INTRODUÇÃO

O cuidado ao doente hospitalizado numa unidade de cuidados intensivos assenta num plano complexo de diagnóstico e tratamento. A multiplicidade de problemas que o doente enfrenta, devido às alterações fisiológicas do processo patológico, desafia os profissionais de saúde a uma abordagem holística. Nem sempre uma abordagem tradicional e/ou convencional aos problemas daquele que é alvo dos cuidados intensivos, consegue responder às suas necessidades.

Na perspetiva de cuidar melhor o doente, na satisfação das suas necessidades humanas básicas, é solicitado aos enfermeiros uma estratégia que responda às exigências da sociedade e do estado da arte. A utilização de um referencial teórico no delineamento do plano de cuidados enfermagem é um elemento chave. A vivência de um processo de doença crítica, em que o ambiente envolto é caracterizado por uma multiplicidade de equipamentos tecnológicos, pode colocar o cuidar humano em segundo plano.

A hospitalização do doente crítico é um processo revestido de experiências frágeis, dada a exposição aos elementos de stress e ameaças (integridade corporal, vergonha, dor, cansaço, separação, dependência e outras privações).¹ As prioridades de saúde ao doente hospitalizado, na atualidade, focalizam-se no tratamento da doença, expondo-o ao declínio funcional. ¹

No processo de assistência do doente critico, é cada vez mais frequente, a presença do idoso beneficiário dos cuidados intensivos. O idoso em situação crítica necessita de uma avaliação sistemática mais intensa, dado a sua perda de capacidade de adaptação ao stress e à doença. A incapacidade de adaptação provoca um risco significativo de declínio funcional após a alta. ²

O impacto da multimorbilidade do doente critico idoso, e a sua capacidade de readaptação fisiológica diminuída, implica a utilização recorrente de instituições de saúde, cujo os custos são muitas vezes significativamente maiores comparativamente com outras faixas etárias. ³

O contexto de cuidados intensivos é caracterizado pela diferenciação das equipas multidisciplinares, visando a prevenção, o diagnóstico e o tratamento de situações de doença crítica potencialmente reversível, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais.⁴ Exigem cuidados de enfermagem mais intensos e vigilantes. ²

O papel do enfermeiro é de extrema importância na satisfação das necessidades, na potenciação e readaptação das capacidades e na garantia da dignidade do doente. O conforto é uma área de atenção relevante para a enfermagem, caracterizando-se pela sensação de tranquilidade física e bem-estar corporal. ⁵⁾ O conforto pode ser do tipo alívio, tranquilidade e transcendência. É uma experiência holística da pessoa após receber medidas de conforto. ¹,^{6 7}-⁸

O processo de conforto junto do doente é feito a partir da interação entre o profissional, o contexto e a vontade de ele acontecer. Este processo caracteriza-se pela visão holística da pessoa e pelo planeamento da saúde em parceria com o doente/família e restantes atores, com base no compromisso, intencionalidade e mutualidade. A dependência, a fragilidade e a vulnerabilidade do doente, em concreto o idoso, compromete o enfermeiro em ações confortadoras. ¹

Nesta perspetiva, propusemo-nos a investigar: Quais as necessidades de conforto do doente adulto e idoso em cuidados intensivos? Quais as medidas que promovem o conforto do doente adulto e idoso em cuidados intensivos?

MATERIAL E MÉTODO

A prática baseada na evidência permite a tomada de decisão sustentada no conhecimento científico, contribuindo para a melhoria da qualidade dos cuidados. ⁹,¹⁰ A revisão integrativa visa a análise da produção intelectual, fazendo a síntese do estado do conhecimento de um determinado tema, apontando soluções e lacunas do conhecimento. Segundo os peritos consultados, a construção da revisão integrativa implica seis etapas, pelas quais iremos orientar a construção desta revisão. ¹¹,¹⁴

O objetivo delineado para a esta revisão integrativa consiste em identificar as necessidades e as medidas de conforto do doente adulto e idoso internado em cuidados intensivos.

Na primeira etapa, construímos a questão de investigação, utilizando o método PI[C]OD: participantes, intervenção, (comparação), outcomes e desenho. ¹¹,¹⁵

Por forma a utilizar uma terminologia única na pesquisa da literatura foram consultados os descritores em língua portuguesa no DeCS ¹⁶, e após a sua tradução para inglês foram sondados no MeSH ¹⁷. Os descritores adotados para a pesquisa deste estudo são: patient, comfort, well-being, critical care, intensive care, nursing, nursing care, critical care nursing, intensive care nursing.

O processo de amostragem foi elaborado na etapa 2, com o estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão para esta revisão, apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Critérios de inclusão e exclusão 

Dado o carácter da revisão integrativa, foram consultadas o maior número de bases de dados. Para a realização da pesquisa foi delineada uma estratégia pesquisa booleana:[patient] and [Comfort (or) well-being] and [critical care (or) intensive care] and [nursing (or) nursing care (or) critical care nursing (or) intensive care nursing]. Na pesquisa de [Comfort (or) well-being] foi selecionado o campo do assunto do motor de busca, enquanto para os outros termos manteve-se uma pesquisa livre por todo o documento.

A pesquisa nas bases de dados foi realizada de 15 a 25 de Maio de 2016, nos seguintes motores de busca de bases de dados: EBSCO (CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Library, Information Science & Technology Abstracts, MedicLatina, Health Technology Assessments, NHS Economic Evaluation Database): 278 artigos; PubMed: 4894 artigos; B-ON: 656 artigos; Repositório Cientifico de Acesso Aberto em Portugal: 421 artigos; Biblioteca Virtual em Saúde: 38 artigos; Cochrane Library: 147 artigos; e SciELO: 54 artigos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 10 artigos, que representam a amostra.

A terceira etapa permite a organização e sumarização das informações dos artigos. Foram aplicados os itens da Tabela 2, previamente elaborado, após leitura na integra dos artigos, para a obtenção dos dados relevantes, que incluem: a procedência, o título do artigo, autores, periódico (Vol, nº, pág. ano) e finalidade do estudo.

Na etapa 4, procedeu-se à análise crítica dos artigos selecionados, tendo-se elaborado um instrumento de apoio (Tabela 3) com as seguintes informações: o nome do estudo, a amostra, tipo de investigação, método de análise, principais resultados e nível de evidência. Para ter uma imagem hierárquica do conhecimento, os estudos foram classificados quanto ao nível evidência, pela pirâmide proposta por Polit. ¹⁰

Tabela 2  Sumário das informações gerais 

Tabela 3 Avaliação da amostra 

Com a informação fornecida dos artigos sobre os cuidados de conforto, a qual onstitui o corpus documental, procedeu-se à análise de conteúdo, com o apoio do software NVivo 11. ^{18 19}-²⁰ Foram delineadas para categorização, as necessidades e as medidas de conforto, preconizadas por Kolcaba.⁶ As unidades de registo corresponderão às necessidades do idoso em situação crítica, e às medidas adotadas para obtenção do conforto.

Na penúltima etapa, terá lugar a discussão dos resultados, onde serão comparados os dados evidenciados, com os pressupostos teóricos. Poderemos identificar possíveis lacunas do conhecimento e sugerir estudos futuros. Serão identificados os vieses que podem comprometer os resultados divulgados.

Em último, procedemos à síntese do conhecimento sobre as necessidades e medidas de conforto do doente adulto e idoso em contexto de cuidados intensivos, em forma de figura esquemática (1 e 2).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise e a discussão dos dados permitem identificar o conteúdo relevante dos estudos primários. Iniciamos a discussão com a apresentação da síntese dos dados colhidos, na Tabela 3, a qual faz um sumário de cada artigo e o seu impacto para a prática baseada na evidência.

Pela pirâmide hierárquica da evidência, verificámos que 50% dos estudos apresentados têm baixa força de evidência, estão no nível VI, enquanto que, 20% estão próximo do topo, no nível II. Dado o facto apresentado, as recomendações que poderão advir, devem ser sempre submetidas a um processo de reflexão e discussão crítica.

Dos estudos apresentados, os investigadores na sua grande maioria são Enfermeiros. Existe a participação de Médicos em 3 estudos e num estudo a presença de 1 Terapeuta de Cinesioterapia Respiratória. A inclusão de outros profissionais nas investigações enriquece o estudo do objeto, pelo carácter multidisciplinar introduzido. Nem todos os estudos são claros quanto à filiação dos autores. No entanto, é possível verificar a participação de investigadores com filiação no domínio clínico de cuidados intensivos e no domínio académico. Os fatos referidos, são uma mais valia na avaliação crítica dos artigos científicos, quanto à credibilidade dos autores na investigação, seja pelo conhecimento clínico seja pelo conhecimento dos pressupostos metodológicos de investigação. Estes resultados vão de encontro às conclusões de Ramos et al²¹, os quais, referem que o conforto é um fator de importante no bem-estar do doente, e é uma responsabilidade partilhada pela equipa multidisciplinar do hospital.

Dos 10 artigos em análise, 80% foram publicados em periódicos que abordam os cuidados críticos (sendo 3 do foro de enfermagem, 1 do âmbito médico e os restantes multidisciplinares). Dois artigos foram publicados em revistas do âmbito da qualidade dos cuidados de saúde.

As opções metodológicas dos artigos em análise (descritas na tabela 3) encontram-se equilibradas, dado que 40% seguiu o paradigma qualitativo e 60% o quantitativo. Na avaliação das necessidades e das medidas de conforto do idoso, o pensamento naturalista aprofunda por um lado o conhecimento da natureza do objeto, mas por outro implica a perda de força nas recomendações para a prática baseada na evidência.

No somatório dos estudos, observamos que foram estudados 780 doentes internados em cuidados intensivos, com idade compreendida entre os 18-90 anos, e 183 enfermeiros que prestam cuidados numa unidade de cuidados intensivos. Verifica-se que os estudos foram realizados na Europa, Ásia e América.

No curso da identificação dos vieses, cabe-nos fazer referência às temáticas por eles abordada. Em 50% dos estudos, o conforto foi abordado no âmbito da ventilação mecânica. Entendemos que a síntese de conhecimentos realizada nesta revisão integrativa, esteja influenciada pelas problemáticas associadas à ventilação mecânica, não retira qualidade a este estudo, apenas reduz a sua amplitude.

De acordo com a Teoria do Conforto de Kolcaba, existem quatro contextos em que ocorrem conforto: físico, psicoespiritual, ambiental e sociocultural.⁶ Nos estudos analisados, foram identificados as necessidades de conforto e as medidas que o promovem, através da técnica de análise de conteúdo (os resultados podem ser observados na 1 e 2.

As necessidades de conforto devem ser lidas como as necessidades de cuidados de saúde. Resultam de tensões experienciadas pela pessoa no processo de saúde/doença, causando-lhe problemas que requerem algum tipo de conforto. ^{6 7}-⁸

Figura 1 Necessidades de Conforto 

Segundo a Teoria do Conforto de Kolcaba, os cuidados de enfermagem dirigem-se às necessidades de conforto, e não são satisfeitas pelos sistemas de suporte tradicional. As necessidades podem ser físicas, psico-espirituais, sociais e ambientais. ^{6 7 8}

Da análise de conteúdo, foram identificadas 28 unidades de registo no âmbito das necessidades de conforto. As unidades de registo traduzem-se em necessidades de cuidados concretas. Cada subcategoria da análise de conteúdo representa o contexto do qual as necessidades emergem, assim sendo, 28% das necessidades emergem do contexto físico, 14% do ambiental e 14% do social, enquanto que 56 % das necessidades identificadas decorrem do contexto psico-espiritual.

No contexto de cuidados intensivos as necessidades mais mencionadas pelos estudos primários, são: a dor, a ansiedade, o medo, a frustração, a perda de autonomia, a ventilação mecânica e a visita de familiares e amigos. Estes resultados são corroborados por Blanca et al²² (2008) e Cidália et al²³ (2011), com estudos similares sobre a temática das experiências vivenciadas pelo doente internado em cuidados intensivos, as quais identificaram as sensações traumáticas vivenciadas pelos doentes e famílias, assim como, a escassez de informação, necessidade de atenção personalizada, a presença de dispositivos invasivos e um ambiente não natural.

Ao enfermeiro pede-se que identifique as necessidades de conforto, planeie e execute medidas, reavaliando-as após a sua implementação. A avaliação pode ser subjetiva ou objetiva, do doente. ^{6 7}-⁸ Assim sendo, as medidas de conforto deverão ser ações de enfermagem, para abordar as necessidades de conforto do doente, numa perspetiva holística e dinâmica.

As medidas de conforto ao doente adulto e idoso visam o alívio do desconforto, eliminação dos elementos stressores, apoio espiritual e familiar, e garantir a esperança na vida em contexto hospitalar.²⁴

Figura 2 Medidas de conforto 

Dos artigos em estudo, as medidas de conforto promotoras da tranquilidade, foram as mais implementadas. Na categoria das medidas de conforto foram identificadas 27 unidades de registo, que representam as intervenções de enfermagem. Da totalidade de medidas de conforto, 18 % promovem o alívio, 56% a tranquilidade e 26% a transcendência.

A gestão de medidas para alívio da dor foram as mais utilizadas nos estudos analisados. Gélinas²⁵ identifica as medidas não-farmacológicas como medidas eficazes, seguras e baixo custo para alivio da dor, de total autonomia dos enfermeiros dos cuidados intensivos, em complementaridade com o tratamento farmacológico.

No âmbito das medidas de conforto promotoras da tranquilidade, foi evidenciado que a gestão de medidas farmacológicas sedativas, a informação prestada aos doentes e a ajuda a manter a esperança, são as mais enunciadas pelos estudos A comunicação da informação foi identificada por Pott et al²⁶ como uma estratégia de conforto, fundamental na prestação de cuidados humanizados. As estratégias facilitadoras dos diferentes autocuidados foram comprovadas por Silva & Valente Ribeiro²⁷ e Carvajal Carrascal et al²⁸ como promotoras do conforto do doente.

No conforto do tipo transcendência não existe uma produção cientifica sólida, mas as medidas enunciadas centram-se no respeito pela individualidade e dignidade do doente.

A dor, o medo, a insegurança, a perda de autonomia e a solidão são problemas que estão frequentemente presentes no doente internado nos cuidados intensivos. As medidas implementadas estão de acordo com os achados na bibliografia ²⁴ e são elas o alívio da dor, a prevenção do sofrimento, a manutenção da esperança, o respeito pela pessoa, a garantia da dignidade e o envolvimento familiar, entre outras.

Outra leitura possível a realizar desta revisão integrativa, prende-se com a temática abordada por parte dos estudos primários, o conforto do doente submetido a ventilação mecânica. As necessidades de conforto decorrentes da utilização da ventilação artificial, da ansiedade, da agitação e do stress respiratório e a utilização de medidas de conforto, como a gestão das medidas farmacológicas de sedação, os ensinos ao doente, entre outras, mantêm-se em concordância.

CONCLUSÃO

Após a realização da revisão integrativa, conseguimos responder às questões de investigação, com base nos pressupostos da Teoria de Conforto de Kolcaba e da Teoria da Natureza do Processo de Conforto do Idoso de Sousa.¹ A riqueza de dados não suprimiu a totalidade das nossas expectativas para este estudo, no entanto, revelou oportunidades de investigação e reflexão sobre o conforto do idoso nos cuidados intensivos.

Conseguimos definir através da análise crítica dos artigos, as disciplinas que se preocupam pelo fenómeno do conforto, das quais se destacam a Enfermagem, com um papel preponderante, quer na criação de um quadro teórico, quer da abordagem prática do conforto.

As necessidades de conforto do doente decorrem essencialmente de contexto experienciado físico e psico-espiritual. Para o doente, o ambiente de cuidados intensivos encerra o desconhecido, longe do seu contexto natural, envolvido por complexos sistemas tecnológicos e com grande probabilidade de injúrias corporais e psíquicas iatrogénicas decorrentes do plano terapêutico.

O internamento em cuidados intensivos envolve-se numa névoa de sentimentos de insegurança, dor, sofrimento e ansiedade, que induzem ao doente crítico o desconforto.

A evidência científica revela que as medidas de conforto mais implementadas visam o alívio e a tranquilidade. Das estratégias promotoras do conforto analisadas, as que determinam consenso geral nos estudos primários analisados são: a gestão da analgesia/sedação, a realização de exercícios passivos e a implementação de programas de informação estruturados.

Este estudo enriquece o conhecimento relativamente ao processo do conforto prestado ao doente em contexto de cuidados intensivos. No entanto, a produção científica até aqui é parca. É plausível recomendar aos Enfermeiros, a reflexão sobre os pressupostos teóricos de Katherine Kolcaba e Sousa, e a pesquisa sobre os cuidados de conforto ao doente em contextos específicos. Desta forma, será possível contruir um core sustentado de medidas de conforto que respondam de forma efetiva, às necessidades de cuidados de saúde.