REVISIONES

 

El Método buttonhole como técnica de punción de la fístula arteriovenosa en hemodiálisis: Una revisión de la literatura

The buttonhole method like puncture technical of arteriovenous fistula in hemodialysis. A literature review

 

 

Amador-Marín, Bárbara y Martínez-Montilla, José Manuel

Universidad de Sevilla. E-mail: b_amadormarin@hotmail.com. Sevilla. España.

 

 

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RESUMEN

Introducción: La hemodiálisis es el tratamiento de elección en los pacientes con insuficiencia renal crónica. La clave para un tratamiento adecuado es tener un buen acceso vascular. Por ello, las fístulas arteriovenosas son consideradas la mejor opción. Uno de los principales factores que influyen en la supervivencia de estas es la técnica de punción realizada. El objetivo principal del estudio fue conocer el Método buttonhole como técnica de punción de la fístula arteriovenosa en la hemodiálisis.
Metodología: Se realizó una revisión de la literatura científica a través de las siguientes bases de datos: PubMed/Medline, Scopus, Cinahl y Cuiden Plus, desde 2011 hasta 2016. Además, se realizó una búsqueda secundaría manual.
Resultados: Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 84 Resultados, siendo finalmente seleccionados 7 estudios. Los Resultados encontrados han sido muy diversos, encontrándose Resultados para el dolor, tasas de infección, tiempo de hemostasia, dilataciones aneurismáticas, flujo sanguíneo, presión venosa, número de intentos de canulación, seguridad, estética del brazo portador de la fístula y calidad de vida del paciente.
Conclusiones: El Método buttonhole parece ser una buena alternativa de punción, ya que está prácticamente exenta de las complicaciones habituales existentes en otras técnicas, como extravasaciones, hematomas, aneurismas, entre otras. Además, facilita la auto-punción en los domicilios. Por otro lado, es necesario un buen aprendizaje previo a la incorporación de esta técnica y un periodo de adaptación por parte de los profesionales, requiriendo implicación por parte de los mismos y del centro.

Palabras clave: Diálisis Renal; Fístula Arteriovenosa; Enfermería.

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ABSTRACT

Introduction: Hemodialysis is the treatment of choice in patients with chronic renal failure. The key to proper treatment is having a good vascular access. Therefore, arteriovenous fistulas are considered the best option. One of the main factors that influence the survival of these is the technique of puncture performed. The main objective of the study was to know the method buttonhole like puncture technique arteriovenous fistula in hemodialysis.
Methods: A review of the scientific literature was conducted through the following databases: PubMed/Medline, Scopus, Cinahl and Cuiden Plus, from 2011 to 2016. In addition, a secondary manual search was conducted.
Results: The initial search strategies identified a total of 84 results that finally being selected 7 studies. The results have been mixed, finding results for pain, infection rates, hemostasis time, aneurysmal dilations, blood flow, venous pressure, number of cannulation attempts, security, aesthetics of the carrier arm of the fistula and quality of life of the patient.
Conclusions: The method buttonhole seems to be a good alternative lancing because it is substantially free of existing common complications in other techniques, like extravasations, hematomas and aneurysms, among others. It also facilitates self-lancing at home. Furthermore, a good prior learning incorporating this technique is needed and a period of adaptation by professionals, requiring involvement by them and the center.

Keywords: Renal Dialysis; Arteriovenous Fistula; Nursing.

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Introducción

La insuficiencia renal crónica consiste en una destrucción progresiva e irreversible de las nefronas, que afecta a su vez a algunas de las siguientes funciones: filtración, reabsorción o secreción. Esta pérdida progresiva de nefronas causa la hipertrofia de las nefronas sanas, ya que estas últimas tienen que sustituir la función de las nefronas dañadas. Esta situación produce un aumento del flujo, de la presión glomerular y de la filtración en dichas nefronas, provocando su destrucción¹.

Una vez llegados a este punto de la enfermedad es necesario comenzar con un tratamiento renal sustitutivo (TRS). En España, el 89% de los pacientes que se inician con el TRS lo hacen a través de la hemodiálisis (HD)^2,3.

En los últimos años, el envejecimiento de la población hace que los pacientes que se inician en la HD sean personas mayores de 60 años^4,5. Esta nueva situación trae asociada un mayor número de patologías, entre ellas las vasculares, que contribuyen a un peor estado vascular^2,6.

La clave para un adecuado tratamiento de HD es tener un buen acceso vascular (AV). Para ello, el AV debe ser canalizado de forma segura y reiterada, debe proporcionar un flujo suficiente y debe tener una baja incidencia de complicaciones^7,8. Por ello, las fístulas arteriovenosas (FAV) son consideradas la mejor opción^3,7,9.

Uno de los principales factores que influye en la supervivencia de la FAV es la técnica de punción que se utilice para canalizarla. Ya que un paciente que esté en tratamiento de HD recibe un mínimo de 6 punciones a la semana, es decir, 312 punciones anuales. Esta situación acaba alterando la morfología y las características del vaso sanguíneo¹⁰. Las diferentes técnicas utilizadas son: "punción en escalera", "área de punción" y "Método ojal o buttonhole (BH)".

La técnica "punción en escalera" distribuye equitativamente las punciones a lo largo de toda la fístula, requiere de un trayecto venoso muy bien desarrollado, produce más dolor y punciones infructuosas. La técnica "área de punción" distribuye las punciones en un área concreta (2-3 cm), provocando una mayor morbimortalidad del acceso debido a la formación de dilataciones y estenosis. Sin embargo, es la técnica más utilizada, ya que produce menos dolor y punciones infructuosas. Y por último, el "Método BH" con el cual se realiza la punción en un único punto, con el mismo ángulo y la misma profundidad en cada sesión, creando de esta manera un túnel subcutáneo que facilite la punción y minimice las complicaciones. Sin embargo, en España, la técnica más utilizada es la de "área de punción" y la menos conocida es el Método BH^10,11.

Por todo ello, nuestro objetivo principal es conocer con mayor profundidad el Método BH como técnica de punción en la HD.

 

Metodología

Se realizó una revisión de la literatura científica existente, siguiendo las indicaciones del Manual Cochrane¹² y las recomendaciones del informe PRISMA¹³. A fin de reunir toda la evidencia empírica disponible para responder una pregunta específica de investigación y minimizar sesgos. Y de esta forma, aportar unos Resultados más fiables y poder extraer Conclusiones.

Las búsquedas de los estudios publicados, se llevaron a cabo desde 2011 hasta 2016, en las siguientes bases de datos electrónicas españolas e internacionales: PubMed/MEDLINE, Scopus, Cinahl, Cuiden Plus. También se realizó una búsqueda secundaría manual en las lista de Referencias de los artículos seleccionados. Siendo el tópico de búsqueda, el Método BH como técnica de punción en la HD.

Para establecer los descriptores que se emplearon en las búsquedas, se utilizaron los Descriptores de las Ciencias de la Salud (DeCS) y los "Medical Subject Headings" (MESH). Los operadores booleanos utilizados fueron la intersección (AND) y el operador sumatorio (OR), para establecer las operaciones lógicas entre los conceptos.

Los descriptores manejados fueron.

• En Inglés: "Renal Dialysis"; "Kidney Renal"; "Arteriovenous Fistula"; "Nursing".

• En Español: "Diálisis Renal"; "Hemodiálisis"; "Fístula Arteriovenosa"; "Enfermería".

En la tabla 1 se exponen las estrategias de búsqueda utilizadas en cada una de las bases de datos, realizadas en febrero de 2016.

 

 

Para realizar esta revisión se ha seguido una serie de etapas: 1. Definición del tema. 2. Definición de la pregunta de investigación. 3. Especificación de los criterios de inclusión y exclusión. 4. Elaboración del plan de trabajo para realizar la búsqueda de la literatura por pares. 5. Selección y recuperación de los estudios que cumplen los criterios. 6. Valoración por pares de la calidad metodológica de los estudios. 7. Extracción de los datos. 8. Análisis y síntesis de los Resultados. 9. Formulación de las Conclusiones^14-17.

Se seleccionaron los trabajos que cumpliesen con los siguientes criterios de inclusión: 1. Artículos originales y revisiones sistemática relacionados con el tópico de estudio. 2. Idioma: inglés, español y portugués. 3. Fecha de publicación entre 2011-2016. 4. Estudios cualitativos que tengan como afirmativa las dos primeras preguntas de la herramienta de lectura crítica CASPe [Critical Appraisal Skills Programme]¹⁸. 5. Para los estudios cuantitativos con una calidad de moderada a fuerte en el instrumento EPHPP (Effective Public Health Practice Project)¹⁹. 6. Para estudios de revisión sistemática se comprobaron los 27 ítems a incluir en una revisión por el informe PRISMA¹³, considerándose apto para la incorporación al estudio aquellos que obtuvieron un 70% o más de los ítems aportados.

Se excluyeron aquellos artículos con imposibilidad de acceder a texto completo.

Tras las búsquedas, se procedió a la eliminación de artículos que no cumplían con los criterios de inclusión, a través de la lectura del título, resumen y texto completo de los trabajos potencialmente relevantes. A continuación se realizó la calidad metodológica por pares a los artículos incluidos a texto completo, eliminándose aquellos que no cumpliesen con los criterios establecidos por los instrumentos de calidad metodológica.

 

Resultados

Las estrategias iniciales de búsquedas identificaron un total de 84 Resultados, las cuales fueron objeto de sucesivos cribados, por dos revisores independientes, conforme a los Objetivos de la revisión. Finalmente fueron seleccionados 7 estudios (Figura 1).

 

 

De los 7 estudios analizados, 5 utilizaron una Metodología cuantitativa, otro una Metodología cualitativa, y en otro de los estudios utilizaron una simbiosis de Metodología cuantitativa y revisión sistemática. De los estudios cuantitativos, 3 de ellos utilizaron un diseño de cohorte, 1 un diseño descriptivo, 1 es un ensayo clínico y otro un estudio de casos y controles. Por otro lado, el único estudio cualitativo utilizó un diseño descriptivo.

En cuanto al idioma, 4 estudios estaban publicados en inglés, 2 en español y 1 en portugués. Además, 2 de estos estudios fueron desarrollados en Europa, 2 en Oceanía, 2 en América y uno en Asia.

En la tabla II se muestran las características de los estudios incluidos, basadas en el Manual Cochrane¹². En ella se incluyen los siguientes apartados: autor y año, objetivo del estudio, diseño y duración, muestra, Metodología, principales Resultados y calidad metodológica de dichos estudios.

 

 

En cuanto a la calidad metodológica de los estudios incluidos podemos decir que 5 de los estudios cuantitativos tienen una calidad metodológica moderada^10,21-24 y uno de ellos una calidad fuerte²⁵ a través del instrumento EPHPP¹⁹. El único estudio cualitativo obtuvo una puntuación de 8 sobre 10²⁰ en la herramienta CASPe¹⁸ y el estudio de revisión obtuvo 19 ítems de 27²³ según el informe PRISMA¹³.

En nuestros Resultados hemos encontramos diversidad en cuanto al objetivo de estudio relacionado con el Método BH, 3 estudios han comparado este Método de punción con el Método en escalera^23-25, 2 investigan los beneficios y la eficacia de utilizar el Método BH para canalizar las FAV^20,22, 1 describe la experiencia de introducir este Método en una unidad de HD¹⁰ y otro analiza la presencia de esta técnicas en las unidades de HD²¹.

Los Resultados encontrados en nuestra revisión han sido muy diversos, ya que se han encontrados Resultados para el dolor^{10,20,22,24,25}, infección^10,23-25, tiempo de hemostasia^10,22, dilataciones aneurismáticas^10,24, flujo sanguíneo del AV²², presión venosa de diálisis²², n^o de intentos de canulación^10,24, seguridad^10,20,24, estética del brazo portador de la FAV^20,24,25 y calidad de vida en el paciente²⁰.

Referente al dolor experimentado por los pacientes durante la canalización de la FAV a través del Método BH, podemos decir que algunos estudios afirman que esta técnica se asocia a una reducción del dolor^10,20,22, mientras que otros estudios afirman no encontrar diferencias significativas para el dolor entre el Método BH u otro Método de punción^24,25.

En cuanto a las infecciones, también encontramos Resultados dispares, ya que en algunos estudios afirman que el Método BH como técnica de punción es asociado a mayores tasas de infección en comparación con el Método escalera^23,25. Sin embargo, en otro estudio no se encontró diferencias estadísticamente significativas para la tasa de infección entre estos dos Métodos²⁴.

En nuestros Resultados sobre el tiempo de hemostasia y las dilataciones aneurismaticas han sido favorables, ya que los estudios encontrados afirman que el tiempo de hemostasia bajó significativamente gracias a la utilización del Método BH y las dilataciones aneurismáticas fueron menores con este Método en comparación con el Método escalera^10,22.

En cuanto al flujo sanguíneo del acceso vascular y a la presión venosa de diálisis, en nuestros Resultados no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas comparando el Método BH con el Método escalera²².

Otro resultado encontrado ha sido el referente al n^o de intentos de canulación a través del Método BH. Algunos autores afirman que este Método requiere de un mayor número de punciones mientras se está creando el túnel²⁴. Y otros autores, afirman que una vez que se crea el túnel la técnica de punción es muy sencilla, por lo que muchos pacientes optan por la auto-punción¹⁰.

En cuanto a la seguridad que proporciona este Método, algunos estudios sugieren que el Método BH como técnica de punción proporciona mayor seguridad y tranquilidad a los pacientes durante la canulación^10,22. Mientras que otros estudios no han encontrado diferencias estadísticamente significativas para la seguridad entre este Método y el método escalera²⁴. Por otro lado, algunos autores afirman que el estrés en el personal de enfermería durante la canalización es menor gracias a este método²².

En cuanto a la estética del brazo portador de la FAV, algunos estudios afirman que gracias al Método BH la estética del brazo mejora, ya que se forman menos hematomas^20,25. Sin embargo, en otro estudio encontrado afirman que no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la formación de hematomas utilizando el Método BH o el Método escalera²⁴.

Por último, sólo se ha encontrado un estudio que afirme que la calidad de vida de los pacientes mejora gracias a la utilización del Método BH como Método de punción de la FAV²⁰.

Y no se han encontrado estudios que comparen el Método BH con el Método "área de punción".

 

Discusión

La evidencia científica coincide en la importancia del cuidado de la FAV y de una adecuada técnica de punción de la misma para conseguir su correcto desarrollo, una adecuada permeabilidad, prolongar su supervivencia y minimizar el riesgo de complicaciones en esta. Ya que las complicaciones derivadas del AV en la HD suponen hasta un 25% de las hospitalizaciones en los pacientes que se encuentran en TRS. Este hecho supone un elevado índice de morbilidad y un aumento del costo sanitario, además de generar ansiedad y disconfort para el paciente^26,27. Así mismo, la técnica de punción utilizada para canalizar la FAV es uno de los factores que más influye en la supervivencia de esta. De ahí la importancia de conocer con mayor profundidad el Método BH como técnica de punción en la HD.

Con respecto a los hallazgos encontrados en nuestra revisión, estos parecen indicar que la mayoría de los estudios que se están realizando sobre el Método BH se centran en los beneficios o en las complicaciones derivadas de la utilización de este Método como técnica de punción. Centrándose principalmente en ciertos aspectos, tales como el dolor experimentado por el paciente, tasas de infección, tiempo de hemostasia, formación de aneurismas, n^o de intentos a la hora de canalizar el acceso, seguridad, estética del brazo portador de la FAV y calidad de vida del paciente.

En cuanto al dolor, nuestros Resultados indican la existencia de discrepancias entre los diferentes estudios, ya que algunos autores asocian la utilización de esta técnica con la reducción del dolor experimentado por el paciente^10,20,22, coincidiendo esta afirmación con la de otros autores^26,28,29. Mientras que en otros estudios se afirma que el dolor experimentado por los pacientes durante la punción de la FAV a través del Método BH es el mismo que el experimentado con el Método escalera^24,25. Estas discrepancias entre los Resultados encontrados pueden ser debidas a la propia naturaleza subjetiva del dolor y a su variabilidad individual³⁰.

Algo semejante sucede con los Resultados encontrados para las infecciones, ya que algunos autores asocian el Método BH con mayores tasas de infección en comparación con el Método escalera^10,23,25, coincidiendo con los Resultados encontrados por otros autores^27,31,32. Sin embargo, Smith et al.²⁴ en su estudio afirmó no encontrar ninguna relación en cuanto a las tasas de infección y la utilización de dicho método.

Además, sería conveniente recalcar que las infecciones, comúnmente, son causadas por falta de atención en la técnica aséptica durante la punción del AV. De ahí, la importancia de reiterar en la existencia de un protocolo de asepsia adecuado en las unidades de HD y su correcto cumplimiento, con el fin de prevenir futuras complicaciones y reducir el coste sanitario derivado de la aparición de dichas complicaciones^2,26. Además, coincidimos con la afirmación realizada por otros autores, en cuanto a que la mayoría de los estudios publicados no hacen referencia a la técnica de asepsia utilizada durante dicho procedimiento¹¹.

Por otro lado, los hallazgos encontrados para la hemostasia y las dilataciones aneurismáticas son favorables, ya que se relaciona el Método BH con una disminución del tiempo de hemostasia y con menos formación de aneurismas^10,22, coincidiendo estos con los encontrados por otros autores²⁹. Probablemente, estos Resultados positivos sean debido a que una vez que se crea el túnel con el Método BH, la punción de la FAV se realiza con una aguja de punta roma, la cual es menos traumática para el AV y produce dilataciones de menor tamaño.

En cuanto al n^o de intentos requeridos para canalizar el AV con el Método BH, nuestros Resultados concuerdan con los encontrados por otros autores^{10,11,24,25,28-30}. Y es que el n^o de punciones se ve incrementado cuando se está creando el túnel, pero una vez que el túnel está creado las punciones son fáciles y rápidas, favoreciendo incluso la auto-punción. Por tanto, la utilización del Método BH como técnica de punción, al inicio, supone cierta dificultad para los profesionales sanitarios y para el paciente, ya que requiere de un periodo previo de adaptación, en el cual se debe lograr la experiencia y habilidad necesaria para que la técnica resulte fácil.

Acerca de la formación de hematomas, nuestros Resultados son dispares, ya que algunos estudios han relacionado el Método BH con la formación de menos hematomas y por tanto mejora la estética del brazo portador de la FAV^20,25. Este hecho, coincide con la afirmación realizada por otros autores³¹. Por el contrario, otros autores afirman que la formación de hematomas en el AV es similar utilizando el Método BH o el Método escalera²⁴.

El siguiente aspecto a tratar hace referencia a que el Método BH como técnica de punción del AV en las Unidades de HD españolas está siendo lento e inferior en comparación con su implantación en otros países europeos y asiáticos^11,21. Actualmente, en España, la mayoría de centros de HD utilizan la técnica "área de punción", a pesar de la morbilidad que causa en el AV. Sin embargo, no se han encontrado estudios que comparen los Resultados del Método BH con los de la técnica "área de punción".

En este sentido, algunos autores afirman que el Método BH es ampliamente conocido en las diferentes unidades de diálisis. Sin embargo, este conocimiento es principalmente teórico y poco profundo. Además, a pesar de ser una técnica enfermera, su utilización está parcialmente condicionada a la opinión y/o conocimiento que los nefrólogos tengan sobre ella²¹.

Hay que mencionar, además, la carga de trabajo y la dificultad que existe para aplicar este Método de punción en las unidades de HD españolas. Puesto que debe existir una implicación importante del personal de enfermería, requiriendo un período previo de aprendizaje y cierto grado de disponibilidad y coordinación de turnos, ya que debe ser la misma persona quién realice la punción mientras se crea el túnel^11,29. Por ello, consideramos imprescindible la colaboración de los supervisores de las unidades de HD para facilitar al personal de enfermería los cambios de turno y rotaciones de días libres para poder llevar a cabo está técnica.

Dicho todo esto, la técnica BH parece ser una buena opción tanto para el paciente como para los profesionales^10,28,33, ya que el n^o de complicaciones en el AV relacionadas con la utilización de este Método son similares a los que aparecen con la utilización del Método escalera o inclusive estas se ven disminuidas. Por tanto, la calidad de vida de los pacientes puede mejora gracias a la utilización de este Método²⁰.

En relación con futuras líneas de investigación, creemos que sería conveniente realizar estudios experimentales donde se compare el Método BH con el Método "área de punción", ya que es el Método más utilizado a nivel nacional. Además, los estudios que se realicen en un futuro deberían tener un periodo de seguimiento más largo y contar con una muestra mayor. Así como se debería mejorar los protocolos de asepsia en las unidades de HD para poder reducir al mínimo las posibles casos de infección relacionados con esta técnica.

Referente a las limitaciones de esta revisión, estas podrían estar relacionadas con el sesgo de selección y publicación inherente en toda revisión. Este hecho ha intentado solventarse mediante la utilización de los diferentes instrumentos de calidad. Además, habría que ser prudentes a la hora de interpretar los Resultados, debido a su propia heterogeneidad.

 

Conclusiones

Por último, podemos concluir que el Método BH es una buena alternativa de punción al estar prácticamente exenta de las complicaciones habituales existentes en otras técnicas, como extravasaciones, hematomas, aneurismas, entre otras. Asimismo, facilita la auto-punción en domicilio por los pacientes, gracias a la sencillez de la técnica una vez tunelizado la fistula.

Por otro lado, se requiere practica y experiencia hasta conseguir una buena tunelización de la fistula. Por ello, se cree necesario un buen aprendizaje previo por parte del personal de enfermería para la incorporación de esta técnica de punción, así como un periodo de adaptación por parte de los profesionales, requiriendo implicación por parte de los mismos y del centro. Además, creemos necesario el empoderamiento de las enfermeras a la hora de elegir una técnica de punción u otra, siendo siempre consensuada con el paciente.

 

 

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Recibido: 24 de mayo 2016
Aceptado: 23 de agosto 2016