INTRODUÇÃO

Por meio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é possível realizar o Processo de Enfermagem (PE) na prática clínica do enfermeiro. O PE consiste em um método de trabalho sistemático que norteia o cuidado profissional de enfermagem, sendo constituído por cinco etapas: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem¹⁾⁽² .

Para ser efetivo na sua implantação, o PE deve ser estruturado com base em uma teoria de enfermagem, sendo imprescindível a utilização de um arcabouço científico para que a teoria e os conceitos sejam propagados na prática clínica de enfermagem³ . Nestes termos, a realização do PE confere maior segurança à assistência ofertada aos usuários, origina ações com maior qualidade e promove autonomia aos profissionais de enfermagem, conciliando conhecimentos técnicos-científicos e humanos do profissional enfermeiro na assistência prestada³ .

A aplicação de uma metodologia de trabalho desenvolve no profissional a aptidão para o planejamento de suas atividades e para o gerenciamento do cuidado, proporcionando maior clareza de suas ações⁴ .

A identificação dos diagnósticos de enfermagem (DEs) é realizada na segunda fase do PE e é caracterizada como a interpretação clínica das respostas dos usuários aos problemas de saúde atuais ou potenciais. Com base nos DEs elencados, é realizada a seleção das intervenções de enfermagem (IEs) para alcançar os resultados desejados pelos quais o enfermeiro é o responsável⁵ .

A realização do PE pelo enfermeiro favorece a comunicação entre a equipe de enfermagem e a comunicação com a equipe multiprofissional, provendo elementos que contribuem para o aumento da qualidade do atendimento de saúde⁶ .

A comunicação efetiva entre a equipe de enfermagem ocorre por meio de linguagens padronizadas que visam: promover melhorias na qualidade da assistência prestada, facilitar a documentação dos DE e das IE propostas, e avaliar a eficácia dos mesmos no cuidado aos usuários⁷ .

O desenvolvimento do conhecimento de enfermagem tem indicado que as respostas das pessoas aos processos de vida e aos problemas de saúde podem naturalmente ser mal interpretadas, porque avaliar as reações de indivíduos é uma tarefa complexa⁸ . As interpretações que os enfermeiros realizam frente às respostas dos indivíduos são subjetivas, o que pode favorecer a identificação de DEs menos acurados ⁹ .

Em termos de definição, um diagnóstico é considerado altamente acurado quando o mesmo reflete as reais características do paciente avaliado¹⁰ . A acurácia dos DE é avaliada com base no conjunto de dados clínicos do paciente. Ter habilidade de raciocínio diagnóstico na formulação dos DEs é importante para promover o enunciamento de DEs com maiores graus de acurácia¹¹ .

É importante destacar que a acurácia de um DE é uma propriedade contínua, o que confere a possibilidade ao DE de ser mais ou menos acurado¹² .

A preocupação com a acurácia dos DEs elencados é recente. De forma geral, no seu cotidiano de trabalho os enfermeiros acabam explorando superficialmente as manifestações clínicas que indicam DEs ou valorizando indícios que não correspondem às reais necessidades do paciente ¹² .

Com base em interpretações clínicas acuradas é possível prescrever cuidados de enfermagem adequados que favoreçam a obtenção de resultados desejáveis. No entanto, quando são elencados diagnósticos pouco acurados pode haver negligência no cuidado prestado ao paciente, podendo acarretar em danos assistenciais ⁸ .

Diante desse contexto, conhecer o grau de acurácia dos DEs enunciados é importante para auxiliar na avaliação do raciocínio diagnóstico dos enfermeiros que atuam na instituição estudada. Para tanto, o objetivo do estudo foi avaliar o grau de acurácia dos DEs dos pacientes internados em um hospital universitário.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa documental, transversal, retrospectiva, com análise quantitativa dos dados. O presente estudo faz parte de um estudo maior intitulado Sistematização da assistência de enfermagem: implantação na prática clínica de um hospital escola ¹³ . A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE, CAAE: 19704613.1.0000.0107, parecer n° 1.025.721, de 16 de abril de 2015.

O estudo foi desenvolvido em um hospital universitário do interior do Paraná, região sul do Brasil, que atende exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), abrangendo diversas especialidades. Possui 210 leitos, englobando leitos de internamentos, ambulatórios de especialidades, Centro Cirúrgico (CC), Centro Obstétrico (CO), Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto, UTI Pediátrica, UTI Neonatal, Unidade de Cuidado Intermediário (UCI) e Pronto Socorro (PS).

Os dados foram coletados de prontuários de pacientes internados no setor de neurologia, que contém 12 leitos, tanto clínicos quanto cirúrgicos. Justifica-se a seleção do referido setor por ser um dos únicos setores de internação não crítico que realizava o PE no prontuário eletrônico do paciente (PEP) no período em que o estudo foi desenvolvido.

Foram avaliados todos os prontuários de pacientes neurológicos internados no referido setor no período de 01/01/2014 a 31/12/2014. Optou-se por esse período de estudo por ser o último ano em que o PE foi realizado no setor, visto que a instituição em questão vem passando por um processo de readequação tecnológica do PE.

Os critérios de inclusão dos prontuários no estudo foram:

Ser de pacientes neurológicos, clínicos ou cirúrgicos, hospitalizados na unidade de internação não crítica;

Ser de pacientes internados no período de 01/01/2014 a 31/12/2014.

Os critérios de exclusão dos prontuários no estudo foram:

Ser de pacientes com idade inferior a 12 anos;

Não ter registro de DEs decorrente da avaliação do paciente;

Não ter autorização dos enfermeiros que realizaram os registros dos DEs que seriam avaliados, visto que todos os enfermeiros que trabalhavam no setor no período estipulado para a realização do estudo foram consultados sobre o interesse de participar da pesquisa, autorizando a análise dos DEs registrados nos prontuários por meio da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Convencionou-se que seria avaliado o primeiro registro de DE contido nos prontuários, independente do tempo transcorrido na internação do paciente. Neste aspecto a avaliação da acurácia dos DEs foi feita por meio do instrumento intitulado: Escala de Acurácia de Diagnóstico de Enfermagem - Versão 2 (EADE-2), evidenciada no Quadro 1 .

A EADE-2 foi criada para avaliar o grau com que uma declaração diagnóstica é sustentada pelo conjunto de dados clínicos do paciente ⁽¹² . Para determinar o grau de acurácia diagnóstica por meio da EADE-2, cada DE elencado pelo enfermeiro deve ser avaliado individualmente com base no conjunto de “pistas” contido nos registros da anamnese e do exame físico do paciente¹² .

A acurácia dos DEs medida pela EADE-2 pode ser considerada uma variável quantitativa ou qualitativa. Para usar a variável como quantitativa, considera-se o escore geral de 0 (zero) a 13,5 indicado como “grau de acurácia” e para usar a variável como qualitativa, considera-se as quatro “categorias de acurácia”¹² .

Quadro 1 Escala de Acurácia de Diagnóstico de Enfermagem-Versão 2 (EADE-2). 

Fonte: MATOS, CRUZ; 2013.

Para aplicar a EADE-2, cada diagnóstico deve ser inserido na primeira coluna da escala denominada “diagnósticos de enfermagem” e deve ser avaliado se há alguma pista que indique o DE em avaliação (item 1: pontua 1 ou 0); se a pista existente é relevante para indicar o DE (item 2: pontua 1 ou 0), se a pista existente é específica para indicar o DE (item 3: pontua 3,5 ou 0) e se a pista existente é coerente com o DE elencado e com o conjunto de dados clínicos do paciente (item 4: pontua 8 ou 0). Após essas quatro avaliações o pesquisador pode julgar se é pertinente ou não manter o DE elencado pelo enfermeiro (item de caráter reflexivo, não pontuável); essa aplicação da EADE-2 ocorreu individualmente pelo pesquisador.

Na sequencia, é feito a somatória dos escores de cada avaliação, obtendo-se um escore final que indica o grau de acurácia e a respectiva categoria de acurácia (0: acurácia nula; 1: acurácia baixa; 2, 4,5 e 5,5: acurácia moderada; e 9, 10, 12,5 e 13,5: alta acurácia).

No presente estudo a aplicação da EADE-2 foi foi feita concomitantemente por duas pesquisadoras, que por consenso, indicaram os valores de cada item avaliado.

A análise da acurácia dos DEs em estudo foi realizada no período de abril a julho de 2016. Os dados foram lançados em planilhas eletrônicas no programa Microsoft Office Excel, versão 2010. Após isso, procedeu-se analise descritiva dos dados em medidas de proporção.

RESULTADOS

Após a avaliação dos critérios de exclusão, dos 292 (100%) prontuários analisados, apenas 12 (4,1%) fizeram parte da amostra de estudo.

Com relação aos pacientes que tiveram seus registros de DEs avaliados, oito eram do sexo masculino (n=8; 60%); tinham idade média de 42,6 anos com variação de 15 a 66 anos; o traumatismo cranioencefálico (TCE) foi a causa do agravo neurológico mais frequente (n=7; 58,3%); o tempo médio entre a internação e o primeiro registro de DE (pistas e diagnósticos) no PEP foi oito dias com variação de um a 45 dias.

Ao analisar os prontuários dos pacientes neurológicos foi possível identificar 19 (100%) rótulos diagnósticos, que foram enunciados 94 vezes. A média de DEs por paciente foi 7,8 DEs, com mínimo de três DEs e máximo de doze DEs.

A Tabela 1 mostra os rótulos diagnósticos identificados no estudo, com suas respectivas frequências.

Tabela 1 Diagnósticos de enfermagem de pacientes neurológicos internados em um hospital universitário (N=19). Cascavel-PR, 2016 

A Tabela 2 mostra o grau de acurácia de cada DE identificado no estudo, com suas respectivas frequências.

Tabela 2 Acurácia dos rótulos diagnósticos identificados em pacientes neurológicos, hospitalizados em um hospital escola (N=94). Cascavel-PR, 2016 

A Tabela 3 apresenta a frequência da acurácia dos diagnósticos de enfermagem em categorias e em graus.

Tabela 3 Frequência das categorias de acurácia dos diagnósticos de enfermagem e seus respectivos graus de acurácia (N=94). Cascavel, 2016. 

DISCUSSÃO

Dos 292 (100%) pacientes neurológicos que tiveram seus prontuários avaliados, o PE foi realizado em apenas 12 pacientes (4,11%). Apesar da realização do PE ser uma atividade privativa do enfermeiro e estar prevista na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (Lei nº 7.498/86) e na Resolução do COFEN nº 358/2009 (que revogou a Resolução 272/2002) percebe-se que de forma geral essa prática ainda não foi efetivamente implantada nas unidades de saúde que prestam assistência de enfermagem ¹⁴ . No presente estudo, a falta de adesão dos enfermeiros às normativas nacionais vigentes que determinam a execução do PE pode estar atrelada ao fato do referido hospital estar reestruturando a SAE institucionalmente¹³ .

O tempo médio entre a internação e o primeiro registro de DE no PEP foi de oito dias, com variação de um a 45 dias. Esse dado contrapõe-se à literatura, visto que é recomendável que o enfermeiro faça a avaliação inicial do paciente nas primeiras 24 horas de internação do mesmo¹⁵ .

O estudo identificou que o TCE (n=07; 58,3%) foi a causa do agravo neurológico mais frequente, acometendo predominantemente pacientes do sexo masculino (n=8; 60%), na faixa etária de 40 a 49 de idade (média de 42,6 anos). Tais resultados estão em consonância com os achados na literatura¹⁶⁾ que investigou a epidemiologia do TCE no Brasil. O referido estudo identificou que indivíduos do sexo masculino, com idade entre 21 e 60 anos também eram os mais acometidos pelo agravo.

Durante a análise dos prontuários, foram identificados 19 (100%) rótulos diagnósticos, enunciados 94 vezes. A média de DE por paciente foi de 7,8 diagnósticos, que se assemelha com o resultado encontrado em um estudo desenvolvido no nordeste do país com pacientes acometidos por AVE, que identificou uma média de 6,7 DEs por paciente¹⁷ . Da mesma forma, em um estudo desenvolvido em São Paulo, realizado em uma unidade de clínica médica e cirúrgica, a média de DEs foi de 7,3 diagnósticos por paciente¹⁸ .

Dos 19 (100%) rótulos diagnósticos identificados, 16 (84,2%) foram classificados como sendo de “diagnósticos com foco no problema” e três (15,8%) foram classificados como sendo “diagnóstico de risco” ⁽⁵

Segundo a NANDA-I os diagnósticos com foco no problema estão relacionados com “a resposta humana indesejada às condições de saúde/processos de vida que existem no momento atual”. Por sua vez, os diagnósticos de risco correspondem a um estado de “vulnerabilidade para desenvolver no futuro uma resposta humana indesejável a condições de saúde/processo de vida” ⁽⁵ . Estudo desenvolvido com pacientes em hemodiálise realizado no nordeste do Brasil, ressalta a notoriedade da função desempenhada pelo enfermeiro em ações específicas com a finalidade de prevenir que diagnósticos de risco se tornem reais¹⁹

É importante ressaltar que o enfermeiro deve atuar de forma a evitar que os diagnósticos de risco transformem-se em diagnósticos reais. O enunciamento de diagnósticos de risco intensifica a importância do emprego do PE na gestão dos riscos, sendo fundamental desempenhar ações destinadas à prevenção e à promoção da saúde²⁰ .

Dos 19 (100%) rótulos diagnósticos identificados no estudo, sete (36,8%) pertenciam ao Domínio 4: Atividade/Repouso e cinco (26,3%) rótulos pertenciam ao Domínio 11: Segurança/Proteção. Os domínios: Eliminação e Troca; Percepção/Cognição; Promoção a Saúde; e Conforto apresentaram respectivamente: três (15,7%), dois (10,5%) e um (5,2%) rótulos diagnósticos(5).

Como observado na Tabela 1 , os DEs mais frequentes foram: “mobilidade no leito prejudicada” (n=11; 11,8%), “déficit no autocuidado para banho/higiene” (n=11; 11,8%), “déficit no autocuidado para alimentação” (n=10; 10,6%) e “mobilidade física prejudicada” (n=10,6; %).

O presente estudo possui dados semelhantes aos de uma pesquisa desenvolvida no sul do país, com pacientes vítimas de múltiplos traumas, que também identificou entre os DEs mais frequentes o diagnóstico de “mobilidade física prejudicada”, “mobilidade no leito prejudicada” e “déficit no autocuidado para banho^”(21 .

A mobilidade do paciente relaciona-se com o grau de independência do mesmo e de forma geral, nos casos de trauma é comum que a mesma encontre-se prejudicada²² . A alta frequência dos DEs de mobilidade prejudicada no presente estudo pode ser explicada pelo fato de um DE estar diretamente relacionado ao outro.

O DE “déficit no autocuidado para banho/higiene” apresentou 11,8% (n=11) de frequência. No entanto, outro estudo realizado com pacientes internados em uma unidade de clínica médica identificou que este DE esteve presente em 36% dos pacientes ²³ . Outro estudo realizado com pacientes com lesão medular revelou que esse DE apresentou 93,3% de frequência ²⁴ . O DE “déficit no autocuidado para alimentação” costuma ser frequente em pacientes com lesões no sistema nervoso e tal condição clínica pode trazer graves implicações para o estado nutricional do paciente devido o comprometimento físico e cognitivo do paciente, que são fundamentais para promover uma nutrição apropriada ²⁵ . Diante dos achados pode-se inferir que tanto os diagnósticos de mobilidade prejudicada quanto os diagnósticos de déficit de autocuidado podem ser causados pelo comprometimento neurológico dos pacientes com TCE.

A literatura ²¹ ressalta que o DE “dor aguda” possui relação direta com os DE de “mobilidade prejudicada” e de “déficit no autocuidado” devido as limitações funcionais causadas pelo quadro álgico, no entanto, no presente estudo o DE “dor aguda” apresentou baixa frequência de resposta, sendo enunciado apenas uma vez (n=1; 1,1%).

Como observado na Tabela 2 , dos 19 (100%) rótulos diagnósticos avaliados, 16 (84,2%) foram avaliados como altamente acurados; três (15,8%) rótulos diagnósticos tiveram frequência de resposta na categoria de acurácia moderada, sendo eles: “déficit no autocuidado para banho/higiene”, “déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se” e “dor aguda”; não houve frequência de resposta nas categorias de baixa acurácia e de acurácia nula (Tabela 3 ).

Importante ressaltar que o DE “déficit no autocuidado para banho/higiene” foi um dos DEs mais frequentes, no entanto apresentou acurácia moderada. Tal achado pode ser explicado porque os DEs mais frequentes podem predizer diagnósticos com menor grau de acurácia visto que a familiaridade do enfermeiro com DE mais frequentes pode despertar menos atenção nos enfermeiros, pode induzir a uma sub-avaliação do paciente, ou sub-documentação da avaliação e gerar DEs pouco acurados²⁶ . Quando o enfermeiro identifica pistas que possam indicar DEs não tão comuns na sua prática diária ele acaba buscando estratégias mais elaboradas para pautar a sua tomada de decisão e acaba obtendo DEs mais acurados²⁶ .

Dos 94 DEs documentados, a maioria (n=88; 93,6%) foi avaliada como sendo altamente acurada (Tabela 3 ). Outro estudo desenvolvido em um hospital universitário da região sudeste do Brasil identificou que 70,4% dos DEs enunciados pelos enfermeiros também eram altamente acurados²⁵ . Já um estudo desenvolvido na região nordeste do país identificou que apenas 54,9% (formulados com base na NANDA-I) e 39,5% (formulados com base na CIPE) dos DEs foram avaliados como altamente acurados ²⁷ .

É bastante complexo discutir tais resultados ²⁷ . Aceitar como satisfatório que 93,6% dos DEs sejam altamente acurados é também aceitar como satisfatório que 6,4% da terapêutica prescrita seja pautada em DEs com baixos grau de acurácia, ou seja, que 6,4 % das ações de enfermagem realizadas não alcancem os resultados esperados. O resultado ideal seria que 100% dos DEs fossem altamente acurados ²⁷ .

A EADE-2 foi elaborada para avaliar a acurácia dos DEs por meio de dados escritos e essa propriedade da escala pode indicar erroneamente uma baixa acurácia diagnóstica ²⁶ pois a avaliação da acurácia dos DEs depende da completude dos registros da avaliação clínica de enfermagem. Portanto, o enfermeiro até pode ter avaliado corretamente o paciente, mas a falha no registro das pistas que descrevem o DE em avaliação pode indicar DEs pouco acurados.

Um dos fatores que pode ter contribuído para a alta acurácia dos DEs no presente estudo é a forma de registrar a avaliação do paciente no prontuário eletrônico. No programa utilizado pela instituição em estudo, quando o enfermeiro seleciona os campos que representam as “pistas” do paciente em avaliação, o próprio sistema sugere alguns DEs e, a partir disso, o profissional faz a seleção manual dos DEs que melhor expressem as manifestações clínicas do paciente. A literatura evidencia²⁸ que os DEs estabelecidos com apoio do sistema eletrônico apresentaram maiores graus de acurácia.

O grau de acurácia mais frequente foi 13,5 (n=87; 92,6%) e a média do grau de acurácia por DE foi 12,9 com variação de 2 a 13,5 (Figura 1 ). Tais resultados corroboram com os achados encontrados em São Paulo²⁶ que identificou em seu estudo que o grau de acurácia mais frequente também foi 13,5 (n=2.328; 68,1%) e a média do grau de acurácia por diagnóstico de enfermagem foi 9,8 com variação de 0 a 13,5.

Cabe registrar, que a amostra do estudo, mesmo sendo a totalidade no período avaliado, pode ser considerada uma limitação da presente pesquisa pois inferimos que em uma amostra maior de estudo seria possível identificar maior variabilidade de escores de acurácia dignóstica. A carência de estudos sobre a temática em estudo também dificultou a discussão dos achados.

CONCLUSÕES

O estudo identificou que os DEs elencados aos pacientes neurológicos, clínicos ou cirúrgicos, hospitalizados em uma unidade de internação não crítica de um hospital universitário localizado no interior do Paraná, possuem predominantemente alta acurácia. Esse indicador é fundamental para auxiliar no processo de implementação da SAE na instituição estudada, pois evidencia que o processo de raciocínio diagnóstico dos enfermeiros pesquisados tem sido realizado de forma efetiva, mesmo sendo notório a não realização do PE à maioria dos pacientes hospitalizados.

São necessárias novas pesquisas nas demais unidades do hospital para possibilitar uma avaliação mais ampliada da acurácia dos DEs enunciados pelos enfermeiros da referida instituição.