ORIGINAL

 

Influencia de la asistencia a guarderías sobre la morbilidad en niños menores de 12 meses de edad

Influence of day care attendance on morbidity in children under 12 months of age

 

 

B. Domínguez Aurrecoechea^a, M. Fernández Francés^b, M. Á. Ordóñez Alonso^c, P. López Vilar^d, L. Merino Ramos^e, A. Aladro Antuña^f, E. Díez Estrada^g, F. J. Fernández López^h, J. I. Pérez Candásⁱ y A. M. Pérez Lópezⁱ

^aPediatra. CS de Otero. Oviedo, Asturias. España
^bPediatra. CS de La Corredoria. Oviedo, Asturias. España
^cPediatra. CS de Pola de Laviana. Asturias. España
^dPediatra. CS Puerta de la Villa. Gijón, Asturias. España
^ePediatra. CS de Luanco. Asturias. España
^fPediatra. CS Mieres Norte. Asturias. España
^gPediatra. CS de Pumarín. Oviedo, Asturias. España
^hPediatra. CS de Nava. Asturias. España
ⁱPediatra. CS de Sabugo. Avilés. Asturias. España

El trabajo ha sido subvencionado por la OIB del Principado de Asturias. No ha recibido ningún otro tipo de financiación.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la estructura actual de la sociedad española favorece la asistencia de los niños a guarderías infantiles a edades cada vez más tempranas. Esto es un factor de riesgo por sí solo para el padecimiento de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, otitis media aguda, infecciones gastrointestinales y otras infecciones.
Objetivo: evaluar la influencia de la asistencia a la guardería sobre el riesgo de padecer infecciones en los niños menores de 12 meses de edad.
Población y métodos: estudio longitudinal prospectivo. Se incluyeron en el estudio los niños nacidos entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2010 que acuden a consulta de Pediatría de Atención Primaria. Se excluyeron los niños que presentaban patología respiratoria o cardiaca grave o inmunodeficiencias graves. Los datos se obtuvieron de la historia clínica informatizada y de las entrevistas en visitas programadas a los padres a los 6 y a los 12 meses. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa estadístico R^® (R Development Core Team, 2011).
Resultados: los niños que acuden a la guardería presentan más episodios infecciosos que los que no lo hacen, siendo estadísticamente significativas (p-valor <0,05) las diferencias respecto a bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias, sinusitis y para el total de patologías. Los niños que asisten a guarderías tienen un riesgo dos o más veces mayor de padecer bronquiolitis, bronquitis, faringoamigdalitis y otitis media, que los que no acuden.
Conclusión: teniendo en cuenta estos resultados, parece aconsejable intentar otras fórmulas diferentes para el cuidado de los niños en edades tempranas.

Palabras clave: Guardería. Riesgo. Enfermedades infecciosas. Estudio prospectivo.

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ABSTRACT

Introduction: the current structure of Spanish society favors the attendance of children at day care to increasingly early ages. This is a risk factor in itself to the condition of infection of the upper and lower respiratory tract, as well as acute otitis media, gastrointestinal infections and other infections.
Objective: to evaluate the influence of day care attendance on the risk of infections in children under 12 months of age.
Population and methods: prospective longitudinal study. Children born between 1 January and 30 September 2010, attending primary care pediatrics´ offices, were included. We excluded children who had severe respiratory or cardiac disease or severe immune deficiency. The data were obtained from computerized medical records and interviews with parents in scheduled visits at 6 and 12 months. In the statistical analysis of the data the statistical software R^© (R Development Core Team, 2011) was used.
Results: children who attend day care have one or more infectious episodes in higher percentages with statistically significant (p-value <0.05) differences for bronchiolitis, bronchitis, conjunctivitis, tonsillopharyngitis, acute gastroenteritis, laryngitis, pneumonia, acute otitis media, common cold, wheezing, sinusitis and for total pathologies. Attendance at nursery could be responsible for between 35% and 50% of the acute otitis, gastroenteritis, bronchiolitis and bronchitis.
Conclusion: taking into account these results, it seems advisable to try other different ways for the care of children in early ages.

Key words: Nursery. Risk. Infectious diseases. Prospective study.

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Introducción

La estructura actual de la sociedad española, con la incorporación de la mujer al mundo laboral, el aumento de familias monoparentales y la carga económica que supone contratar a un cuidador, favorece la asistencia de los niños a guarderías infantiles a edades cada vez más tempranas. Según las últimas encuestas de población en nuestro país, el 20,7% de la población activa declara utilizar servicios especializados para el cuidado de sus hijos, con grandes variaciones entre comunidades autónomas, desde un 13% en Extremadura hasta un 28,9% en Madrid¹.

El periodo de permiso laboral por maternidad en España es de 16 semanas, mientras que en la Unión Europea (UE) es de 20 y en Suecia de 96 semanas. El permiso por lactancia materna (LM) en nuestro país es de una hora diaria hasta los nueve meses. La guardería se convierte, por tanto, en demanda y necesidad social, y no está exenta de influir sobre la salud del niño².

Con frecuencia, las familias consultan al pediatra y le piden asesoramiento sobre el cuidado más idóneo para sus hijos: el uso de un centro especializado (guardería) en contraposición, en los casos que sea posible, a otras posibilidades (abuelo, otro familiar o cuidador contratado).

La asistencia a centros de cuidado infantil es un factor de riesgo por sí solo para el padecimiento de infecciones del tracto respiratorio superior³ e inferior, así como de otitis media aguda⁴, infecciones gastrointestinales y otras infecciones.

La mayoría de los estudios publicados están realizados en países con sistemas educativos y laborales (permiso por maternidad y lactancia) distintos del nuestro. En los escasos estudios efectuados en España, aunque con proporciones diferentes, se mantiene el aumento de riesgo infeccioso^5,6. La revisión sistemática publicada en 2007 recoge información de 52 estudios de entre los que tan solo uno es español⁷. De entre los elementos influyentes, el más importante es la edad de entrada a la guardería⁸.

Estamos, por tanto, ante una realidad que influye de forma decisiva en la salud diaria de los niños, en el gasto sanitario, en la aparición de resistencias a antibióticos y, por ende, en las decisiones que el pediatra ha de tomar diariamente. Dado que los estudios en nuestro ámbito son escasos, parece pertinente realizar un estudio prospectivo multicéntrico analizando diversas variables de respuesta.

El objetivo planteado es evaluar la influencia de la asistencia a la guardería sobre el riesgo de infecciones en los niños menores de 12 meses.

 

Población y métodos

Tipo de estudio

Estudio longitudinal prospectivo de dos cohortes de niños de 0-12 meses, que se diferencian exclusivamente por la asistencia o no a la guardería (factor de exposición).

Población de estudio

Se incluyeron en el estudio los niños nacidos entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2010 que acuden a consulta de Pediatría de Atención Primaria (AP) y cuyas familias aceptaron su participación tras recibir una información completa.

Se excluyeron los niños que presentaban patología respiratoria grave, patología cardiaca grave que precise tratamiento quirúrgico, inmunodeficiencias graves y los niños que no acuden habitualmente a las consultas de Pediatría.

Participan en el estudio 35 pediatras y 20 enfermeras pertenecientes a las ocho Áreas Sanitarias del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Tamaño de la muestra: se calculó un tamaño de la muestra de 1025 casos considerando la incidencia de neumonía (4%) como la más importante de las infecciones habituales motivo del estudio.

Variables del estudio

Variable independiente: asistencia a guardería sí o no (cualitativa dicotómica), que define las dos cohortes

Como variables dependientes se analizan el número y el tipo de infecciones padecidas (bacteriemia, bronquiolitis, bronquitis aguda, conjuntivitis, enfermedades víricas exantemáticas, faringitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, gripe, laringitis, meningitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sepsis, episodios de sibilancias, sinusitis, otras) previamente definidas según el Tratado de Pediatría Nelson². Se estudian también las variables de caracterización familiar y personal.

Recogida de los datos

Los datos se han obtenido de la historia clínica informatizada y de las entrevistas en visitas programadas a los padres y realizadas a la edad de 6 y 12 meses. Las variables de caracterización se recogieron en la primera visita y las variables de respuesta a los 6 y a los 12 meses y se registraron en los formularios previamente diseñados.

El consentimiento informado a los padres incluye una afirmación explícita de acatamiento y cumplimiento de la normativa legal y los aspectos éticos.

En la primera visita, a los seis meses, se recogen los datos de:

• Características personales: código, fecha nacimiento, sexo, edad gestacional, peso de recién nacido y presencia o no de patología neonatal, LM, calendario vacunal vigente en la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias y opcional (vacunas antineumocócica y contra rotavirus), peso, talla y percentiles.

• Características familiares: hermanos, y, respecto al padre y madre, la edad, el nivel de estudios, ocupación laboral sí/no, tabaquismo, alergias y asma.

• Asistencia o no a la guardería; edad de inicio y razón de acudir o no.

• Número y tipo de infecciones (previamente definidas).

En la visita de los 12 meses se registran:

• Calendario vacunal (obligatorio y opcional), LM.

• Asistencia o no a la guardería.

• Patología infecciosa padecida y número de episodios.

Análisis estadístico

Para la realización del análisis estadístico de los datos se utilizó el programa estadístico R^® (R Development Core Team, 2011), versión 2.14. Para analizar la relación entre la asistencia a la guardería y los factores estudiados se utilizó la prueba χ² de Pearson.

Para el análisis de las variables cuantitativas se utilizaron el test t de Student o el test de Welch, previa comprobación de la hipótesis de normalidad a través del test de Shapiro-Wilks, y de igualdad de varianzas mediante el test de Ansary-Bradley. En el caso de variables de tipo cualitativo, el test empleado fue el χ² de Pearson. Se presentan asimismo los riesgos relativos y los correspondientes intervalos de confianza del 95% para cuantificar el riesgo de padecer las patologías de mayor incidencia si se acude o no a la guardería.

 

Resultados

Se recogieron datos de 1139 niños a los seis meses y de 1092 a los 12 meses, lo que supone una pérdida del 4,1%, debido fundamentalmente a los cambios de domicilio.

Descripción de la población estudiada

• Datos personales. La Tabla 1 recoge las características de sexo, edad gestacional, peso al nacimiento y presencia o no de patología neonatal de los niños incluidos en el estudio.

 

• LM. El 80% de los niños reciben LM al nacimiento; el porcentaje mayor de abandonos se produce antes de los seis meses (Fig. 1) y a los 11 meses, el 8,9% de los niños continúa con LM.

 

• Calendario vacunal. A los 12 meses, el 100% de la población estudiada está vacunada según el calendario oficial del Principado de Asturias. El 19,4% está vacunado frente al rotavirus; el 82,6% ha recibido vacunación antineumocócica.

• Características sociofamiliares. El 59,7% no tienen hermanos, el 33,8% tiene un hermano, el 5,2% tiene dos y el 1,3% tiene más de dos. La edad del padre se distribuye de la siguiente manera: el 43% tiene entre 21 y 34 años; el 39,4%, entre 35 y 40 años, y el 16,8% es mayor de 40 años; trabaja el 93,5%. Respecto a la edad materna, el 59,7% tiene entre 21 y 34 años; el 33,7%, entre 35 y 40 años, y es mayor de 40 años el 5,2%; trabaja el 70,6%. Los datos de los estudios de ambos padres y consumo de tabaco en porcentajes están reflejados en la Fig. 2.

 

• Patología infecciosa. Se describe (en porcentajes) la evolución de la patología registrada a los 6 y a los 12 meses de edad en el conjunto de la población estudiada. En la Fig. 3 se presenta la patología con incidencia por debajo del 6% y en la Fig. 4 las patologías con mayor incidencia. Se observa que en el segundo semestre de la vida han aumentado todas las patologías infecciosas excepto las sepsis, que son más frecuentes en el primer trimestre debido a las sepsis neonatales. El apartado otras patologías es mayor en los seis primeros meses, lo que corresponde a patologías no infecciosas.

 

 

Asistencia a la guardería

A los 12 meses asiste a la guardería el 21,34% del total (Tabla 2). La edad de inicio es del 3,94% antes de los cuatro meses; el pico mayor se obtiene entre los cinco y los seis meses, coincidiendo con el fin del permiso laboral por maternidad; a partir de entonces, a manera de goteo, cada mes continúan la incorporación hasta los 12 meses.

 

Factores que influyen para la asistencia a la guardería

• De entre los factores estudiados, el trabajo de la madre y los estudios de ambos padres influyen de manera significativa (p=0,05) en la asistencia a la guardería (Tabla 3).

 

• El trabajo de la madre está presente en el 89,4% de los niños que acuden a la guardería y acuden en mayor proporción si los padres tienen estudios superiores (Tabla 4).

Comportamiento de los dos grupos asistencia o no a la guardería respecto a las diferentes patologías infecciosas y al total de las mismas

Los niños que acuden a la guardería presentan uno o más episodios en porcentajes mayores que los que no lo hacen, siendo estadísticamente significativas (p<0,05) las diferencias respecto a bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias, sinusitis y para el total de patologías (Tabla 5).

 

El riesgo relativo (RR) de padecer patologías con incidencia mayor del 4% para los niños que acuden a guarderías se describe en la Tabla 6.

 

Las diferencias son significativas para: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias y para el total de las patologías.

Los niños que acuden a guardería tienen un RR dos o más veces mayor que los que no lo hacen de padecer bronquiolitis, bronquitis, faringoamigdalitis y otitis media aguda.

El comportamiento no es el mismo si estudiamos el número medio de episodios padecidos (Tabla 6). Los niños que acuden a guarderías presentan una media de episodios mayor, estadísticamente significativa (p<0,05) respecto a los que no lo hacen para las patologías: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, gastroenteritis, otitis media aguda, resfriado común y sibilancias.

 

Discusión

Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico realizado en las consultas de Pediatría de AP con participación de un importante número de pediatras y enfermeros/as, lo que ha permitido obtener una muestra amplia. Los datos se han recogido durante las consultas habituales intentando optimizar la capacidad investigadora de la Pediatría de AP.

La participación de un importante número de profesionales incorpora también al trabajo algunas debilidades y la más importante de ellas es la posible falta de homogeneidad en los criterios diagnósticos, lo que se intentó minimizar con las definiciones previas.

Es controvertido el diagnóstico de sinusitis; dado que en el sistema de codificación informático Clasificación Internacional en AP (CIAP) utilizado en las consultas no existe un código diagnóstico que asigne los episodios de sobreinfecciones de patología respiratoria de vías altas, se decidió incluir estos procesos en el diagnóstico sinusitis.

Se incluyeron también los episodios de sibilancias por tratarse de una patología potencialmente grave, de elevada prevalencia en Asturias (el 45,6% de los niños presenta algún episodio de sibilancias en los 36 primeros meses de vida)⁹. Aunque no se trata de una patología infecciosa, es de gran interés conocer cómo influye la asistencia o no a la guardería sobre su incidencia.

Aunque no era objetivo de este estudio, dado el escaso número de trabajos que aportan datos acerca de la morbilidad en estos tramos etarios, se decidió incluir los datos acerca de la incidencia de la patología registrada en los seis primeros meses y en el segundo semestre. Para hacer más sencilla su interpretación se presentan dos gráficos (con patologías de mayor y menor incidencia). En concordancia con otras publicaciones, el resfriado común es la patología de mayor incidencia en los dos tramos de edad.

En este trabajo se recoge la prevalencia de la LM y la edad de abandono; no se ha registrado la LM exclusiva sino el total de LM y nuestros datos son mejores que los aportados por el trabajo realizado en Asturias en el año 2000¹⁰ tanto en el inicio (80 frente a 72,7%) como en la prevalencia a los cuatro meses de edad (45 frente al 19,6%).

Según nuestros datos, la LM no es un factor de protección frente a patología infecciosa. Quizá pueda deberse a que se ha registrado lactancia total y no lactancia exclusiva y a que el periodo estudiado es solo entre los 6 y 12 meses.

Respecto a las características familiares, un porcentaje mayor de madres que de padres tienen estudios superiores y fuman en menor medida que ellos. Tan solo el 6,5% de los niños tiene dos o más hermanos.

El estudio estadístico de las dos cohortes (acuden/no-acuden a guardería) se realizó con los datos recogidos en el periodo entre los 6 y 12 meses dado el escaso número de niños que iniciaron la guardería antes de los cinco meses.

El 21,34% de la población estudiada acude a la guardería a los 12 meses de edad y la razón de hacerlo por ellos referida, en todos los casos excepto en uno, fue el trabajo familiar. En un caso, la decisión de enviar al niño a la guardería estaba en relación con su socialización temprana.

Para el cálculo del RR de padecer patologías infecciosas los niños que acuden a la guardería no se tuvieron en cuenta las patologías con incidencias menores del 4%.

La asistencia a guardería podría ser responsable de entre un 35 y un 50% de las gastroenteritis agudas, otitis, bronquiolitis y bronquitis; cifras similares a las aportadas en la revisión sistemática "Relación entre la asistencia a guarderías y enfermedades infecciosas en la población infantil" publicada en el año 2007⁷.

El número escaso de episodios de neumonías no nos permite calcular si el acudir a la guardería aumenta el riesgo de padecerla; quizás el seguimiento de ambas cohortes en los próximos años aporte datos definitivos.

Es importante conocer no solo cómo influye la asistencia a guardería en el padecimiento de algún episodio de las patologías estudiadas sino también su influencia sobre el número de episodios presentados, por lo que, se ha calculado la diferencia de las medias de los mismos encontrándose diferencias significativas para varias de esas patologías: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, gastroenteritis, otitis media aguda, resfriado común y sibilancias. Pero el estudio específico de la otitis recurrente no nos aporta datos definitivos; aplicando la definición incluida en el documento de consenso sobre otitis media¹¹, consideramos otitis recurrente a la presencia de al menos tres episodios de otitis en seis meses. En el tramo de edad estudiado (6 a 12 meses), de entre los niños que no acuden a la guardería tan solo cuatro niños cumplieron este criterio (0,4%) y presentaron un máximo de cuatro episodios, y de entre los que sí acudieron otros cuatro cumplen el criterio (3,4%), si bien el número de episodios presentados es mayor, llegando a ocho episodios en este periodo de tiempo.

El proyecto ha sido subvencionado por la Oficina de Investigación Biosanitaria (OIB) del Principado de Asturias y es una adaptación para Asturias del diseñado por el grupo de investigación de la Asociación Española de Pediatría de AP (AEPap) titulado: "Influencia de la asistencia a las guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en menores de 2 años"¹².

 

Conclusiones

• El porcentaje de niños que acuden a guarderías es similar al del resto de España.

• Los datos recogidos hasta los 12 meses coinciden con estudios previos demostrando mayor presencia de patologías infecciosas en números absolutos y en las patologías infecciosas más prevalentes en niños que acuden a guarderías.

• El seguimiento de ambas cohortes completará los datos presentados en este estudio.

• La decisión de enviar a los niños a la guardería en edades tempranas está en relación con el trabajo de los padres y los permisos por maternidad y por LM. Teniendo en cuenta estos resultados parece aconsejable intentar otras fórmulas diferentes para el cuidado de los niños en edades tempranas así como la necesidad de aumentar los periodos de permiso laboral por maternidad y LM al igual que lo han hecho otros países de la UE.

 

Agradecimientos

Los autores agradecen el apoyo recibido por parte de la Unidad de Consultoría Estadística de los Servicios Científico-Técnicos de la Universidad de Oviedo. Y en especial el apoyo de Tania Iglesias Cabo. Agradecemos también sus aportaciones a Guadalupe del Castillo Aguas.

Grupo investigador

Aidé Aladro Antuña, Ana M.^a Pérez López, Begoña Domínguez Aurrecoechea, Encarnación Díez Estrada, Francisco J. Fernández López, José I. Pérez Candás, Leonor Merino Ramos, María Fernández Francés, M.^a Ángeles Ordóñez Alonso, Purificación López Vilar, Sonia Ballesteros García.

Grupo colaborador del trabajo de investigación

Isabel González-Posada Gómez, Sonia Alonso Álvarez, M.^a Agustina Alonso Álvarez, Diana Solís, Diana Josefina Collao Alonso, Margot Morán Gutiérrez, Ángel Costales-Gloria Peláez, Mar Coto Fuente, Mónica Cudeiro Álvarez, José I. Pérez Candás, Beatriz Fernández López, Ana M.^a Pérez López, M.^a Pilar Flórez Rodríguez, Leonor Merino Ramos, Cruz Andrés Álvarez, Isolina Patallo Arias, Mónica Fernández Inestal, Ana Pérez Baquero, Carmen Díaz Fernández, Silvia Ruisanchez Díez, María Fernández Francés, Antonia Sordo, Sonia Ballesteros, M.^a Antonia Castillo, Begoña Domínguez, Lidia González Guerra, Águeda García Merino, Encarnación Díez Estrada, Teresa García, Francisco J. Fernández López, M.^a Teresa Cañón del Cueto, Purificación López Vilar, Laura Tascón Delgado, Isabel Tamargo Fernández, Laura Lagunilla Herrero, Susana Concepción Polo Mellado, Cruz Bustamante Perlado, Susana Parrondo, Nevada Juanes Cuervo, Ana Arranz Velasco, Belén Aguirrezabalaga González, Mario Gutiérrez Fernández, Isabel Mora Gandarillas, Rosa M.^a Rodríguez Posada, Isabel Fernández Álvarez-Cascos, Isabel Carballo Castillo, Felipe González Rodríguez, Tatiana Álvarez González, Zoa Albina García Amorin, Aidé Aladro Antuña, Monserrat Fernández Revilla, Fernando Nuño Martín, M.^a Ángeles Ordóñez Alonso.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

 

Abreviaturas

AP: Atención Primaria • LM: lactancia materna • OIB: Oficina de Investigación Biosanitaria • RR: riesgo relativo • UE: Unión Europea.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Begoña Domínguez Aurrecoechea
begoa.dominguez@gmail.com