SESIÓN TEMÁTICA Contenidos, metodologías y entornos de la medicina de familia y comunitaria en la Universidad

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Coordinador: Antonio Monreal Híjar

Jueves 23 de octubre - 19.00 horas
Aula Pittaluga

Recursos y Metodologías Docentes de la Medicina de Familia y la Atención Primaria en la enseñanza de la medicina

Lorenzo-Cáceres Ascanio, A^1,2 y Calvo Corbella, E.^1,3

Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid¹. Centro de Salud Universitario "Ciudad Jardín"². Centro de Salud Universitario "Pozuelo I³

La Medicina de Familia y la Atención Primaria: un poderoso recurso docente

Si el objetivo último de la enseñanza médica es el aprendizaje del estudiante de medicina, podríamos convenir que los objetivos curriculares básicos serían: 1) proporcionar los conocimientos sobre los procesos de la salud y la enfermedad, 2) desarrollar habilidades de comunicación y manejo clínico de los pacientes, 3) desarrollar habilidades de resolución de problemas en la práctica real, 4) fomentar las actitudes profesionales y éticas exigibles al médico, y 5) desarrollar habilidades para la recuperación de información ("aprender a aprender").

Las transformaciones sociales del último cuarto de siglo han hecho necesarios numerosos cambios en las organizaciones de asistencia sanitaria: estancias hospitalarias cada vez más cortas con cuidados ambulatorios cada vez más frecuentes; ingreso de pacientes cada vez más graves y más seleccionados; progresivo envejecimiento de la población, aumentando la prevalencia de enfermedades crónicas; crecimiento de la necesidad de cuidados a domicilio, incluidos los cuidados paliativos; necesidad de desarrollar una mejor comunicación médico-paciente e importancia del abordaje psicosocial para la atención adecuada de todos los procesos; necesidad de cuidados multiprofesionales y en equipo; protagonismo del paciente en la valoración y control de su propio proceso (Otero, 1992). Todos estos aspectos han justificado la necesidad de trasladar buena parte de la formación de los estudiantes de Medicina desde los hospitales hacia la atención primaria

Desde finales de los años ochenta, diversas instancias educativas y sanitarias (Declaración de Edimburgo, 1989; Tomorrow's Doctors, 1993; World Federation for Medical Education, 1994; ACME Tri report, 1995) han apremiado a los responsables de la formación médica de pregrado para utilizar todos los recursos educativos disponibles (Lorenzo-Cáceres, 2001). En particular, se ha hecho hincapié en la necesidad de que los estudiantes realicen buena parte de su formación en estructuras asistenciales comunitarias o ambulatorias (Perkoff, 1986; Matorras, 1989; Yonke, 1991; Irby, 1995), la denominada enseñanza en la comunidad (Community-Based Teaching o C-B T).

La docencia médica pregrado en atención primaria permitiría: 1) mejorar la interacción entre el estudiante, el profesor-tutor y el paciente dentro de su comunidad, 2) proporcionar la mayor autonomía posible al estudiante, dentro de su experiencia y conocimientos, y 3) enfatizar la docencia en la toma de decisiones y situaciones complejas desde el punto de vista psicosocial (Schwenk, 1987).

Por su importancia cuantitativa y cualitativa en nuestro país nos referiremos, fundamentalmente, a la docencia médica de pregrado en Atención Primaria, bajo la supervisión de médicos de familia en Centros de Salud (Calvo Corbella, 2000).

La Medicina de Familia (MF) y la Atención Primaria (AP) se sitúan en un lugar privilegiado para ayudar a resolver los problemas que actualmente se le plantean a la formación médica en el pregrado, dadas las posibilidades docentes que aportan a cuatro de las tendencias actuales en la formación de pregrado: 1) Colaborar en que los objetivos docentes se planteen en función de las necesidades de la sociedad y se adapten a los rápidos cambios sociales. 2) Utilizar métodos docentes novedosos. 3) Dar importancia de la adquisición de habilidades, no sólo clínicas sino también de comunicación y de mantenimiento de la competencia profesional. 4) Prestar atención a la adquisición de las actitudes propias de una profesión de servicio.

Los departamentos de Medicina Familiar y de Atención Primaria de las facultades de medicina de los países de nuestro entorno (EEUU, GB, Holanda, Escandinavia,...) participan en la docencia de pregrado no sólo a través de la enseñanza tradicional, como cualquier otro departamento, divulgando y generando el conocimiento de su propia disciplina (asignaturas, seminarios, talleres, rotaciones clínicas,...), sino como un recurso de participación docente en otras áreas del currículo. Así:

• Promueven y facilitan el conocimiento individual de los pacientes en su medio familiar, domicilio, medio social,… a través de experiencias clínicas de "contacto precoz" entre el estudiante y los "pacientes" (no hospitalizados) desde los primeros cursos de licenciatura (preclínicos) (Lassen, 1989; Lorenzo-Cáceres, 1998).

• Del mismo modo, desarrollan experiencias longitudinales de seguimiento de los pacientes a lo largo de varios años del pregrado, facilitadas por las características de las consultas de Medicina de Familia (Peters, 2001).

• Participan en la enseñanza "compartida" con otras disciplinas. La AP puede aportar pacientes no hospitalizados y con hallazgos clínicos estables para la enseñanza de habilidades clínicas de materias especializadas, dispone de un gran número de encuentros de médicos con pacientes para permitir el aprendizaje de la atención de las patologías agudas más habituales, el seguimiento de las patologías crónicas más prevalentes, los problemas de salud mental más comunes, etc...

• Los propios médicos de familia colaboran en la enseñanza de aspectos comunes a varias disciplinas: técnicas de comunicación, ética médica, consejo médico, modificación de hábitos,...

Métodos docentes de la Medicina de Familia en el pregrado

La Medicina de Familia dispone, de un lado, de los métodos docentes comunes a otras disciplinas académicas o clínicas y, de otro, de técnicas docentes que sin ser exclusivas, adquieren su máxima relevancia en los contextos educativos de la Atención Primaria.

Los sistemas de instrucción empleados más habitualmente por todas las disciplinas para alcanzar los objetivos docentes de adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes son: las clases, los seminarios, los talleres de demostración práctica y adquisición de habilidades, la tutoría ante el enfermo (en la planta del hospital o en la consulta médica), el autoaprendizaje o las sesiones de "rol-playing" (García Barbero, 1995).

En AP, la tutoría del aprendizaje (Turabián, 2000) es particularmente empleada. En ella, se utilizan diferentes técnicas docentes tanto dentro como fuera de la consulta. En la consulta del médico de familia, el tutor procura que el alumno desarrolle habilidades de: 1- Observación / Imitación, 2- Manipulación: Hª Clínica; exploración, 3- Instrumentalización: Técnicas, y 4- Reflexión: Manual de prácticas.

Fuera de la consulta, es posible estructurar el aprendizaje mediante técnicas como: 1) Revisión de registros y programas. Auditorías, 2) Estudio de protocolos, 3) Estudio de videograbaciones de rol playing, 4) Sesiones clínicas, 5) Sesiones de tutoría individual, 6) Estudio de casos informatizados, y 7) Revisión de la literatura.

Todo lo anterior, puede complementarse con modernas técnicas docentes como:

• Aprendizaje basado en la resolución de problemas (PBL)

• Aprendizaje basado en la presentación de casos

• Enseñanza estructurada de habilidades básicas de diagnóstico y tratamiento

• Aprendizaje de toma de decisiones

• Recuperación de la información biomédica: Mantenimiento de la competencia profesional

Pero, además, la Medicina de Familia posee la experiencia docente necesaria y los recursos asistenciales precisos que permiten el empleo de metodologías docentes que constituyen una singularidad en el conjunto del proceso de enseñanza-aprendizaje en pregrado.

A título de ejemplo, señalaremos que:

• La MF posibilita tutorías uno/uno (un estudiante / un MF profesor-tutor) acreditadas por más de 20 años de formación de especalistas MIR en el postgrado

• Es pionera en emplear el método clínico centrado en el paciente, donde se hace hincapié en la importancia de los aspectos psicosociales y de autonomía de los pacientes

• Es consustancial a la MF la integralidad a la hora de abordar cualquier aspecto de salud-enfermedad del paciente, lo que permite al MF reunir los conocimientos parciales que las distintas especialidades tienen del paciente

• Es experta en habilidades de gestión del tiempo y uso racional de recursos. Puede mostrar la importancia de la relación de agencia y de ser la puerta de entrada al sistema de salud ("Gate keeper")

• Centra el método clínico en habilidades de entrevista clínica y comunicación: información al paciente, negociación, cambio de hábitos, ...

• Muestra la medicina real, tanto en problemas agudos como crónicos, fuera de los centros académicos y de los centros hospitalarios de tercer nivel, lo que permite conocer la aplicación en la práctica de los conocimientos de las ciencias básicas (Sheets 1996).

• Utiliza habitualmente habilidades de relación médico-médico, multiprofesional y en equipo con otros profesionales sanitarios con los que comparte o simultanea la atención de los pacientes

• De igual manera, la MF trabaja con otros recursos comunitarios que colaboran en el cuidado y desarrollo personal de los pacientes

Concluimos afirmando que la Medicina de Familia y la Atención Primaria españolas disponen de los recursos docentes necesarios, y los médicos de familia españoles poseen la experiencia y capacitación en metodología docente exigidas para participar de manera decisiva en la formación pregraduada de los médicos que la sociedad española necesitará en el futuro.