INTRODUCCIÓN

Las fases iniciales de la vida son de extrema importancia para el desarrollo humano, que sufre las influencias de los factores nutricionales y metabólicos, factores determinantes para el crecimiento y el desarrollo saludables. Estos hábitos adquiridos resuenan hasta la edad adulta y provocan consecuencias sobre el estado de salud^{1 2}.

En este contexto, la lactancia materna es considerada como la más acertada estrategia natural de protección, enlace y nutrición infantil. Es una valiosa intervención para la reducción de la morbilidad y la mortalidad, contribuyendo a la prevención de las enfermedades intestinales, respiratorias, alérgicas y metabólicas².

A pesar de los esfuerzos y evidencias científicas que demuestran la soberanía de leche humana a expensas de otros alimentos, las tasas de prevalencia de lactancia materna, especialmente la lactancia materna exclusiva, aún no son satisfactorias, si se comparan con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)^{2 3}. En 2009, una encuesta realizada por el departamento de acciones programáticas dice que la mediana de la lactancia materna exclusiva en las capitales brasileñas fue de 1,8 meses a 11,2 meses de lactancia materna y una tasa de prevalencia de lactancia materna exclusiva (LME) de 36.6%, un dato que puede indicar la introducción de alimentos (IA) precoz^{4 5}.

La introducción de otros alimentos en la dieta de los lactantes es una fase crítica por la alta susceptibilidad a llevar al niño al déficit nutricional y el desarrollo de las enfermedades infecciosas y las alergias a los alimentos⁶.

El primer y más frecuente alimento iniciado tempranamente en la dieta del bebé, son las preparaciones de leche de vaca^{7 8}, que traen el escenario de las alergias alimentarias, en particular, la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV).

La APLV es definida como una respuesta inmune adversa a los antígenos presentes en la leche de vaca, sus signos y síntomas generalmente se presentan en el primer año de vida, después del destete y/ o después de su primera exposición⁹.

La APLV ha sido ampliamente comentada en los últimos tiempos. Su prevalencia se ha duplicado en el último siglo, con un aumento de aproximadamente 20% en la última década. Algunos estudios aportan una prevalencia de 2 al 5% entre los niños menores de 1 año, pero las tasas de sub diagnóstico siguen siendo altas, alcanzando 15%^{10 11}.

El diagnóstico diferencial con otras patologías es importante, debido a la especificidad de los síntomas, que pueden presentarse con dolor abdominal, vómitos, diarrea, erupciones en la piel y deficiencias respiratorias^{10 11}.

En este contexto, se entiende la necesidad de que las actividades fomenten la lactancia materna, en tiempo oportuno, como una medida de promoción de la salud y prevención de enfermedades. De esta manera, el Ministerio de Salud (MS) lanza estrategias para promover, proteger y apoyar la lactancia materna^{12 13}. La creación de la Unidad Básica de Amiga de la Lactancia, con el lanzamiento de “10 Pasos para el Éxito de la Lactancia”, así como la Red Amamanta Brasil, ambos desplegados en Atención Primaria (AP), confirman la importancia del estímulo a la práctica en este escenario, con un aumento en la prevalencia de LME en la población estudiada^{12 13}

Ante estas consideraciones iniciales presentadas, surgió la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuáles son las causas enumeradas en los artículos científicos nacionales e internacionales acerca de los principios de alimentación complementaria y el riesgo de alergias? Por tanto, este estudio pretende analizar las publicaciones acerca de la cuestión de la introducción de la alimentación precoz y el riesgo de desarrollar alergias alimentarias.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es una revisión integradora de la literatura, que es un recurso metodológico subsidiado por una Práctica Basada en Evidencias (PBE), que permite y facilita la evaluación crítica y la aplicabilidad de los estudios científicos, en la práctica de la atención al paciente/usuario/cliente¹⁴.

Para el desarrollo de esta revisión, se utilizaron como parámetro las medidas mencionadas por Mendes, Silveira y Galvão¹⁵, comenzándose con la elaboración de la pregunta orientadora de este estudio, en secuencia, la búsqueda de la literatura en las principales bases de datos de salud nacionales e internacionales, posteriormente, ocurrieron la recopilación de datos, la lectura crítica del material capturado, la evaluación, la categorización de los contenidos y, finalmente, el análisis y la comprensión de los estudios seleccionados.

La búsqueda de los materiales fue realizada on-line en grandes bases de datos, como el de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), US National Library of Medicine National Institutes of Health (Pubmed) y Science Direct, en el portal de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (CAPES) y en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS).

Para la selección de la muestra, se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: artículos on-line, disponibles en su totalidad, publicados en portugués, inglés y español, en el período comprendido entre 2008 y 2017, y que abordasen el tema escogido para ser estudiado. Fueron excluidos: Revisión de la literatura, tesis, disertaciones, cartas al lector y editoriales.

Los datos fueron recolectados durante el mes de enero de 2018. Como una estrategia de investigación, se utilizaron los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): “lactancia materna”, “hipersensibilidad a la leche”, “nutrición infantil”, con el fin de asociar los 3 descriptores y sus posibles combinaciones, en portugués y en inglés, por la unión de el operador booleano “AND”. Como resultado, se encontraron 50 artículos en total, de los cuales 11 constituyeron la muestra.

A fin de facilitar la recolección de datos, se utilizó un instrumento previamente validado, dirigido a las revisiones integradoras¹², considerándose los elementos: Identificación: Título del artículo, autores, año de publicación, idioma, país de publicación y área de la publicación; características metodológicas del estudio: tipo de publicación y los objetivos, adicionándose la información: contexto de realización del estudio. Estos elementos fueron agrupado en el software Microsoft Office Excel 2010. Los datos obtenidos fueron organizados en cuadros y en categorías temáticas e interpretados sobre la base de la literatura científica.

Los artículos fueron clasificados en 4 categorías, siendo la primera: “La leche materna: efecto protector contra las alergias y factor estimulante de crecimiento”, la segunda: “La práctica alimentaria y el desarrollo de las alergias”, la tercera: “La influencia de los hábitos alimentarios en la alergia a la proteína de leche de vaca” y la cuarta titulada: “Factores perinatales asociados con la alergia a la proteína de leche de vaca”.

RESULTADOS

La muestra de este estudio estuvo compuesta por 11 artículos, de los últimos 10 años, siendo 2010 y 2015 con una mayor prevalencia de publicaciones sobre el tema investigado, componiendo 27.27% de la muestra.

Acerca de las fuentes científicas, la Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y BVS tuvieron 27.27% del “n” de la muestra.

Con respecto a los idiomas, 72.72% fueron escritos en inglés, lo que destaca la prevalencia de la lengua inglesa y la baja representatividad de los estudios publicados en el idioma portugués. En cuanto al país de realización de investigaciones, China, Chile, Dinamarca, Reino Unido, Estados Unidos, Japón, India e Israel, todos ellos contribuyeron con un artículo para el porcentaje de 9,09% y Brasil con 18,18%.

La categoría profesional de la mayoría de los estudios publicados sobre el tema, se destacaron médicos con 81.81%, seguidos de la nutrición. Señalando la falta de estudios de otras clases profesionales, el ejemplo de enfermería, un grupo tan presente y necesario en la asistencia directa a la lactancia materna y sus particularidades.

Otro punto a tener en cuenta es el contexto, la mayoría absoluta (100%) tiene origen en estudios hospitalarios, con ninguna, en este estudio, investigación realizada en la atención primaria de la salud.

En cuanto al diseño metodológico de la investigación, se destacaron cohortes prospectivas y estudios transversales con 36.36%.

En cuanto a los objetivos propuestos por las publicaciones, 02 artículos compusieron la Categoría I: "Leche materna: efecto protector contra alergias y factor estimulante del crecimiento", 04 la Categoría II: "La práctica alimentaria y el desarrollo de alergias", 04 la Categoría III: "La influencia de los hábitos alimentarios en la alergia a la proteína de la leche de vaca" y sólo 01 la Categoría IV: "Factores perinatales asociados a la alergia a la proteína de la leche de vaca", presentados en los cuadros a continuación:

Cuadro 1. Distribución de los artículos de la Categoría I, de acuerdo con los autores, título y objetivo de las publicaciones. 

Cuadro 2. Distribución de los artículos de la Categoría II, de acuerdo con los autores, título y objetivo de las publicaciones. 

Tabla 3. Distribución de los artículos de la Categoría III, de acuerdo con los autores, título y objetivo de las publicaciones. 

Tabla 4. Distribución de los artículos de la Categoría IV, de acuerdo con los autores, título y objetivo de las publicaciones. 

DISCUSIÓN

En “leche materna: efecto protector contra las alergias y factor estimulante del crecimiento”, las publicaciones listadas corroboran los numerosos beneficios de la lactancia materna en la prevención de las enfermedades, en las diversas etapas de la vida del niño, especialmente aquellas que se producen de forma concomitante con síntomas alérgicos^{16 17}.

El riesgo de desarrollar síntomas alérgicos, como el eccema, es retratado en un estudio en el que se especifica que los niños en el amamantamiento exclusivo hasta el sexto mes de vida tienen un menor riesgo de desarrollar esta sintomatología, en comparación con los parcialmente amamantados, que tienen un mayor riesgo de eccemas¹⁷.

El factor de protección contra las alergias se explica por el hecho de que la leche materna es rica en diversos compuestos: factores de la inmunidad humoral y moléculas biológicamente activas que ayudan en el desarrollo y la madurez del sistema bebé¹⁸.

Otro hallazgo de la leche humana, considerándose su capacidad para proporcionar factores de ascensión orgánica, es en la presencia de células T reguladoras, que participan en el mantenimiento del equilibrio de la microbiota intestinal y citoquinas/factores de crecimiento, que contribuyen a promover la maduración de la mucosa intestinal, dificultando la penetración de patógenos¹⁷.

Esta suposición es reforzada por la asignación de una gran parte de esta importância a la presencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, que actúan en la producción de células de defensa (T37) en el cuerpo del bebé¹⁹.

Niños que fueron exclusivamente amamantados crecen más rápido en comparación con aquellos que han consumido lactancia predominante y fórmulas infantiles. Sin embargo, aquellos que utilizan exclusivamente las fórmulas infantiles tienen las tasas más bajas de crecimiento, demostrando que existe una influencia directa entre las prácticas alimentarias y el factor de crecimiento de los niños en el primer y segundo mes de vida^20).

Sobre la base de estos hechos, es posible identificar la importancia del estímulo a la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida en recién nacidos prematuros y de término. Sus propiedades de protección a la salud y prevención de enfermedades están firmemente basadas y ratificadas, de ahí la necesidad de una mayor inversión en políticas para la promoción de la lactancia materna.

Cuando se trata de la “Práctica alimentaria y el desarrollo de las alergias”, los artículos presentados enfatizan las prácticas alimentarias erróneas y las consecuencias para la salud.

Es sabido que la lactancia materna exclusiva debe mantenerse hasta los 6 meses de vida. Más tarde, otros alimentos deben introducirse gradualmente, complementando la lactancia materna y la dieta de los lactantes².

La introducción precoz de alimentos distintos de la leche materna, en la alimentación del lactante, antes de la etapa de maduración del organismo trae consecuencias nocivas para su salud, en detrimento de una reducción de la ingesta de los factores protectores, presentes en la leche humana^{6 8}.

Estas prácticas alimentarias erróneas aumentan el riesgo de desarrollo de enfermedades agudas y crónicas, tales como: diarreas, alergias alimentarias, con pérdidas plurales de sistemas y enfermedades metabólicas. Estos hallazgos fueron reportados por la mayoría de los artículos en esta categoría^{6 8}y también son identificados en una encuesta realizada en 2013, sobre la cuestión de destete precoz, mostrando que 41,2% de los lactantes en su muestra, desarrollaron alguna patología crónica, a expensas del error alimentario ²¹.

Los autores argumentan que los daños se intensifican de acuerdo con la edad y el tipo de alimento insertado, como ratifica un estudio realizado en el Reino Unido⁸, que encontró que los bebés expuestos a alimentos sólidos entre 12 y 16 semanas, desarrollaron alergias a los alimentos⁸, mientras un estudio transversal identificó que 1/3 y 1/4 de los niños participantes en el estudio recibieron un jugo de frutas y gachas de cereales, frutas o sopa durante 4 meses, respectivamente, con una asociación entre mayor riesgo para las enfermedades cardiovasculares y la obesidad y la alimentación complementaria antes de los 6 meses de vida⁶.

Otro punto importante que cabe destacar en el contexto de la introducción alimentaria precoz es la interrupción de la lactancia materna. Los bajos niveles de prevalencia de la lactancia se encontraron en los estudios de esta categoría, como por ejemplo, un estudio con una muestra de 1.176 niños, sólo 15% estaban siendo amamantados de manera exclusiva a los 4 meses de edad y 34% recibieron leche materna predominantemente, completando 6 meses y sólo 5% estaban en la lactancia materna exclusiva, mientras que 13% fueron clasificados en lactancia predominante⁶.

En cuanto al destete precoz, algunas razones reportadas por las madres como justificación fueron: la baja producción de leche (16,7%) y la negativa del niño (8,4%). En el mismo estudio, las madres reportaron que las prácticas alimentarias adoptadas por ellas se basaban, en primer lugar, en su propia experiencia o de su familia (67,6%) y sólo entonces en directrices profesionales⁷. Escenario concordante fue visto en los participantes del estudio en 2013, en lo que, además de estos dos tipos de justificaciones, las madres reportaron pezón no favorable a la lactancia materna²¹.

Incluso ante las dificultades que enfrentan las madres, es notorio que la leche humana proporciona los nutrientes necesarios para el pleno desarrollo del bebé, incluyendo su tolerancia oral, debido a la presencia de factores inmunomoduladores, reflexionando sobre un importante efecto protector contra las alergias. De esta manera, mantener la lactancia materna simultáneamente a la introducción de alimentos sólidos y leche de vaca en un momento oportuno, ha sido confirmado como una estrategia beneficiosa para el desarrollo⁸. Estas son las pautas que los profesionales de la salud pueden utilizar para enriquecer el diálogo con los cuidadores.

Así, se puso de manifiesto que la baja prevalencia de la lactancia materna, la introducción temprana de leche de vaca y sólidos para las dietas de los bebés, junto con la revelación de que las madres no siguen las directrices profesionales como la principal orientación cuando se inicie la introducción de alimentos se traduce en una mayor exposición de estos niños a enfermedades totales y alergias, incluyendo alimentarias. Hay la necesidad de fortalecer los vínculos entre los profesionales de la salud y las familias con el objetivo de ofrecer una mayor confianza en las directrices sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva y el inicio correcto de la introducción de alimentos, en las acciones y en los servicios de educación para la promoción de la salud y prevención de enfermedades.

Cabe señalar que, cuando existe la introducción precoz de leche o alimentos diferentes del humano, puede resultar en riesgo inmunológico y nutricional para la salud del bebé. Cuando esta leche se deriva de la leche de vaca, una alergia que comúnmente se presenta es la Alergia a las Proteínas de la Leche de Vaca- APLV, los autores aportan perspectivas diferentes sobre: “La influencia de los hábitos alimentarios en la alergia a la proteína de leche de vaca”.

La investigación llevada a cabo en las ciudades de Ucrania dice que la inserción prematura de las proteínas de leche de vaca en la alimentación de los bebés, puede producir reacciones de hipersensibilidad y alergias. También se identficó que 11% de los niños de la muestra fueron expuestos a las proteínas de la leche de vaca durante el primer año de vida, como alimento principal o complementario, con una edad media de introducción entre 1,7 y 7,9 meses de edad¹¹.

Con tasas de prevalencia creciente de 17.4% en el grupo 1 (niños que no entraronn en contacto con las proteínas de la leche de vaca durante el primer y segundo año de edad), 49,2% para el segundo grupo (niños recibiendo leche de vaca durante el primer año de vida) y 51.52% para el grupo 3 (niños alimentados con leche de vaca en el primer y segundo año de vida, los autores confirman la asociación entre el uso de leche de vaca y reacciones alérgicas, por ejemplo APLV, así como enfermedades atópicas y eccemas^{11 20}.

Otros dos estudios^{23 24}aportan otro punto de vista con respecto a la introducción de las proteínas de la leche de vaca en la dieta del bebé. En un estudio de cohorte prospectiva, uno de los autores evalúa los niveles de IgA en la leche humana, a la luz de la retirada de las proteínas de leche de vaca en la dieta de la madre²³y el otro analiza los factores de riesgo para el desarrollo de la APLV, mediada por IgE, mediante la introducción de la proteína en la dieta de los lactantes, como método de evaluación²⁴.

Para evaluar las acciones de la proteína de leche, las madres fueron separadas en tres grupos, el primero con la exclusión de las proteínas de la leche de vaca en los primeros 3 meses de lactancia, el segundo grupo retiró la proteína de la dieta de la lactancia, con más de 3 meses de la lactancia y el tercer grupo no tuvo ninguna restricción de la dieta materna²³.

De las 37 madres que iniciaron la limitación en los primeros 3 meses de lactancia, 16 bebés tuvieron APLV inmediata, 16 retardada y sólo 5 no tuvieron APLV. Ya en las 49 madres que establecieron la eliminación con más de 3 meses de lactancia, 27 niños tuvieron APLV inmediata y 15 retardada, sólo 7 no fueron diagnosticados con la alergia²³.

Entre las 59 madres que participaron en el estudio, que no tuvieron ninguna restricción en la dieta, ninguno de los lactantes presentó APLV, demostrando, de esta manera, la no relación entre la introducción de la proteína en la dieta y el desarrollo de la alergia²³.

Dato que reitera la idea defendida por los autores que, sumado a la baja prevalencia de las alergias en los niños amamantados sin restricción dietética de la madre, los niveles de IgA e IgG son inferiores en la leche de madres lactantes que tienen restricción, en comparación con las madres que no lo hacen, con un valor de p = 0,019 y 0,047, respectivamente²³.

La premisa es explicada por los autores, mediante la hipótesis de que las tasas reducidas ocurren por la falta de estimulación antigénica durante la lactancia, considerando que su aparición es común en la presencia de alimentos alergénicos en la dieta de la madre, debido a la sospecha de alergia alimentaria en lactantes²³. Se sugiere que la exposición de la madre a la leche de vaca en los primeros meses de vida puede representar una ventana de oportunidad para la inducción de tolerancia oral^{23 24}.

La dificultad de diagnóstico puede estar relacionada con la inespecificidad de los síntomas de hipersensibilidad alimentaria, a menudo, y se presenta como 63% de su muestra de reflujo gastroesofágico (RGE) y 49%, el cólico. Los síntomas comienzan alrededor de 1,5 y 2 meses de edad, momento que coincide con el inicio de la utilización de fórmulas infantiles a base de leche de vaca¹⁰.

En la sospecha de hipersensibilidad a la leche, es importante investigar la historia de atopia y en familiares de primer grado, las alergias alimentarias, en vista de la predisposición genética a esta condición¹⁰.También es importante detallar la edad de aparición de los síntomas, el tiempo transcurrido entre la ingestión y la manifestación de reacciones, la cantidad de alimentos consumidos, el tipo de manifestaciones físicas y la duración de la sintomatología²⁵.

Para ayudar en la confirmación o descarte de APLV, se utilizan algunos recursos, y la prueba de provocación oral (PPO) está diseñado como una referencia principal¹⁰. A pesar de ello, existe controversia en el uso de otras pruebas complementarias, tales como prueba de IgE específica y prueba cutánea de Prick, que no confirma el diagnóstico de APLV, debido a su bajo valor predictivo²⁵.

Otra importante dificultad para establecer el diagnóstico correcto, es el alto costo para la realización de las PPO y, como alternativa, una publicación de 2010 utilizó la respuesta a la dieta de exclusión únicamente y seguida de PPO en su estudio. Se identificó que 14% y 26% de los participantes obtuvieron respuesta significativa para la confirmación del diagnóstico, respectivamente¹⁰.

Como se informó anteriormente, los estudios de esta categoría de análisis todavía no están tan bien representados en la academia, en términos cuantitativos, demostrando que aún es necesario una mayor dedicación en el tema, que tiene relevancia científica, haciendo posible establecer relaciones y asociaciones para basar la toma de decisiones terapéuticas. Ante esta situación, el correcto diagnóstico de alergia alimentaria es fundamental en el manejo terapéutico del niño y la familia, evitando comportamientos innecesarios que pueden traer daños a su salud y su contexto familiar.

Ante la pertinencia del tema de APLV, vale la pena mencionar que hay “Factores perinatales asociados con la alergia a la proteína de leche de vaca”.

El uso de agentes antimicrobianos es uno de estos factores y tiene una relación con la prematuridad, el tipo de parto, la baja prevalencia de lactancia materna y el desarrollo de la APLV²⁶.Algunas asociaciones fueron identificadas por la determinación del incremento de riesgo para APLV: como el hecho de que la madre haya hecho la terapia antibiótica en el último trimestre del embarazo, aumentando el riesgo de que los niños desarrollen la APLV. El autor explica que el riesgo existe debido a la ocurrencia de cambios en la microbiota intestinal de la madre-bebé, el cambio de la respuesta inmune, reduciendo los niveles de citocinas que promueven la tolerancia a esos alergenos intestinal²⁶.

Otra relación estabelecida está en el tiempo de duración de la lactancia materna, en el que se observó que el grupo de APLV tuvo una duración media de 2,2 meses, frente a los 5,9 meses de lactancia en el grupo control²⁶.Otro estudio reconoce que hay valores significativamente diferentes para la duración de la lactancia materna en los recién nacidos de parto eutócico y parto por cesárea, con el tiempo promedio de 11,11 meses y 5,79 meses, respectivamente. A poner en primer plano la reflexión sobre la asociación entre el tipo de parto y la duración de la lactancia materna, que constituye un factor de riesgo para el desarrollo de alergias, debido al menor contacto con factores inmunológicos presentes en la leche humana²⁷.

El tipo de parto por cesárea también fue propuesto como uno de los factores de riesgo de alergia alimentaria²⁴. La relación entre el tipo de parto, y el desarrollo de las alergias, especialmente alimentaria, fue citada en un estudio en que 12 niños nacidos de un parto por cesárea presentaban alergias y sólo 2 nacidos de parto eutócico desarrollaron algún tipo de reacción alérgica²⁷.

De este modo, se entiende que existe la influencia de factores perinatales durante el desarrollo de las alergias, en particular APLV y con los resultados de las publicaciones de esta categoría, nuevamente se percibe la lactancia materna como única fuente de nutrientes necesarios para el crecimiento y el pleno desarrollo del niño. Se destaca la importancia de un correcto diagnóstico de alergias alimentarias, a fin de evitar conductas perjudiciales, así como una carga para el sistema de salud y familia responsable del coste del tratamiento.

CONCLUSIÓN

Para garantizar una adecuada nutrición de los bebés, fomentar la lactancia materna y la correcta introducción de la alimentación complementaria, con el objetivo de garantizar un crecimiento y desarrollo saludables y evitar las alergias alimentarias y/o relacionadas con las proteínas de la leche de vaca, es necesario seguir las normas y parámetros de órganos tales como las autoridades de salud en el contexto nacional e internacional.

Es preocupante que no hay un estudio en la muestra realizado en la Atención Primaria de Salud, confirmando la necesidad de desarrollar más estudios en este nivel de atención, así como promover vínculos más estrechos entre los profesionales de la salud y las familias, a fin de que se celebre el incentivo de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de vida y la alimentación complementaria adecuada.

Dado lo anterior, es necesaria la dedicación de más estudios con respecto a los factores de riesgo de alergias alimentarias, en particular, alergia a las proteínas de la leche de vaca y el importante mantenimiento de la lactancia materna, ante el riesgo de reacciones alérgicas.

Todavía, es necesario un mayor impulso a las políticas públicas para la promoción de la lactancia materna, inclusive en situaciones patológicas, en vista de la amplia gama de beneficios de la misma.