INTRODUÇÃO

Há aproximadamente 38,8 milhões de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) em todo o mundo¹. No Brasil, até 2015, foram registrados 830.000 casos de pessoas vivendo com infecção pelo HIV (PVHA), dos quais apenas cerca de 450 mil utilizam a terapia antirretroviral²

A ampliação da oferta e a facilidade de acesso aos testes diagnósticos, atrelados aos avanços da terapia medicamentosa, proporcionaram mudanças nos padrões da infecção pelo HIV, que aos poucos passou a adquirir características de doença crônica^{3 4}. Esse novo panorama proporcionou o aumento da sobrevida, a melhora da qualidade vida e consequente abertura de espaços para as interações sociais, o que favoreceu ao aparecimento de relacionamento conjugais entre PVHA, inclusive gerando configurações de casais soroconcordantes (em que os dois são infectados pelo vírus) e sorodiscordantes (nos quais somente um deles é infectado)⁵

Nos casais sorodiscordantes, o principal desafio em sua saúde sexual é o risco da transmissão do HIV, principalmente em relações duradouras. A chance para a transmissão se mostra desigual entre diferentes grupos populacionais, destacando-se em populações vulneráveis. Fato reforçado pelos percentuais significativos dessa infecção entre casais homossexuais⁶.

Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos o diagnóstico do HIV entre a população de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBTT) aumentou consideravelmente desde a década de 1990 e apesar de, nos últimos cinco anos, essa infecção apresentar um comportamento estável, o número de diagnósticos de HIV atribuídos ao contato heterossexual diminuiu cerca de 40% de 2003 a 2014, em contrapartida esse percentual aumentou 5% entre pessoas LGBTT^{7 8 9}.

Homens que fazem sexo com homens (HSH) apresentam vulnerabilidades especificas que podem aumentar sua chance de exposição ao HIV e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), quando comparado a outros segmentos populacionais. Isso se deve a um conjunto vulnerabilidades, bem como a interação entre elas, que permeia esse grupo.

A literatura aponta uma série de aspectos individuais que contribuem para esse cenário, como: o consumo de drogas, características socioeconômicas, conhecimentos sobre o estado sorológico do parceiro sexual e problemas de saúde mental¹⁰. No entanto, ainda são incipientes análises que discutam aspectos sociais (relações pessoais e profissionais, representatividade na comunidade e abertura quanto a orientação sexual) ou estruturais (acesso a serviço de saúde, políticas que garantam segurança e equidade) dessas vulnerabilidades.

Nessa perspectiva, o presente estudo tem como o objetivo de analisar a influência da orientação sexual sobre as variáveis sociodemograficas, clínicas e comportamentais entre parcerias sexuais de pessoas que vivem com HIV/Aids.

MÉTODO

Estudo epidemiológico, transversal, desenvolvido em um Serviço de Assistência Especializado de um Centro Integrado de Saúde no Estado do Piauí, Região do Nordeste do Brasil.

A unidade estudada dispõe de estrutura para atendimento ambulatorial de diversas especialidades. O serviço conta com uma equipe composta por três infectologistas, dois enfermeiros e dois técnicos em enfermagem, para melhor organizar o fluxo de atendimentos. São atendidos pacientes permanentes portadores de Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), incluindo HIV/Aids nesse centro são disponibilizados medicações de forma gratuita aos pacientes que vivem com HIV e que são acompanhados nesse serviço¹¹.

A amostra do estudo foi composta por 173 pessoas vivendo com HIV, selecionados pelo método de amostragem aleatória simples, de um universo de 715 pessoas. Para definição da amostra utilizou-se cálculo amostral para populações finitas adotando erro amostral de 8% e nível de confiança de 95,0%. Os critérios de inclusão do estudo foram: indivíduos com idade ≥ a 18 anos; que estivesse em um relacionamento fixo ou casual nos últimos 30 dias, com resultado de exame sorológico reagente para HIV e tendo desenvolvido ou não a síndrome

Foram critérios de exclusão: estar na condição de gestante e em situação de privação de liberdade, em virtude das especificidades inerentes ao manejo clínico destas populações e organização da rede de atenção local. Também foram excluídos aqueles que obtinham acesso à medicação pelo Programa, mas com acompanhamento em serviço privado.

O recrutamento dos participantes ocorreu à medida que apareciam no serviço para atendimento médico, e ocorreu em local privado, antes ou após a consulta com infectologista. Os dados foram coletados no período de novembro de 2016 a março de 2017, com aplicação de um questionário previamente elaborado pelos autores do estudo para avaliação sociodemográficas, clínica e comportamentais dos participantes tais como sexo, idade, estado civil, escolaridade, renda, carga viral, sorologia do parceiro, categoria de exposição, forma de exposição, tipo de parceria, uso consistente do preservativo, presença de infecção, prática sexual, frequência com que conversam sobre o HIV, parceiro acompanha nas consultas, divulga o HIV para o parceiro e consideram importante divulgar o HIV para o parceiro sexual, com possibilidades de respostas dicotômicas ou múltiplas.

Os dados foram analisados com a utilização doSoftware Statistical Package for the Social Sciencesversão 20.0. Na análise univariada foi usada estatística descritiva. Na bivariada utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para associar as variáveis qualitativas e dicotomizou-se a orientação sexual em: heterossexuais e não-heterossexuais (homossexuais e bissexuais). O nível de significância foi fixado em p<0,05¹²

O estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - ERRP (protocolo nº 59293316.6.0000.5393/16). Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), sendo o anonimato garantido.

RESULTADOS

Dos 173 participantes do estudo, 135 (77,1%) eram homens. Do total dos participantes, 68 encontraram-se na faixa etária de 30 a 39 anos (38,9%), solteiros 94 (53,7%) e com escolaridade compatível com ensino médio 72 (41,1%). Em relação à situação financeira 116 (66,3%) relataram receber até três salários mínimos.

Quanto à orientação sexual, observou-se que 89 (65,9%) dos homens referiram ser não-heterossexuais (homossexual ou bissexual) e 38 (100%) das mulheres relataram ser heterossexuais (p < 0,001)

A orientação sexual apresentou diferença estatística entre sexo (p<0,001), idade (p<0,001), estado civil (p<0,001), escolaridade (p<0,001), renda (p=0,001) e a forma de exposição (p=0,040) (Tabela 1)

Tabela 1. Caracterização sociodemográfica de PVHA, segundo orientação sexual. Teresina (PI), Brasil, 2017 (n=173). 

^*SM = Salário Mínimo^**Teste Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher

Quanto às variáveis clínica e comportamentais (Tabela 2), verificou-se que 135 (78,0%) dos pacientes apresentavam carga viral indetectável, sendo que o número de pacientes com carga viral detectável se manteve equiparado independente da orientação sexual 19 (50,0%). No que cerne as variáveis comportamentais 150 (86,7%) dos pacientes afirmaram ter se exposto ao HIV por meio de uma relação sexual desprotegida, no que diz respeito a forma de exposição 75 (43,4%) relataram terem sido infectados em uma relação heterossexual, 70 (40,5%) em uma relação homossexual e 22 (12,7%) não sabiam a forma de exposição, 73 (42,2%) eram sorodiscordantes ao HIV e 54 (31,1%) não sabiam informar a sorologia do parceiro.

Em relação ao tipo de parcerias sexuais, 117 (67,7%) apresentaram um parceria fixa, 109 (63,0%) declararam realizar o uso consistente do preservativo e 64 (37,0%) dos participantes apresentaram menor adesão ao mesmo. Aproximadamente metade dos participantes apresentavam uma coinfecção atrelada ao HIV, dentre elas a mais prevalênte foi a sifilis 42 (24,3%)

Ao analisar as práticas sexuais, fortemente relacionadas com a orientação sexual, percebe-se uma confirmação dos papéis de gênero identificados em nossa sociedade, em uma clara divisão das práticas sexuais vaginais entre as mulheres heterossexuais e o sexo anal entre os HSH.

No que diz respeito aos cuidados com a saúde, o que chama a atenção é que 105 (60,7%) dos casais nunca conversam sobre a prevenção do HIV entre eles, 104 (60,1%) não leva o companheiro(a) nas consultas de rotina, 65 (37,6%) não divulgou sua condição sorológica para o parceiro sexual e 73 (42,2%) não considera importante revelar a sua situação sorológica.

Tabela 2. Caracterização clínica e comportamental de PVHA, segundo orientação sexual. Teresina (PI), Brasil, 2017(n=173) 

^*Teste Qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher

A orientação sexual obteve diferença estatística entre as variáveis forma de exposição (0,001), tipo de parceria (0,003), uso consistente do preservativo (p=0,029), presença de IST (p=0,002), prática sexual (p<0,001), decidir levar o parceiro nas consultas (p=0,020), divulgar a infecção pelo HIV para o parceiro sexual (p=0,018) e considerar importante essa divulgação (p=0,022) (Tabela 2)

DISCUSSÃO

O perfil dos participantes evidenciou uma prevalência do sexo masculino, não-heterossexuais e adultos jovens. Homens não-heterossexuais são afetados desproporcionalmente pelo HIV e outras ISTs, especialmente entre os mais jovens. Um estudo realizado nos Estados Unidos tambem demostrou realidade semelhante e apontou que em homens mais jovens, à medida que a idade do parceiro sexual aumenta, a probabilidade de sexo sem preservação também aumenta¹³.

O sexo masculino apresenta um conjunto especifico de vulnerabilidade às IST, principalmente devido às raízes culturais que favorecem ao envolvimento em diversas práticas sexuais de risco, fortalecido pela ideia de que os homens têm mais necessidade de sexo, desempenhando desta forma um papel primordial em sua exposição a situações vulneráveis para aquisição do HIV¹⁴.

De maneira geral, as novas infecções pelo HIV entre HSH ocorrem devido a relações sexuais desprotegidas na presença de carga viral detectável especialmente quando não se tem o conhecimento da própria situação sorológica. A transmissão dessa infecção muitas vezes acontece antes do estabelecimento de parceria fixa, ou como resultado de relações sexuais com outros parceiros durante o relacionamento^{15 16}.

Quando se trata da forma de exposição, um percentual significativo reportou ter adquirido o HIV em uma relação homossexual. Os HSHs apresentam vulnerabilidades distintas ao HIV, que podem estar relacionadas tanto às atitudes e comportamentos sexuais (sexo anal sem preservativo), presença de múltiplos parceiros, uso de drogas licitas e ilícitas, uso de internet para encontrar parceiros sexuais e sexo grupal,¹⁷como também pelas estratégias incipientes dos serviços de saúde em propor recrutamento e assistência qualificada para esse perfil de parcerias sexuais.

Em casais que vivem no contexto do HIV a maior preocupação envolve o risco da transmissão dessa infecção entre parcerias sexuais sorodiscordantes, com carga viral detectável. A realidade desse estudo aponta um percentual significativo de pacientes com carga viral detectável, porém sem diferenças distintas entre a orientação sexual.

Os dados sobre a sorologia do parceiro também chamam a atenção, principalmente pelo percentual de participantes que não tem o conhecimento da sorologia de seu parceiro, sinalizando a ausência de habilidade para lidar com essa condição. Infere-se que a ausência do conhecimento da sorologia do parceiro pode interferir na tomada de decisão sobre a escolha de um método de prevenção mais eficiente para o casal¹⁸.

A literatura aponta a importância da implementação de estratégias combinadas, articulando primordialmente o uso do preservativo em todas as relações sexuais atrelado à introdução de terapias antirretrovirais (TARV) precoce, favorecendo a diminuição da carga viral no plasma sanguíneo e possibilitando uma redução na transmissão sexual do HIV^{19 20}

O uso consistente do preservativo em todas as relações sexual ainda não é uma prática realizada de forma assídua entre um quantitativo significativo dos casais. Apesar das disposições de estratégias sinérgicas para a prevenção da transmissão do HIV e promoção da saúde, a complexidade das relações interpessoais ainda fragiliza a tomada de decisão por medidas preventivas, exercendo grande influência nas vulnerabilidades as IST. Lidar com diferentes expressões da sexualidade tem-se mostrado um grande desafio para a sociedade e serviço de saúde, ainda muito suportado por um modelo biomédico e heterossexista²¹.

Apesar do uso do preservativo ser a medida mais mencionada pela literatura e ser disposta de forma gratuita pelos serviços de saúde, ainda existe uma inconsistência na utilização desse método. Negociar o uso do preservativo representa um entrave entre casais, uma vez que, a não utilização desse método em muitas relações, caracteriza-se como um sinal de confiança e intimidade, que fortalece seu compromisso e satisfação no relacionamento, se configurando em uma das principais barreiras para seu uso²²

Entre as práticas sexuais desprotegidas destaca-se o sexo anal, o qual apresenta um risco dez vezes maior para transmissão do HIV, quando equiparado ao sexo vaginal sem preservativo. Em muitas situações, relações sexuais desprotegidas pode ser uma escolha consciente e desejada, é o que pode ser observado em práticas sexuaisbareback, no qual os HSH praticam o sexo anal sem o uso do preservativo de forma intencional, por ser considerada mais prazerosa²³.

Apesar da adesão da TARV reduzir consideravelmente o risco de transmissão sexual do HIV, o uso inconsistente do preservativo em PVHA predispõe a aquisição de coinfecções do HIV associadas a outras ISTs, como no presente estudo, em que o percentual dessas coinfecções foi significativo, principalmente da sífilis²⁴.

A utilização inconsistente do preservativo torna-se uma cadeia cíclica, visto que a presença de outras IST facilita o risco da transmissão do HIV devido à interrupção de barreiras protetoras e pelo recrutamento de células imunitárias suscetíveis ao local da infecção. Dentre as IST, a sífilis destaca-se devido ao aumento da carga viral do HIV no plasma sanguíneo do paciente e a diminuição da contagem de células TCD4, o que pode contribuir para o avanço da infecção para aids²⁵.

Parcerias sexuais, principalmente de pessoas LGBT que vivem no contexto do HIV, necessitam de uma rede de atenção que ofereça um cuidado holístico, de forma a não dispor apenas a oferta de diagnóstico e tratamento, mas transpor essa abordagem proporcionando cuidados sustentáveis mediante a utilização de estratégias adequadas

Apesar de estudos apontarem o aumento da formação de parcerias sexuais entre PVHA, o SAE, de maneira geral, ainda não apresenta suporte para atender essa clientela, principalmente os casais não - heterosexuais, proporcionando uma barreira no cuidado ao usuário^{5 11 19}. A atuação desse serviço é um dos pilares para o gerenciamento da transmissão do HIV entre parcerias sexuais, entretanto o que se observa é um hiato entre a atuação do SAE e a promoção de saúde entre pacientes que apresentam vida sexual ativa

O presente estudo identificou que a não divulgação do HIV para o parceiro e o fato de não considerar importante à revelação do diagnóstico, está fortemente associada com as diferenças na orientação sexual. Viver com HIV na sociedade atual mantém fortes relações com o estigma de conviver com o vírus

A opinião punitiva e o conhecimento incipiente da sociedade afeta o bem-estar de quem convive com essa infeção e dificulta interações no meio social, familiar e conjugal, predispondo ao isolamento social e práticas sexuais de risco. Desta forma, a atuação do seviço deve ser voltada para as necessidades dos HSH, envolvendo as vulnerabilidades das relações sexuais, propondo intervenções alvissareiras para desmistificar o estigma de ser portador do vírus HIV e ter uma parceria sexual.

Revelar a condição sorológica para o parceiro envolve sentimentos como medo da discriminação e estigmatização ou de uma reação desfavorável. O impacto emocional da divulgação entre parcerias sorodiscordantes aumenta a pressão para um relacionamento em termos de ansiedade, envolve elevado sofrimento psíquico, culpa e medos da transmissão, e que pode ser emocionalmente exaustivo^{26 27}. A homofobia, parte da estrutura da sociedade atual, é percebida mais fortemente por PVHA, visto que somam-se os preconceitos nesses indivíduos, dificultando ainda mais a decisão de divulgar seu status, ainda que para um parceiro íntimo

Heterossexuais consideraram menos importante a divulgação do status para seu parceiro. Ao analisar o contexto social e histórico de casais hetero e homossexuais percebe-se que a infecção pelo HIV fez parte da comunidade LGBT desde sua descoberta, forçando seus membros a conviver com a possibilidade de se infectar. A infecção entre casais heterossexuais é cada vez mais frequente, no entanto o desconforto, principalmente entre mulheres, de falar abertamente sobre sexualidade pode dificultar sua busca ao tratamento, divulgação do resultado e adesão medicamentosa²⁸.

Uma estratégia utilizada por HSH é oserosorting,ouseropositioning, que significa comportamento para redução de risco da transmissão do HIV. Essa estratégia leva em consideração estado serológico do HIV para a escolha da prática sexual entre as parcerias sexuais, como o sexo anal receptivo sem preservativo apenas com parceiros sexuais HIV-negativos e relações sexuais anal insertivas com estranhos ou parceiros HIV positivos²⁹.

CONCLUSÃO

Pessoas não-heterossexuais, que vivem com HIV, possuem uma série de fatores com diferenças estatísticas para vulnerabilidades individuais (alta renda, escolaridade e no entanto, estão inseridos em um contexto de alta vulnerabilidade social e programática (ausência do parceiro durante as consultas, informações insuficientes sobre o uso da PEP, recebeu informação do serviço) quando comparados a casais heterossexuais.

A orientação sexual não foi associada a aspectos aspectos clínicos relevantes como a carga viral ou a configuração de relacionamentos sorodiscordantes ou concordantes. Esses dados devem ser considerados ao desenvolver estratégias de intervenção e acolhimento em serviços especializados.