INTRODUÇÃO

Na última década, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem se tornado um importante problema de saúde pública mundial, decorrente principalmente do aumento de sua prevalência. Em 2011 eram 366 milhões de pessoas com DM2 no mundo, com perspectiva de aumento para 552 milhões em 2030 ¹ . Em 1995, o Brasil possuía 4,9 milhões de pessoas com o diagnóstico de DM2, sendo estimado para 2035 um aumento para 19,2 milhões, o que levará o país a ocupar o 4º lugar no ranking dos países com maior número de pessoas com diabetes na faixa etária de 20 a 79 anos ¹⁾⁽² . Confirmando esta estimativa, em 2011 a prevalência de diabetes na população adulta, no país, já era de 9,9% ³ .

O DM2 interfere em todas as dimensões da vida da pessoa que recebe o diagnóstico, desde a rotina mais trivial até o desejo de continuar a viver de modo saudável, incluindo a necessidade de mudanças nos hábitos de vida, especialmente em relação à rotina alimentar e adesão à prática de atividades físicas. Deste modo, uma boa convivência com a doença requer capacidade de enfrentamento, tendo em vista os ajustes necessários à manutenção de um bom controle metabólico ⁴ . De qualquer modo, o compromisso em seguir o tratamento ou o desejo de interrompê-lo, traduzido em atitude positiva ou negativa frente à doença, está sempre presente no cotidiano da pessoa com DM2 ⁵ .

Deveras, a atitude frente a doença é um ponto-chave na adoção e manutenção de determinados padrões de comportamento, pois, representa uma predisposição para a adoção de ações de autocuidado, favorecendo à redução do estresse associado à doença, maior receptividade ao tratamento, melhora da autoestima e no senso de auto-eficácia, além de percepção mais positiva acerca da saúde ⁶ .

Não obstante, o conhecimento sobre a doença, refere-se ao conjunto de informações que o indivíduo precisa ter para bem administrar sua condição de saúde. Além do conhecimento outras variáveis também interferem na mudança de comportamento, tais como: escolaridade, tempo de diagnóstico, crenças relacionadas à saúde e à doença, apoio familiar, acessibilidade aos serviços de saúde, entre outras ⁷ . O conhecimento sobre a doença e sobre a necessidade do autocuidado, constitui aspecto fundamental do tratamento do DM2. Sua importância é reconhecida em diversos estudos realizados, independente das características socioeconômicas e culturais ^5)(6)(8 .

Embora o conhecimento e as atitudes frente à doença constituam fatores que interferem no controle metabólico e na adesão ao tratamento, estudos ^4)(5)(8 têm evidenciado reduzida compreensão e conhecimento de indivíduos com diabetes acerca da doença, e as dificuldades experienciadas em seu manejo, decorrente de uma atitude negativa frente a mesma. Também já é sabido que conhecimento e atitude frente à doença podem ser influenciadas por variáveis sociodemográficas e clínicas, entretanto, estudos que analisam esta relação ainda são escassos ⁷ . Assim, o objetivo do estudo foi verificar a prevalencia do conhecimento e atitudes positivas de pessoas com diabetes mellitus tipo 2em relação à doença e os fatores associados.

MÉTODO

Estudo descritivo, com delineamento transversal, realizado com indivíduos inscritos no Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos - HIPERDIA, de todas as Unidades Básicas de Saúde localizadas na zona urbana do município de Maringá, Paraná, Brasil. À época da coleta de dados, o município tinha uma população de aproximadamente 370.000 habitantes ⁵ , contava com 23 Unidades Básicas de Saúde (UBS) organizadas em cinco regionais de saúde, 64 Equipes da Estratégia Saúde da Família e 4.531 pessoas com diabetes tipo 2 cadastradas na atenção básica do referido município.

O tamanho da amostra a ser estudada foi calculado a partir do número total de indivíduos com diabetes cadastrados no Hiperdia, considerando uma prevalencia de 50%, erro de estimativa de 5% e confiabilidade de 95%, totalizando uma amostra de 336 indivíduos, acrescidos de 20% para possíveis perdas, resultaram em 420 indivíduos. Mediante a estratificação proporcional, foi definido o número de indivíduos de cada UBS a ser incluído no estudo. Eles foram selecionados por sorteio aleatório, a partir da relação dos cadastrados em cada uma das UBS.

Utilizou-se como critério de inclusão ter idade igual ou superior a 18 anos e não possuir condições intelectuais que impedissem a compreensão e resposta ao questionário. Vale salientar que os casos de recusa (um), óbito (oito) e mudança de endereço (51) foram substituídos pelos próximos indivíduos da lista, sendo permitido realizar no máximo três tentativas de substituições. Após as exclusões, a amostra foi efetivamente constituída de 398 indivíduos com diabetes.

A coleta de dados foi realizada no período de abril a setembro de 2011, nos domicílios dos indivíduos, por meio de entrevista semiestruturada, utilizando três instrumentos: um abordando variáveis sociodemográficas, econômicas, clínicas e laboratoriais, e os outros dois correspondem as versões dos questionários DKN-A e ATT-19, ambos traduzidos para língua portuguesa e validados no Brasil ⁹ .

O DKN-A é um questionário constituído de 15 afirmativas relacionadas aos diferentes aspectos do conhecimento geral do DM, organizados em cinco categorias: psicologia básica, hipoglicemia, grupos de alimentos, gerenciamento da doença e princípios gerais dos cuidados com a doença. Para cada resposta correta é atribuído um ponto, sendo que um escore maior ou igual a oito pontos caracteriza conhecimento acerca da doença ⁹ .

O ATT-19 ⁹ é um questionário constituído de 19 questões que mede o ajustamento psicológico para DM e engloba seis fatores: estresse associado ao DM, receptividade ao tratamento, confiança no tratamento, eficácia pessoal, percepção sobre a saúde e aceitação social. Cada enunciado é respondido com a ajuda de uma escala de tipo “Likert”, de cinco pontos, que varia de “grande discordância” até “grande concordância”. A pontuação geral varia de 19 a 95 pontos, sendo que escore maior que setenta pontos indica atitude positiva acerca da doença. Na análise de confiabilidade tipo teste-reteste dos instrumentos, foram encontrados coeficientes Kappa, variando de 0,56 a 0,69 para o DKN-A e de 0,45 a 0,60 para o ATT-19, indicando um nível de confiabilidade moderado para ambos ⁹ .

As variáveis dependentes do estudo foram conhecimento satisfatório sobre a doença e atitude positiva frente a doença, categorizadas em sim (Y=0) e não (Y=1). As variáveis independentes foram: a) características demográficas: idade categorizada em < 50, 51 a 60 e > 60 anos, escolaridade ≤8 e >8 anos, estado civil com e sem companheiro, cor branca e não branca, ocupação atual remunerada ou não e renda familiar em salários mínimos; b) clínicas: Índice de Massa Corpórea - IMC normal e alterado ¹⁰ ; Relação Cintura Quadril - RCQ normal e alterada; tempo de diagnóstico de diabetes agrupado em ≤10, 10 a 19 e ≥20; relato de comorbidades e complicações decorrentes do diabétes; frequencia de realização de monitoramento glicêmico e hipertensão arterial referida; c) laboratoriais referentes aos últimos seis meses: lipoproteína de alta densidade - HDL-C normal/alterada e; presença de hipoglicemia e hiperglicemia. Para o claculo do IMC foram verificados peso e altura, sendo o baixo peso e eutrófico classificado como normal, e sobrepeso e obesidade como IMC alterado.

A RCQ normal para mulheres quando ≤ 0,85 e para os homens quando ≤ 0,90² . Os indicadores laboratoriais utilizados foram os dos exames realizados nas UBS nos últimos seis meses, sendo a glicemia de jejum considerada normal entre 90 e 120 mg/dl e colesterol HDL para homens > 40 mg/dl e para mulheres >50 mg/dl ¹¹ .

Os dados foram registrados e organizados em planilha previamente elaborada no programa Microsoft Office Excel 2007, com dupla digitação. O processamento e a análise dos dados foram realizados com a utilização do software SAS System 9.1.3. Na análise dos dados, inicialmente, todas as variáveis independentes foram testadas em relação à variável dependente (desfechos ATT e DKN), por meio dos testes bivariados: Qui-quadrado, Qui-quadrado corrigido de Yates ou exato de Fisher, sendo selecionadas aquelas que apresentaram p<0,20, para que fossem submetidas a segunda etapa da análise.

Nesta segunda etapa, foi utilizada a análise multivariada (regressão logística multipla) e, por meio do procedimento stepwise, selecionadas as variáveis significativas a 5% para o desfecho. Tal procedimento informou o valor da Razão de Chance (OR), o Intervalo de Confiança (IC) de 95%, e o respectivo p-valor para cada variável independente analisada. O bom ajuste do modelo foi verificado por meio do teste de Hosmer e Lemeshow.

O estudo foi desenvolvido em consonância com as diretrizes disciplinadas pela Resolução Nº. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, e o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da insituição signatária (Protocolo nº. 705/2010). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Dos 398 indivíduos em estudo, a maioria era do sexo feminino (68,1%). A média de idade das mulheres foi de 62,7 (±10,6) anos e dos homens de 63,14 (±11,0) anos. A maioria tinha até oito anos de estudo (81%), companheiro (65,6%) e era da cor branca (75,8%). Mais da metade (59,4%) tinha renda familiar de no máximo três salários mínimos, uma parcela significativa (43%) referiu tempo de evolução da doença entre 10 a 20 anos e a maioria (77,8%) referiu alguma comorbidade.

Mais da metade dos participantes (55,8%) apresentou conhecimento insatisfatório sobre a doença, sem diferenças entre os sexos, e a grande maioria (92,2%) não demonstrou ter atitude positiva frente à mesma. O teste Qui-quadrado não apontou associação (p=0,912) entre Atitude positiva e Conhecimento sobre a doença.

A análise bivariada apontou associação significativa entre o conhecimento satisfatório da doença com escolaridade >8 anos e o estado civil com companheiro. Já a atitude positiva frente a doença, apresentou associação com a idade ≥60 anos, cor branca e renda familiar < 3 salários mínimos (Tabela 1 ).

Tabela 1 Análise bivariada das variáveis sociodemográficas e econômicas, segundo conhecimento satisfatório sobre a doença e atitudes positivas frente a ela (ATT-19 e DKN-A). Maringá, PR, Brasil, 2011 

*Salários mínimos; ^†Teste Qui-quadrado Corrigido de Yates

Quanto as variáveis clínicas e laboratoriais, observa-se que a RCQ alterada (p= 0,002), o tempo de diagnóstico entre 10 e 20 anos (p=0,030), presença de comorbidades (p= 0,003) e realização de monitoramento glicêmico (p<0,001) apresentaram associação significativa com o conhecimento satisfatório da doença. Por sua vez, a presença de complicações autoreferidas (p=0,044), ausencia de histórico de hipoglicemia (p=0,049) e de hiperglicemia nos últimos seis meses (p= 0,005) estiveram associadas com a atitude positiva frente a doença (Tabela 2 ).

Tabela 2 Análise bivariada das variáveis clínica e laboratoriais, segundo conhecimento satisfatório sobre a doença e atitudes positivas frente a ela (ATT-19 e DKN-A). Maringá, PR, Brasil, 2011. 

*Indice de Massa Corporal; ^† Relação Cintura Quadril; ^‡ Diabetes Mellitus tipo 2; ^§ Lipoproteína de Alta Densidade; ^‖ Teste Exato de Fisher.

Na análise multivariada, observou-se que as variáveis escolaridade, RCQ, tempo de diagnóstico da doença e monitoramento frequente da glicemia capilar apresentaram associação significativa com conhecimento satisfatório sobre o DM (Tabela 3 ).

Ademais, conhecimento positivo sobre a doença tem chance duas vezes de existir entre indivíduos com mais de oito anos de estudo e 4,39 vezes entre aqueles com RCQ normal. Os indivíduos que realizam monitoramento frequente da glicemia capilar apresentaram 2,16 vezes chance de ter uma compreensão adequada acerca do autocuidado referente a doença do que os demais e, aqueles com menos de 10 anos de diagnóstico da doença apresentaram associação inversa com o conhecimento. (Tabela 3 ).

Tabela 3 Análise múltipla das variáveis sociodemográficas, econômicas, clínicas e laboratoriais incluídas, segundo conhecimento satisfatório sobre a doença (DKN-A). Maringá, PR, Brasil, 2011 

*Salários mínimos; ^† Relação Cintura Quadril; ^‡ Diabetes Mellitus tipo 2; ^§ Oddis Ratio (Razão de Chance). ^‖ Intervalo de Confiança. Qualidade do ajuste do modelo de Hosmer-Lemeshow = 0,1984.

A atitude positiva (ATT-19) em relação à doença tem aproximadamente 3,4 chances de existir entre indivíduos com idade entre 50 a 60 anos, quando comparados às demais faixas etárias. Aqueles que referiram episódios de hiperglicemia, apresentaram associação inversa com a atitude positiva (Tabela 4 ).

Tabela 4 Análise multipla das variáveis sóciodemográficas, econômicas, clínicas e laboratoriais incluídas em relação à atitude positiva frente a doença (ATT-19). Maringá, PR, Brasil, 2011 

Qualidade do ajuste do modelo de Hosmer-Lemeshow = 0,825; *OR= Oddis Ratio (Razão de Chance). ^† IC(OR;95%)= Intervalo de Confiança.

DISCUSSÃO

A média de idade e o sexo dos indivíduos em estudo reforça o que tem sido encontrado na literatura de que o DM é mais prevalente em pessoas com idade mais avançada e entre as mulheres ¹² . No que tange a escolaridade e a renda, observa-se que os resultados coadunam os de outros estudos que também apontam baixo grau de instrução e renda ^{9)(11)(12)(13} . Destarte, a baixa escolaridade associada à baixa renda pode favorecer a não adesão ao plano terapêutico ⁴ .

A maioria tinha companheiro, e isto é importante, pois já foi identificado que indivíduos com diabetes que possuem companheiro(a), particularmente os homens, controlam melhor a doença ¹³ . Quanto ao tempo de diagnóstico da doença, quase metade dos indivíduos tem diagnóstico de DM2 há um período entre 10 e 20 anos, o que é coerente com a literatura, que aponta tempo médio de evolução da doença por volta de 10 anos ⁵⁾⁽¹⁴ . Estudos evidenciam que o tempo de diagnóstico mantem relação inversa com a adesão ao tratamento ¹⁵ , além de estabelecer associação com a aquisição de conhecimento e prontidão para o autocuidado em DM2 ⁴ .

Quanto aos escores de conhecimento e atitudes, os resultados apontam que a maioria dos participantes apresentam reduzida compreensão de práticas de autocuidado e baixa prontidão para o manejo da doença. Por conseguinte, não possuem atitude positiva frente às modificações esperadas no estilo de vida essenciais para a obtenção de um bom controle metabólico, dado este também evidenciado em outros estudos ⁵ .

Por outro lado, é preciso considerar que nem sempre o conhecimento leva à mudança de atitude frente às demandas diárias que o tratamento impõe no cotidiano ⁴ , o que é evidenciado nos resultados do presente estudo, já que a proporção de indivíduos com conhecimento satisfatório sobre a doença, é quase seis vezes maior do que o daqueles que demostraram possuir uma atitude positivas frente a ela.

O DM2 acarreta mudanças significativas na relação que a pessoa acometida estabelece com seu próprio corpo e com o mundo que a cerca, sendo que a necessidade de mudança de hábitos de vida, associada com a necessidade de aderir a uma terapêutica medicamentosa, torna a convivência com a doença deveras difícil⁶ .

Os resultados apontam que a escolaridade, a RCQ, o tempo de diagnóstico e o monitoramento da glicemia capilar estiveram associadas ao conhecimento sobre a doença, aspectos estes também identificados em outros três estudos, os quais constataram que mais anos de escolaridade, maior duração da doença e verificação frequente da glicemia capilar constituem preditores de melhores conhecimentos em diabetes ^5)(16)(17 .

Observou-se que indivíduos com mais de oito anos de estudo tem duas vezes mais chances de terem conhecimento adequado sobre a doença do que aqueles com menos escolaridade. Um grau de instrução maior pode facilitar a compreensão acerca da doença, visto que, à medida que aumenta a complexidade do tratamento, o indivíduo necessita de habilidades cognitivas mais complexas para manter seu controle ¹⁸ . Estudo realizado na Turquia concluiu que 12 anos de educação formal é o limite mínimo para que os pacientes sejam capazes de compreender a doença, participar bem dos cuidados de saúde e o mais importante, aprender a conviver com a doença ¹⁹ .

A RCQ adequada apresentou associação com o conhecimento sobre a doença. Não foram encontrados outros estudos que avaliaram esta relação, porém, acredita-se que os indivíduos que adotam um comportamento em saúde que lhes permita ter uma RCQ adequada são mais instruídos e, por isto mesmo, apresentam melhor conhecimento sobre a doença.

Também foi verificada associação inversa entre tempo de diagnóstico menor que 10 anos e melhores índices de conhecimento sobre a doença, podendo isto estar relacionado ao fato já demonstrado na literatura, de que um maior tempo de diagnóstco se associa a um melhor conhecimento acerca da doença ^5)(16)(17 . Embora o tempo de convivência com a doença favoreça a exposição a informações sobre a mesma, é preciso considerar que fatores socioeconômicos e culturais influenciados por aspectos pessoais (suporte social/familiar, aspectos psicológicos e percepção da doença) e o acesso aos serviços de saúde, podem influenciar na aquisição de conhecimento ²⁰ .

Foi observada associação entre conhecimento sobre a doença e monitoramento frequente da glicemia capilar, o que também foi verificado em outro estudo desenvolvido em uma cidade do interior de São Paulo, junto a 82 adultos com diabetes que participavam de um programa educativo, cujos resultados sugerem que a maioria dos participantes apresentava bom conhecimento sobre a doença e das estratégias necessárias para adesão ao autocuidado, sendo a verificação da glicemia capilar uma constante no cotidiano destes indivíduos ⁶ .

Verificou-se que pessoas com idade entre 50 e 60 anos e que referiram episódio de hiperglicemia nos ultimos seis meses, tiveram maior chance de apresentarem atitude positiva frente a doença. Embora episódios de hipeglicemia representem sério problema para as pessoas com idade inferior a 65 anos, visto que ainda terão que conviver muitos anos com a doença; o enfrentamento da mesma e a manutenção satisfatória da glicemia capilar ocorrem com maior frequência, pois, indivíduos mais jovens normalmente estão mais abertos às mudanças relativas à doença ²¹ .

Por sua vez, a presença esporádica de eventos de hiperglicemia pode favorecer um melhor manejo da doença, visto que a ausência de sintomas da doença está associada a reduzida adesão ao tratamento ⁸ e às práticas saudáveis, tais como atividade física frequente e alimentação adequada ¹⁸ .

Por fim, não foi detectada associação significativa entre conhecimento e atitude, contudo há de se considerar que ambos estão associados a uma melhor oferta de orientações e informações por parte dos profissionais de saúde. Neste contexto, os indivíduos com diabetes, necessitam de acompanhamento sistemático com equipe multiprofissional de saúde, pois a mesma pode oferecer as ferramentas necessárias para o autocuidado adequado e manejo da doença. Essas ferramentas estão relacionadas às informações que possibilitam lidar com situações no dia a dia, advindas da doença tais como a aceitação das mudanças necessárias, a tomada de decisões frente aos alimentos, a utilização correta dos medicamentos prescritos, a monitorização da glicemia capilar no domicílio e as comorbidades ⁵ .

Sendo assim, faz-se necessário que os profissionais sejam sensibilizados sobre a importância das queixas ocultas e expressas, para que a decisão clínica seja partilhada, de modo a fortalecer o vínculo profissional-paciente, peça fundamental para a aquisição e manutenção de atitude positiva em relação à doença.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo apontaram que ter oito ou mais anos de estudo, RCQ adequada e realizar monitoramento frequente da glicemia capilar estiveram associados positivamente com conhecimento satisfatório sobre a doença, enquanto tempo de diagnóstico menor de 10 anos esteve associado negativamente. Por sua vez, atitude positiva frente a doença esteve relacionada com idade entre 50 a 60 anos e, de maneira inversa, com eventos de hiperglicemia.

Essas questões, portanto, constituem desafio para o setor saúde, tendo em vista que a RCQ normal, a verificação da glicemia capilar e os episódios de hiperglicemia, que demonstraram associação com o conhecimento satisfatório e a atitude positiva frente à doença, são passíveis de modificação. Este aspecto evidencia a importância de fortalecer as ações e educação e promoção da saúde.

Ademais, o estudo aponta também a necessidade de um olhar diferenciado para aqueles que possuem baixa escolaridade, menor tempo de diagnóstico, RCQ inadequada e idade limítrofes, visto que estes aspectos interferem diretamente no conhecimento sobre a doença e nas atitudes frente a ela, o que por sua vez, pode favorecer/dificultar à adesão ao tratamento e, consequentemente, no manejo eficiente da doença.

Acredita-se que estes achados possam estimular novos estudos, pois a complexidade do DM2 e de seu tratamento ainda impõe grandes desafios para o planejamento de ações de educação em saúde mais inovadoras e efetivas para o empoderamento dos indivíduos com baixa escolaridade e idade avançada, caractéristicas não modificáveis e predominantes na população atendida pelos serviços de saúde pública.