INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello de útero constituye en todo el mundo un serio problema de salud pública, siendo los países en desarrollo responsables del 80% de los casos. Las adolescentes están más expuestas a la infección del papilomavirus humano (HPV), siendo la población de alta vulnerabilidad a desarrollar lesiones precursoras de neoplasia cervical¹⁾⁽².

En Canadá, debido a la accesibilidad a la realización del examen preventivo, es el 11º tipo de cáncer más común entre las mujeres³. Finlandia creó el “Cancer Society of Finland” que es responsable de capacitar y formar a profesionales para actuar en el seguimiento de las lesiones precursoras y actualmente es uno de los países de menor incidencia de cáncer cervical⁴.

Otra estrategia para la prevención de la neoplasia e infección del HPV es la inmunización, cambios en el estilo de vida y detección precoz, por medio de la realización de la citología cervical. El tratamiento del cáncer de cuello de útero en fase inicial reduce la incidencia del carcinoma invasor en diversos países del mundo².

El enfermero, en este contexto, tiene un papel fundamental en el control de la incidencia y mortalidad por cáncer cervical, pues es el profesional que trabaja en la educación en salud, aclara los temores relacionados con el examen de Papanicolaou, realiza la busca activa de las mujeres retrasadas en la recogida de la citología y hace el seguimiento por medio del examen preventivo⁵.

Al contextualizar el proceso de salud-enfermedad, el profesional de salud debe ampliar su visión para además de la dimensión biológica e individual comprender que la mujer tiene importante papel social e histórico⁶. El diagnóstico precoz y la participación de las mujeres en programas de prevención es importante, específicamente, aquellas pertenecientes a grupos vulnerables, debiéndose invertir en la reducción de barreras al acceso y utilización de los programas.

En ese sentido, se considera que al investigar los potenciales perjuicios a la salud y su relación con el cáncer de cuello de útero nos estimuló comprender en profundidad cómo estos factores se van insertando en el cotidiano de la mujer. Así, el estudio presenta como objetivo levantar el conjunto de características individuales, sociales y programáticas que hicieron a las mujeres vulnerables al cáncer de cuello de útero.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo y transversal, realizado en el Ambulatorio de Ginecología Oncológica del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu, interior de São Paulo, Brasil.

La muestra fue incluída por conveniencia y compuesta por 99 mujeres con cáncer de cuello de útero en acompañamiento y tratamiento en la unidad hospitalaria donde se realizó el estudio. La colecta de datos ocurrió entre noviembre de 2014 y julio de 2015 y fue orientada por la aplicación de un cuestionario estructurado y elaborado por las investigadoras. A fin de obtener la caracterización de las mujeres, este estuvo compuesto por afirmaciones dirigidas a los aspectos sociodemográficos e individuales de las participantes y a las acciones programáticas de los servicios de salud.

El estudio presentó como criterios de inclusión: mujeres con diagnóstico de cáncer de cuello de útero, en acompañamiento y/o tratamiento en el Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu, que comparecieron en el día de la consulta agendada y consintieron en participar del estudio y estuviesen en condiciones clínicas para responder a la pregunta sobre la percepción de la vulnerabilidad a la enfermedad, los conocimientos en relación al cáncer de cuello de útero y las acciones de salud dirigidas al seguimiento de la enfermedad y su asistencia.

El Ambulatorio de Ginecología Oncológica funciona todas los viernes, en horario de 8 a 12 horas, realizándose la colecta de los datos en este día y horario de la semana y en sala disponibilizada por el equipo de enfermería.

Los datos referentes a la caracterización de las mujeres se colocaron en una planilla electrónica de Microsoft Excel 2010 y posteriormente se realizó el análisis estadístico. Para la caracterización de la muestra se utilizó la estadística descriptiva y las variables presentadas en tablas conteniendo las frecuencias relativas (%) y absolutas (N). Considerando un margem de error de 10% y una confiabilidad de 95%, el tamaño muestral mínimo era de 96 pacientes.

El estudio respetó las exigencias formales contenidas en las normas nacionales e internacionales reglamentadoras de investigadores involucrando seres humanos. Fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de Botucatu, bajo el parecer nº 607.268 en 07 de abril de 2014.

RESULTADOS

Entre las mujeres participantes de este estudio y que presentaban diagnóstico confirmado de cáncer de cuello de útero, se constató que la edad de estas al recibir el diagnóstico estuvo entre 21 y 78 años, siendo el grupo de edad predominante (60.6%) entre 40 y 57 años y dos con edad inferior a 25 años.

En la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas de las mujeres acompañadas en el Ambulatorio de Ginecología del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu. En cuanto a la procedencia por Departamentos Regionales de Salud (DRS) y regiones de salud, se evidenció que 92.2% (n = 92) de la muestra en estudio pertenecía al DRS VI (regiones de salud: Pólo Cuesta y Vale do Jurumirim y Bauru), del que el Hospital de las Clínicas de Botucatu es referencia en el servicio de salud. Se comprobó también que siete mujeres pertenecían a otros DRS: II (municipio de Guararapes, región de salud: Araçatuba/SP), VII (municipio de Holambra, región de Campinas/SP), IX (municipio de Ourinhos, región de Marilia/SP), XVI (municipios de Cerquilho, Sorocaba y Tatuí, región de Sorocaba/SP). En cuanto al color declarado, la mayoría (67.7%) dijo ser blanca. Se observó también que 74.7% tenía enseñanza básica. En relación a la religión, la mayoría (98.0%) declaró ser religiosa y entre estas, 62.7% eran católicas. El estado civil casada o con una relación estable fue predominante (52.6%). Con relación a la renta familiar, 69.7% declararon recibir entre uno y dos salarios mínimos. Respecto al lugar donde vivían, 67.7% residia en casa propia. También, se apreció que 70.7% de las mujeres eran profesionales económicamente activas antes del diagnóstico del cáncer de cuello de útero y que tras la descubierta y tratamiento de la enfermedad solo 36.4% continuaron ejerciendo actividades profesionales remuneradas. Vale destacar que, tras la neoplasia, algunas mujeres se jubilaron, estaban con ayuda a la enfermedad o fueron apartadas de su empleo y otras cambiaron de profesión, pasando a ser profesional autónoma.

Tabla 1: Características sociodemográficas de las mujeres, Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu, 2015. 

Entre las características individuales, hubo predominio de la sexarca (52.5%) entre 15 y 18 años, destacando que 21.2% iniciaron actividad sexual con edad inferior o igual a 14 años. Respecto a la edad en que fueron madres po primera vez, se observó que 68.7% se encontraban en el grupo de edad entre 15 y 20 años. También, un número significativo de mujeres (55.6%) tuvieron cuatro embarazos o más. En cuanto al número de compañeros sexuales durante la vida, 31.3% tuvieron solo un compañero y 57.6% de dos a cinco. En relación al uso de preservativo con todos los compañeros, 59.6% nunca usó y solo 4.0% lo utilizaron siempre. Cuando preguntadas si usan preservativo con el compañero actual, 60.6% contaron usarlo nunca, sin embargo la mayoría (84.8%) relató que en la última relación sexual no usó el preservativo. Datos informados a continuación (Tabla 2).

Tabla 2: Características individuales de las mujeres, Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu, 2015 

En cuanto a las características programáticas presentadas en la Tabla 3, se evidenció que, antes de ser diagnosticadas con la neoplasia cervical, 45.5% de las mujeres dijeron realizar el examen preventivo anualmente, con todo, 31.3% nunca había recogido la citología. Por continuar en acompañamiento, la mayor parte (57.6%) pasó a realizar el examen anualmente y las demás, cada seis meses o cuatro meses o trimestralmente. Cuando preguntadas si presentaban alguna dificultad para agendar el examen de Papanicolaou, 97.0% confirmaron que no y las que presentaron dificultad, relataron ser por falta de profesional en la unidad de salud para recoger el examen y no tener fecha en la agenda para realizar la citología. En cuanto los motivos de la demanda del servicio de salud, solo 27.3% afirmaron no presentar ninguna queja ginecológica y buscaron la unidad de salud como consulta de rutina. Se constató que la mayoría de las mujeres acudió al servicio de salud tras los síntomas de la enfermedad y las principales quejas fueron: dolor pélvico, sangrados entre ciclos o después del coito o pos-menopausia, leucorrea, dispareunia y hemorragia. Respecto al intervalo entre la demanda del servicio de salud, descubierta de la enfermedad e inicio del tratamiento, se observó que en 79.8% de las mujeres este período fue igual o inferior a un mes.

Tabla3: Características programáticas de los servicios de salud, Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de Botucatu, 2015. 

*Datos excedieron 100% porque algunas mujeres relataron haber presentado más de un motivo para la demanda del servicio de salud.

**Dolor y quemadura al orinar, dolor en la vagina, cistocele, dolor lumbar, flaqueza, condiloma, pérdida de peso.

Según relato de las mujeres, de los tipos de tratamiento a que fueron sometidas predominó el tratamiento quirúrgico (histerectomía, con 32.3%), pero también se evidenció que la radioterapia y braquiterapia estuvieron asociadas a otros tipos de tratamiento, tales como quimioterapia, histerectomía y conización. Algunas mujeres declararon también que tras el tratamiento comenzaron a presentar otras comorbidades, como alteraciones intestinales (diarrea y estreñimiento), incontinencia urinaria y dificultad motora.

DISCUSIÓN

Las potencias de enfermedad y perjuicios al cáncer de cuello de útero dependen de condiciones sociales, ambientales, políticas y económicas, o sea, de las características biológicas y comportamentales de los sujetos. Al identificarse estos aspectos, se busca encontrar soluciones para realización de una prevención eficaz para la slud de la mujer en situación de vulnerabilidad.

En cuanto al levantamiento de las características individuales, el estudio identificó que la edad del diagnóstico coincidía con el Instituto Nacional del Cáncer. La aparición de cáncer invasor de cuello de útero en mujeres de hasta 24 años es muy bajo y el seguimiento no es eficaz para detectarlo. Tratar estas lesiones antes de los 25 años acarrearía un aumento importante de colposcopias, elevaría el riesgo de morbidad obstétrica ye neonatal asociada a futura gestación y en esta edad hay gran probabilidad de que la enfermedad retroceda. Todavía, mujeres entre 50 y 64 años y con examen citopatológico normal presentan reducción de 84% en el riesgo de desarrollar carcinoma invasor entre 65 y 83 años².

Se observó que en la mayoría de las mujeres la primera relación sexual y la maternidad sucedieron en la fase de la adolescencia, así como que las mujeres eran multigestas. Corroborando este hecho, un estudio mostró que la sexarca precoz está asociada principalmente con ser negra, hija de madre adolescente y padres separados, bajo nivel de instrucción y socioeconómico, baja autoestima, inseguridad, influencia de los medios de comunicación, desconocimiento sobre infecciones sexualmente transmisibles, influencia social y del medio en que vive, falta de diálogo con los padres, insistencia del compañero, falta de educación sexual en la escuela, desempleo, consumo de drogas y alcohol, no practicar religión e influencia de los amigos que ya tuvieron relación sexual⁷.

El embarazo también fue un factcr asociado a infección, por la alta prevalencia del vírus en esa población. Se acredita que el embarazo pueda interferir con la infección por el HPV debido a alteraciones inmunes y hormonales¹¹. Se sabe que altos niveles de hormonas esteroides producen disminución de la síntesis y actividad de los linfocitos y macrófagos. Así, durante el embarazo hay depresión transitoria y selectiva de la inmunocompetencia celular. La actividad de los linfocitos T auxiliares y T supresores está disminuida, así como de la IgG e IgA en el moco cervical⁸.

La gestación, a consecuencia de las modificaciones maternas como alteraciones hormonales e inmunes, es considerada un factor de riesgo para infección por el HPV, siendo el cáncer cervical el más común entre los varios tipos asociados al embarazo. El embarazo causa desequilibrio en la flora vaginal, aumentando la vulnerabilidad a la contaminación de agentes infecciosos y al HPV⁸.

La sexarca con edad inferior a 15 años, varios compañeros y relación sexual sin preservativo fue responsable de la exposición a la infección por el HPV y del aumento de la vulnerabilidad al cáncer de cuello uterino en mujeres institucionalizadas en una penitenciaria femenina⁹. Destaca que mujeres con HPV y otras infecciones sean más susceptibles a agravios a su salud y, en este caso, al desarrollo más rápido de carcinomas invasores de cuello de útero².

En lo que se refiere a las características sociales,se comprobó predominio del color blanco (color declarado), enseñanza básica completa o incompleta, católicas, casadas, renta familiar entre uno y dos salarios mínimos y casa propia.

En la capital de Etiopía, estudio demostró que la mayoría de las pacientes era casada (51%) y analfabeta (52%). Todavía, aspectos socioeconómicos como nivel de escolaridad, renta y ocupación, influyen en la toma de decisión de las mujeres por la dependencia económica del cónyuge y están más expuestas a infección por el HPV por presentar dificutad para comprender los factores de vulnerabilidad al cáncer cervical. Estas, también, realizan con menor periodicidad el examen preventivo y se presentan menos conscientes en cuanto a los perjuicios derivados de la enfermedad elevando la probabilidad de diagnóstico tardío¹⁰. Otra evidencia constató que la mayoría de las mujeres con lesiones em el cuello uterino era casada (75%), color blanco (31.82%), bajo grado de instrucción y condición socioeconómica desfavorable¹¹.

En cuanto a la religión, se comprueba que su práctica influye en el comportamiento de las mujeres, incentivando hábitos saludables. Muchas iglesias, principalmente aquellas localizadas en regiones empobrecidas, han asumido un importante papel social y, por medio de actividades educativas, desarrollan con sus devotos acciones encaminadas a la prevención y promoción de la salud¹².

Respecto de la participación de las mujeres como profesional activa antes y después del diagnóstico y tratamiento, este estudio mostró que la mayoría dejó de trabajar tras la enfermedad.

En Inglaterra, un estudio observó el efecto negativo del trabajo en pacientes con cáncer y mostró que 17% de los individuos tras el tratamiento de la enfermedad son menos propensos a trabajar o trabajan, de media, 5,6 horas menos por semana. Se evidenció también que el volver al trabajo ocurre al menos un año después del fin del tratamiento¹³.

Las características programáticas de los servicios de salud permitieron identificar que las mujeres se mostraron más preocupadas con su salud tras la neoplasia cervical.

La adhesión al examen de Papanicolaou es una barrera importante para el diagnóstico precoz, mas superada por algunas mujeres que atribuye al cáncer el ser una enfermedad fatal y, así, realizan el examen. Con todo, cuando la mujer no presenta síntomas de la enfermedad o no comprenden la importancia de realizar el seguimiento, la no adhesión al examen de rutina es más evidente. Tal comportamiento es significativo del aumento de la incidencia y mortalidad de mujeres diagnosticadas tardíamente¹⁴⁾⁽¹⁵. Hay relato de que de un cuarto a un tercio de la población femenina no siente la necesidad de realizar el examen citopatológico debido a la ausencia de síntomas¹⁶.

El examen citopatológico periódico, hasta el momento, es la mejor manera de realizar o seguimiento del cáncer cervical y reducir la mortalidad entre mujeres vulnerables a la enfermedad. Con todo, el seguimiento es eficaz en sistema organizado para acompañar y tratar la población femenina, capaz de atenderlas integralmente y ofrecer asistencia de calidad².

En cuanto al inicio del tratamiento después del diagnóstico del cáncer, cabe a los servicios de atención primaria dirigir inmediatamente a los servicios especializados, pues son responsables de proponer acciones de promoción y protección a la salud, prevención de males, diagnóstico precoz, rehabilitación y mantenimiento de la salud en las dimensiones colectiva e individual. Siendo así, es papel de la atención básica organizar la referencia y chequear la referencia².

En cuanto al tipo de tratamiento, en este estudio, la histerectomía, radioterapia y braquiterapia fueron los más frecuentes. Comparado con otros tipos de cánceres, es el tratamiento que tiene mejor respuesta a la prevención de la enfermedad invasiva y cura. Se sabe que, si la enfermedad es diagnosticada precozmente y el tratamiento realizado correctamente, hay posibilidades de revertir, casi totalmente, el desarrollo de la enfermedad, por ser su evolución lenta y gradual¹⁷.

CONCLUSIÓN

El levantamiento de las características sociodemográficas, individuales y programáticas permitió identificar que factores de riesgo para el cáncer de cuello de útero, tales como sexarca precoz, el no uso de preventivo, grado de instrucción y renta familiar precaria y la no realización del examen de Papanicolaou de rutina fue predominante y contribuyó a la vulnerabilidad a la neoplasia.

Sin embargo, consideramos como una posible limitación de este estudio el hecho de que algunas mujeres habían sido diagnosticadas de cáncer de cuello de útero hace algunos años. Acreditamos que el periodo entre el diagnóstico y la colecta de datos puede haber llevado a presentar dificultades para recordar algunas características en relación a su vida sexual anterior, pero al estar aun en acompañamiento en el Ambulatorio de Ginecología Oncológica, ciertamente, fueron capaces de describir aspectos sociales y relativos a organización de los servicios de salud y su participación en el tratamiento y seguimiento de otras alteraciones en su estado de salud.

Al considerar la percepción de las mujeres en cuanto a características que las hacían vulnerables al cáncer de cuello de útero, es necesario el desarrollo de intervenciones eficaces de asistencia pautada en el concepto de integridad del cuidado prestado. Se acredita que la inversión en la prevención por medio de la inmunización y orientación de relación sexual segura, es la mejor estrategia y debe estar asociada a la detección y tratamiento precoz de las lesiones precursoras de neoplasia cervical.

Por tanto, se destaca la importancia de organizar los programas de seguimiento, diagnóstico y tratamiento precoz, acciones de salud realizadas por un equipo multidisciplinar, realización de educación continuada y planificación de asistencia cualificada.