal antenatal (MPA), aplicado en las 5-6 últimas semanas de toda gestación que transcurra con normalidad, con ayuda de algún lubricante hidrosoluble o aceite vegetal, para aumentar la elasticidad de los músculos de la zona, disminuyendo la resistencia que ofrecen al paso del recién nacido8. Además, el MPA refuerza el autoconocimiento del propio cuerpo por parte de la mujer, permitiendo también la colaboración de su pareja8,9. Por todo ello, muchas matronas recomiendan esta técnica a mujeres de cualquier raza, edad o paridad, dentro de sus programas de psicoprofilaxis obstétrica, comúnmente conocidos como preparación al parto10.
El propósito de este trabajo fue revisar la bibliografía para analizar la evidencia y el grado de recomendación del MPA en la reducción del daño perineal (por episiotomía y/o desgarro espontáneo) en el parto vaginal, para apoyar o no esta práctica entre las gestantes.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Tripdatabase, PubMed-Medline, Cochrane y Cuiden, entre febrero y abril de 2019, con la estrategia de búsqueda: ("massage" [Abstract] AND ("perineal" [Abstract] OR "perineum" [Abstract]) AND "injury" [Abstract] AND "prenatal care" [Abstract].
Dicha búsqueda trató de dar respuesta a la pregunta: ¿Es efectivo el MPA entre las embarazadas para reducir el trauma perineal en el parto vaginal? Para ello se siguió la estrategia PICO:
- P (población objeto de estudio): embarazadas;
- I (intervención): MPA durante el embarazo;
- C (comparación): no MPA en el embarazo;
- O (resultado): trauma perineal en parto vaginal.
Se incluyeron todos aquellos artículos publicados en los últimos seis años (2013-2018), para revisar la bibliografía más actualizada. Se excluyeron los artículos publicados en idiomas diferentes al inglés o español, así como aquellos en los que el masaje perineal fue realizado durante el parto.
Los artículos encontrados en la búsqueda inicial fueron revisados a partir de la lectura de sus títulos y resúmenes. Se excluyeron los artículos duplicados y los que no cumplieron los criterios de selección. Los artículos restantes fueron analizados mediante su lectura completa. De los estudios seleccionados se extrajeron los siguientes datos: autor, país y fecha de publicación, tipo de estudio, número de muestra, intervención y resultados obtenidos.
Se determinó la calidad metodológica de los estudios seleccionados mediante la escala CASPe (Critical Appraisal Skills Programme España)11 para ensayos clínicos, que evalúa once ítems, y la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses12 para revisiones sistemáticas y metaanálisis, que evalúa veintisiete ítems; ambas otorgan un punto por cada ítem evaluado positivamente. Se utilizó como criterio para considerar una adecuada calidad metodológica la superación del 60% de los valores posibles en cada escala13.
También fue analizado el nivel de evidencia científica y el grado de recomendación de todos los estudios mediante la escala del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) para conocer tanto la fortaleza de sus resultados como su rigurosidad metodológica. La escala OCEBM valora la evidencia según el área temática o escenario clínico y según el tipo de estudio que involucra al problema clínico en cuestión. El nivel de evidencia se clasifica en diez categorías y el grado de recomendación en cuatro14.
Resultados
Tras aplicar los criterios de selección se incluyeron 10 estudios en esta revisión (Fig. 1). Se encontraron una guía de práctica clínica (GPC)15, una revisión sistemática (RS)16, un ensayo clínico aleatorizado (ECA)17, un ensayo clínico cuasi aleatorizado (ECCA)18, una opinión de expertos (OE)19 y cinco revisiones narrativas (RN)20-24. Las características de cada estudio se resumen en la Tabla 1.
ECA: ensayo clínico aleatorizado; ECCA: ensayo clínico cuasi aleatorizado; PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; CASPe: Critical Appraisal Skills Programme España; OCEBM: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Tabla 1. Descripción de los artículos incluidos en la revisión sobre masaje perineal antenatal
| Autoría | Diseño | Intervención | Resultados | Calidad |
|---|---|---|---|---|
| País | Muestra | Lubricante | OCEBM | |
| Año | Semana | Frecuencia | ||
| Beckmann y Stock | RS de 4 ECA | - | - En primigestas el MPA reduce el daño perineal con necesidad de sutura (RR = 0,91; IC95%: 0,86-0,96) y las episiotomías (RR = 0,84; IC95%: 0,74-0,95) | 1a/A |
| Australia | N = 2.497 | - En multíparas causa menor dolor perineal a los 3 meses postparto (RR = 0,45; IC95%: 0,24-0,87) | 27/27* | |
| 201316 | EG ≥35 | |||
| Hasting Tolsma | OE | - Técnica estándar con estiramiento de los tejidos perineales con los dedos lubricados | - Posicionamiento a favor de la práctica del MPA | 5D |
| Estados Unidos | - | - | ||
| 2014 19 | EG ≥35 | |||
| Royal College of Obstetricians and Gynecologists | GPC | - | - Listado de buenas prácticas clínicas para la prevención del trauma perineal en el parto, por niveles de evidencia | 1a/A |
| Reino Unido | N=2.497 | |||
| 2015 15 | ||||
| Miranda Moreno y col | RN | - Presionar con pulgares dentro de la vagina hacia zona perineal y deslizar en forma de U | - Argumentación a favor del MPA | 5D |
| España | - | - Aceite de rosa mosqueta o aceite puro | - | |
| 2015 24 | EG ≥32 | - 10 min ≥2/semana | ||
| Gramaje Córdoba y col | RN | - MPA en tres pasos | - El MPA reduce el número de episiotomías practicadas y ocasiona menor dolor perineal a los tres meses postparto | 5D |
| España | - | - Aceite vegetal o crema | - | |
| 2016 22 | EG ≥32. | - ≥2/semana. | ||
| Gómez Coca y col | RN | - | - El MPA incrementa el porcentaje de perinés íntegros y disminuye la tasa de episiotomías, desgarros perineales, y el dolor perineal tras el parto | 5D |
| España | - | - Aceite dulce de almendras o aceite de rosa mosqueta | - | |
| 2017 23 | EG ≥32 | - ≥2/semana | ||
| Ferreira Couto y col | RN | - | - El MPA reduce el número de episiotomías y laceraciones en el parto, y el dolor perineal postparto | 5D |
| Portugal | - | |||
| 2017 21 | ||||
| Leon-Larios y col | ECCA | - Técnica estándar más ejercicios perineales | - GE con mayor frecuencia de perinés intactos (OR = 0,3; IC95%: 0,69-1,47; p<0,003), y menor de episiotomías (OR = 0,2; IC95%: 0,14-0,36; p < 0,001) y de desgarros perineales de grado 3 y 4 (OR = 3; IC95%: 1,45-6,44; p = 0,003) | 1b/B |
| España | N=466 primigestas: | - Aceite de oliva | 9/11** | |
| 2017 18 | GE=254 | - 8 min/día | ||
| GC=212 | ||||
| EG ≥32 | ||||
| Vieira y col | RN | - Técnica estándar | - Evidencia positiva hacia la función protectora del MPA | 5D |
| Brasil | - | - Desconocido | - No parece efectivo durante el parto | |
| 2018 20 | EG: ≥32 | - 8 min/día | ||
| Ugwu y col17 | ECA | - Técnica estándar | - GE con mayor frecuencia de periné intacto (RR = 1,75; IC95%: 1,07-2,86; p = 0,02) y menor de episiotomías (RR = 0,65; IC95%: 0,43-0,98; p = 0,03) | 1b/B |
| Nigeria | N = 108 primigestas: | - KY jelly | - Sin diferencias en riesgo de desgarros perineales de primer (RR = 1,25; IC95%: 0,40-3,84; p = 0,70) y segundo grado (RR = 0,2; IC95%: 0,01-4,22; p = 0,500) | 9/11** |
| 2018 | GE = 53 | - Diaria | ||
| GC = 55 | ||||
| EG: 34-36 | ||||
MPA: masaje perineal antenatal; ECA: ensayo clínico aleatorizado; EG: edad gestacional (semanas); GE: grupo experimental; GC: grupo control; estándar: masaje en el interior de la vagina presionando con uno o dos dedos hacia abajo y hacia los lados; RR: riesgo relativo; RN: revisión narrativa; RS: revisión sistemática; CC: estudio de casos y controles; cm: centímetros; min: minutos; OR: odds ratio; ECCA: ensayo clínico cuasi-aleatorizado; GPC: guía de práctica clínica; OE: opinión de expertos; -: desconocida o sin explicar. *: PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses); **: CASPe (Critical Appraisal Skills Programme España); OCEBM: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Se analizaron un total de 3.071 mujeres, de las cuales 2.578 eran primíparas (83,94%), y el resto multíparas. Recibieron MPA un 50,09 % de mujeres (1.337), formando parte del grupo control el 49,91% que no lo recibieron.
Técnica del MPA, frecuencia y duración del mismo
Seis de los artículos analizados coincidieron al describir la técnica de MPA, recomendando la inserción de uno o dos dedos en el interior de la vagina a unos 3-4 cm, llevando a cabo una presión suave sobre el perineo y deslizándolo hacia afuera y hacia los lados (técnica estándar)17-20,22,24. Además, la revisión narrativa de Gramaje Córdoba22 añadió a esta técnica estándar dos ejercicios más de estiramiento perineal (técnica en tres pasos).
Cuatro de los estudios analizados15,16,21,23 no aportaron información sobre como aplicar el MPA.
Respecto a la frecuencia de aplicación, algunos estudios recomendaban practicar el MPA un mínimo de dos veces a la semana22-24, y el resto de manera diaria17,18,20,21. Solo dos estudios16,24 evaluaron la relación entre frecuencia de aplicación y resultados, y determinaron que una mayor aplicación (más de dos veces a la semana) no se relacionaba con una reducción de los desgarros perineales.
La duración del MPA osciló entre los ocho y los diez minutos18,20,22,24, aunque se aconsejó su finalización ante la aparición de molestias17,22.
Momento de inicio del MPA
Todos los estudios analizados recomendaron iniciar el MPA en las últimas semanas del embarazo. Uno de ellos22 lo llevó a cabo entre la semana 28 y la 30, mientras que el resto fijaron su inicio a partir de la semana 3218,20,22-24 o entre las semanas 34 y 3615-17,19.
Tipo de lubricante
Se recomendó el uso de aceites o lubricantes17-19,21-24, tales como lubricante hidrosoluble17, aceite de oliva18, aceite dulce de almendras23 o aceite de rosa mosqueta24.
Efectos indeseables del MPA
En algunos estudios se informó de la aparición de dolor y quemazón durante la realización del MPA en las primeras semanas, que disminuyó o desapareció en las dos o tres semanas posteriores16,18,22.
Efectividad del MPA en la reducción del daño perineal
Todos los estudios se mostraron favorables a la utilización del MPA en la prevención del trauma perineal15-24.
El principal efecto de su utilización fue un incremento del porcentaje de perinés íntegros tras el parto17,18,20, que llegó a ser de hasta un 50,9% en el grupo experimental frente al 29,1% del grupo control17.
La aplicación del MPA redujo la tasa de episiotomías15-23, así como los desgarros espontáneos que precisaban sutura15,16,19-22,24, principalmente entre mujeres primigestas15,16,19,24. Dos estudios describieron que el uso del MPA se asoció a una disminución de los desgarros perineales graves (tercer y cuarto grado)18,20, mientras que otros no encontraron relación con la tasa de desgarros leves (primer y segundo grado)17 ni con cualquier tipo de desgarro15,16.
Efectos en el parto y neonatales
El MPA no ocasionó diferencias en el tipo de parto, la duración de sus diferentes fases o la necesidad de aumentar la oxitocina17.
Tampoco se relacionó con los valores del Apgar neonatal a los 5 minutos17,18, el peso de los recién nacidos o la incidencia de sepsis neonatal17.
Efectos del MPA en el postparto
El MPA se asoció a una disminución del dolor postparto tras el nacimiento16,18,20-23 así como en los tres meses posteriores16,22.
El MPA no se asoció con la aparición de incontinencia urinaria o fecal17,22, aunque un estudio lo relacionó con una reducción del 17% en la incidencia de incontinencia para gases17.
Tampoco se relacionó el MPA con la insatisfacción sexual postparto16,22.
Calidad metodológica
El ECA17 y el ECCA18 alcanzaron niveles altos de calidad con la escala CASPe (9/11) y la RS16 obtuvo la máxima puntuación en la guía PRISMA (27/27).
Un 40 % de los estudios analizados con la escala OCEBM obtuvieron un nivel de evidencia alta (nivel 1a/A para la RS16 y la GPC15 y nivel 1b/B para ambos EC17,18. Por el contrario, las revisiones narrativas20-24 y la opinión de expertos19, que suponen el 60 % de los estudios analizados, presentaron niveles de evidencia y grados de recomendación muy bajos (5D).
Discusión
El MPA durante el embarazo es empleado como una forma de incrementar la elasticidad del periné, favoreciendo el periodo expulsivo durante el parto16. Se recomienda la aplicación de la técnica estándar17-20,22,24 aunque existen diversidad de criterios en cuánto a su frecuencia de aplicación y a la duración del masaje.
Puesto que el objetivo del MPA es aportar elasticidad al periné, se podría esperar que una mayor frecuencia de aplicación ocasionara una mayor elasticidad y, por lo tanto, una mayor protección perineal. Sin embargo, Beckmann16 y Miranda Moreno24 rechazaron esta hipótesis al concluir la no existencia de relación entre una mayor frecuencia de aplicación y un menor daño perineal, fijando en dos veces a la semana la frecuencia que aportaba mejores resultados.
Dado que la mayor frecuencia de aplicación no tiene una relación directa en los resultados sobre el periné, habría que plantearse si el tipo de lubricante empleado influye en el grado de protección perineal. Ninguno de los estudios analizados comparó entre diversos tipos de lubricantes, por lo que sería recomendable investigar cuál es el lubricante ideal, siguiendo la línea establecida por Harlev y col25 quienes compararon dos aceites vegetales distintos en el masaje perineal, pero aplicándolo durante el parto.
No existió uniformidad en cuanto al momento de inicio del MPA, que en los estudios consultados abarcó las semanas 28 y 34. Este aspecto, junto con la variabilidad de la técnica o la frecuencia de aplicación, constituyen limitaciones ya apuntadas por Soliva Lax6; sería recomendable investigar para homogeneizar la práctica del MPA.
La aplicación del MPA incrementó el número de perinés íntegros en primigestas17,18, lo que reduce el dolor en el postparto inmediato y durante los seis meses siguientes26 y favorece la recuperación de la función sexual al disminuir la probabilidad de presentar dispareunia27. Además, el MPA redujo la tasa de episiotomías15-23 y de desgarros perineales espontáneos que requirieron sutura15,16,19-22,24, con mejores resultados entre las mujeres primigestas. El periné presenta mayor elasticidad después de un parto previo, lo que justificaría que el MPA tenga menor efecto sobre la prevención del trauma perineal en multíparas16.
El MPA no influyó ni en la evolución del parto ni en la morbilidad materno-fetal, por lo que puede considerarse una técnica inocua, en la que solo se origina una ligera molestia en las primeras semanas de aplicación. El 87 % de las gestantes lo recomienda a otras embarazadas22. Su aplicación solo estaría contraindicada en caso de lesiones o infecciones vaginales, amenaza de parto prematuro, rotura de bolsa amniótica y hemorragias vaginales5.
Encontramos limitaciones en los artículos evaluados que, como señaló Hasting Tolsma19, podrían distorsionar la efectividad observada del MPA en la reducción del trauma perineal. La destreza del personal que atiende el parto, el uso de analgesia epidural, el peso fetal, los hábitos y la motivación materna podrían influir en el mayor o menor éxito del MPA, y sería necesario controlarlos en futuras investigaciones. Takeuchi y Huriuchi29 emplearon aplicaciones para dispositivos móviles para evitar que la mujer olvidase la realización del masaje.
La calidad de los artículos analizados constituye una limitación inherente en cualquier trabajo de revisión. En este caso, aunque algunos estudios incluidos carecían de la calidad deseable, un 40 % alcanzaron altos niveles de calidad, reflejando una síntesis actualizada del tema objeto de estudio.
Según la evidencia científica disponible actualmente, el MPA practicado entre las semanas 32 y 34 de toda gestación que transcurra con normalidad parece ser una opción efectiva y segura para salvaguardar la integridad del periné durante el parto en primigestas y para reducir el dolor postparto en multíparas. Sin embargo, es necesaria investigación adicional rigurosa sobre la técnica, la semana gestacional de inicio, su frecuencia, el tipo de lubricante y otros factores que intervienen en la génesis del daño perineal.
