INTRODUÇÃO

A obesidade é um fator de risco para muitas doenças crônicas¹. Em seu relatório, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 12% da população mundial é obesa. A região das Américas mostra o maior percentual, 62% da população encontra-se com sobrepeso e 26% com obesidade, em ambos os sexos². No Brasil, a prevalência de adultos obesos em 2017 foi de 18,9%³.

Sabe-se que a obesidade é um problema multifatorial e seu tratamento implica em vários tipos de abordagens terapêuticas, como o tratamento clínico, e o cirúrgico, quando indicado^{4 5}.

No decreto 424 de 19 de março de 2013, o Ministério da Saúde do Brasil destaca que, para a realização da cirurgia bariátrica, devem ser observados os seguintes critérios: pessoas que não responderam ao tratamento clínico da obesidade, que consiste em reeducação alimentar, acompanhamento psicológico, prática de atividade física e, se necessário, tratamento farmacológico. O decreto enfatiza que o tratamento cirúrgico é apenas parte do tratamento integral da obesidade, que deve basear-se principalmente na promoção da saúde e no tratamento clínico^{6 7}.

Nas primeiras cirurgias bariátricas realizadas no mundo, a análise dos seus resultados foram baseados em dados relacionados à redução de peso e possíveis complicações⁸. Com o tempo, observou-se que, embora os pacientes perdessem peso e apresentassem poucas complicações nas fases intra e pós-operatórias, eles não consideravam os resultados satisfatórios. Diante dessa situação, percebeu-se a necessidade de quantificar a qualidade de vida (QV) dos pacientes no pós-operatório. Em 1982, Linner foi o primeiro a adotar a satisfação do paciente como critério subjetivo para avaliar os resultados da cirurgia bariátrica⁸.

Portanto, é essencial uma abordagem mais ampla para a avaliação dos resultados da cirurgia bariátrica. A cirurgia visa não apenas reduzir o peso, mas também eliminar ou controlar as doenças associadas à obesidade e, consequentemente, promover o retorno às atividades sociais⁹.

Nesse contexto, destaca-se a QV, considerada a posição percebida pelo sujeito na vida. O conceito de QV é subjetivo e multidimensional e inclui elementos de avaliação positivos e negativos ao longo da vida¹⁰.

Embora a prevalência de obesidade esteja aumentando no Brasil³e, concomitante com esse aumento, também elevou-se o número de cirurgias bariátricas realizadas¹¹, na literatura científica brasileira, não foram encontrados estudos em que avaliasse a QV dos pacientes submetidos a esse procedimento cirúrgico. Sabe-se que a produção científica brasileira acerca da obesidade e QV em pacientes com cirurgia bariátrica é relativamente recente^{11 12}.

A melhoria da QV também é um aspecto importante, entretanto mensurar esse fator é difícil ¹³. A compreensão da QV das pessoas submetidas a esse procedimento cirúrgico favorece o processo multidisciplinar de tratamento e acompanhamento, pois facilita o planejamento de ações para o paciente, a implementação de intervenções objetivas e a avaliação de seus resultados^{14 15 16 17}.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a QV das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica e identificar os possíveis fatores associados à QV dos pacientes submetidos a este procedimento.

MÉTODOS

Participação do paciente

Foi realizado um estudo transversal envolvendo 387 adultos submetidos à cirurgia bariátrica em um hospital geral e privado de Contagem - Minas Gerais, Brasil, entre 2012 e 2014. Todas as medidas foram tomadas em um momento determinado, mas em diferentes pontos temporais no período pós-operatório.

A amostra final foi composta por 307 pacientes. A Figura 1mostra o fluxograma das perdas de amostrais.

Figura 1. Fluxograma das perdas amostrais 

Profissionais treinados coletaram os dados em duas fases. Conforme demonstrado na Figura 1, a primeira fase consistiu no preenchimento de um questionário estruturado, preparado pelos pesquisadores, utilizando os prontuários eletrônicos dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica entre os anos de 2012 e 2014. Na segunda fase, os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas (no primeiro, segundo e terceiro ano de pós-operatório), quando outro questionário estruturado, com perguntas adaptadas de questionários validados, foi preenchido. Este continha o questionário de QV - World Health Organization Quality of Life-bref(WHOQOL-bref). O consentimento do paciente foi obtido por telefone.

O WHOQOL-brefé uma ferramenta de avaliação da QV derivada da versão do WHOQOL-100. O WHHOQOL-brefconsidera a experiência do entrevistado nas duas semanas anteriores e consiste em 26 perguntas ou facetas, 24 das quais distribuídas em quatro domínios: saúde psicológica, saúde física, relações sociais e meio ambiente. Além disso, o questionário contém duas questões gerais: uma refere-se à QV percebida e a outra à satisfação com a saúde^{10 18}.

Cada domínio inclui perguntas com pontuações que variam de 1 a 5, sendo 1 a pior avaliação e 5 a melhor. Para analisar as respostas, as pontuações do domínio são avaliadas separadamente e transformadas em uma escala de 0 a 100. A pontuação segue uma escala positiva. As perguntas foram registradas de acordo com as etapas recomendadas pela OMS¹⁹.

Neste estudo, foram consideradas as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, cor da pele autorreferida, escolaridade, estado civil e renda média por domicílio), clínicas (peso médio pré-cirúrgico e Índice de Massa Corporal (IMC)) e estilos de vida, bem como as variáveis relacionados a comorbidades, hospitalização e procedimento cirúrgico, presentes nos questionários para coleta de dados dos prontuários eletrônicos dos pacientes e coletadas por meio da ligação telefônica.

Análise estatística

Frequências e proporções foram calculadas para variáveis categóricas. Para as variáveis numéricas, foram utilizados a média e o desvio padrão (DP), devido à simetria das variáveis. Para comparar as variáveis e domínios do WHOQOL-bref, foi aplicado o teste t para analisar as diferenças entre as médias entre variáveis de duas categorias e ANOVA para as variáveis com três ou mais categorias. Para variáveis com diferenças estatísticas no teste ANOVA, o teste post-hocfoi aplicado com a correção de Bonferroni. Finalmente, para avaliar a associação entre o tempo decorrido desde a cirurgia e os domínios do WHOQOL-bref, foi construído um modelo de regressão linear simples e ajustado para todas as análises relevantes. Os autores consideraram o uso de todas as análises relevantes ajustadas para estudar as variáveis associadas à QV. Foram utilizados análise de resíduos e teste de heterocedasticidade. Os resultados foram apresentados em Tabelas e Figuras. Deve-se lembrar de que o número total de variáveis pode variar, devido à falta de dados para algumas variáveis.

Todas as análises estatísticas foram desenvolvidas usando o Stata, versão 14.0. A significância foi estabelecida em 5% (p <0,05) em todos os procedimentos analíticos.

RESULTADOS

A amostra da pesquisa foi composta principalmente por mulheres (87,62%). A idade média de todos os pacientes foi de 37,10 anos (DP ± 9,32). A maioria foi definida como parda (49,84%), possuía ensino médio completo (58,96%), morava com companheiro (69,06%) e recebia renda familiar média de 1 a 3 salários mínimos (54, 79%) (Tabela 1).

Tabela 1. Perfil sociodemográfico dos pacientes submetidos à Cirurgia Bariátrica - Contagem, 2016. 

Fonte: Elaborada para fins deste estudo.

Nota: IC95% = intervalo de confiança.

^**Média e desvio padrão.

^***Renda familiar calculada com base no salário mínimo de R$788,00.

Quanto às comorbidades pré-cirúrgicas, a maioria da amostra apresentou hipertensão arterial sistêmica (42,35%), diabetes mellitus(25,49%), doença respiratória (21,82%), doença neurológica (2,28%) e a maioria possuía uma doença gastrointestinal (56,35%).

Em relação às variáveis relacionadas à intervenção cirúrgica, o peso médio pré-cirúrgico foi de 117,72 Kg (DP = ± 20,52) e, o IMC médio, de 43,60 Kg/m²(DP = ± 5,59). A maioria das cirurgias utilizou a cirurgia laparoscópica (51,47%) e cirurgia bariátrica aberta (48,53%). Em relação à técnica cirúrgica, o bypass gástrico Y de Roux foi aplicado em 94,14% e o sleeveem 5,86%.

Na amostra estudada, em média, 29,92 meses (DP = ± 10,67) se passaram desde a cirurgia, com mais de 2 anos e meio após a cirurgia em 159 pacientes (51,79%). Quanto às comorbidades após o procedimento, de acordo com os dados autorreferidos, a maioria não apresentava hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus(91,53% e 95,77%, respectivamente). Entre os pacientes e de acordo com os dados autorreferidos, 26,06% classificaram seu estado de saúde como "muito ruim" antes do procedimento cirúrgico. Após a cirurgia, 60,59% a classificaram como "muito boa" e 30,62% como "boa". Além disso, 94,46% demonstraram satisfação com a cirurgia, afirmando que a fariam novamente.

A avaliação da QV demonstrou que os piores escores foram encontrados nos domínios físico (média = 58,45; DP ± 10,42) e meio ambiente (média = 65,19; DP ± 11,36). As pontuações mais altas foram nos domínios da saúde psicológica (média = 68,70; DP ± 10,49) e relações sociais (média = 76,51; DP ± 15,71). O escore médio geral de QV foi de 67,24 (DP ± 9,42). Os escores do domínio e o escore geral de qualidade de vida do WHOQOL-brefestão resumidos na Figura 2.

Figura 2. Escores de avaliação dos domínios do WHOQOL-brefContagem, 2016. 

Na Figura 3, são mostradas as pontuações médias de domínio do WHOQOL-bref. O domínio da saúde física mostra que os entrevistados mencionam boa mobilidade, disposição para lidar com a dor e pouca dependência do tratamento para levar suas vidas. Os menores escores médios foram observados para as facetas: energia e fadiga (3,77) e satisfação com o sono e repouso (3,84).

No domínio da saúde psicológica, os entrevistados atribuíram pontuações mais altas às crenças (média = 4,44) e satisfação com a autoestima (média = 4,28) e com a aparência corporal (média = 4,00) (Figura 3)

Também na Figura 3, no domínio das relações sociais, os entrevistados indicaram obter apoio de amigos (média = 4,09), satisfação com os relacionamentos pessoais (média = 4,09) e com a vida sexual (média = 3,99).

Finalmente, no domínio meio ambiente (Figura 3), os principais problemas se relacionaram à falta de recursos financeiros (média = 2,70), oportunidades de atividades de lazer (média = 3,39) e à saúde do ambiente físico (média = 3,56).

Na Tabela 2, observa-se que os menores escores médios estão no domínio da saúde física dos pacientes 30 meses ou mais após a cirurgia (p = 0,02). No domínio da saúde psicológica, os menores escores médios corresponderam às pessoas sem renda mensal e que recebiam até um salário mínimo. No domínio do meio ambiente, o sexo feminino foi associado a menores escores médios (p <0,001) em relação ao masculino. As variáveis escolaridade e renda média também se associaram a esse domínio, com escores médios mais baixos para as pessoas que concluíram o ensino médio e obtiveram renda média de um a três salários mínimos (p <0,001 em ambos) (Tabela 2).

Na avaliação geral da QV, o sexo feminino associou-se a menores médias (p = 0,01). Pacientes sem renda ou que ganham até um salário mínimo por família avaliaram sua QV geral como pior do que as outras categorias (p <0,001). A associação entre os escores médios no domínio da saúde psicológica e a variável renda média mostrou uma diferença estatisticamente significativa entre pacientes com renda de 1 a 3 salários mínimos e pacientes com renda média de mais de 5 salários mínimos por domicílio (p = 0,03) (Tabela 2).

No domínio meio ambiente, ao considerar a variável educação, observou-se diferença estatisticamente significativa quando o ensino superior foi comparado com o ensino fundamental e o ensino superior com o ensino fundamental (p = 0,03 e p = 0,04, respectivamente). Em relação à análise comparativa da QV média geral, o sexo feminino associou-se a médias mais baixas e, na análise da renda familiar média, observou-se diferença significativa entre pessoas sem renda ou que ganhavam salário mínimo e pessoas com renda superior a 5 salários mínimos; e pessoas com renda média de 1 a 3 salários mínimos em comparação com pessoas com renda média superior a 5 salários mínimos (p = 0,003, em ambos) (Tabela 2).

Tabela 2. Escores médios do domínio WHOQOL-bref de acordo com as variáveis de exposição - Contagem, 2016. 

Fonte: Elaborada para os fins deste estudo.

^*Valor P ≤ 0,05 (teste t)

^**Valor de p ≤ 0,05 (ANOVA e post hoccom correção de Bonferroni). A priori, cada média recebe uma letra maiúscula. Letras pequenas indicam uma diferença estatisticamente significativa entre as médias

^***Renda média por domicílio calculada com base no salário mínimo: R $ 788,00

A Tabela 3mostra o modelo de regressão linear da relação entre o tempo decorrido desde a cirurgia e o domínio da saúde física do WHOQOL-bref. Como observado, o tempo decorrido desde a cirurgia foi inversamente associado ao domínio da saúde física, ou seja, para cada mês após a cirurgia bariátrica, a pontuação média dos pacientes nesse domínio diminuiu 2,66 pontos, quando ajustado por sexo e idade.

Tabela 3. Fatores associados à qualidade de vida para o domínio físico do WHOQOL-bref- Contagem, 2016. 

Fonte: Elaborada para os fins deste estudo.

^*Intervalo de confiança de 95%.

^**Ajustes: sexo e idade.

DISCUSSÃO

Neste estudo, avaliou-se a QV das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica. O principal achado desta pesquisa foi de que o tempo decorrido desde a cirurgia pode ser um determinante importante do escore no domínio físico da QV. O perfil foi semelhante ao dos candidatos à cirurgia bariátrica no estado de São Paulo, Brasil, que eram pacientes casados, com ensino médio completo e parte da classe C, o que corresponde a uma renda familiar média de R$ 927,00²⁰.

Além disso, estudos demonstraram que o sexo feminino é o grupo populacional mais envolvido em cirurgia bariátrica^{21 22 23}, resultado semelhante aos deste estudo.

A prevalência do sexo feminino pode estar relacionada ao fato de as mulheres serem mais expostas a uma maior carga de estresse e tenderem a ingestão inadequada de alimentos e a maior possibilidade de depressão^{16 17 21 24}. Outro fator que leva as mulheres a recorrer à cirurgia para perder peso é relacionado ao preconceito. Devido ao excesso de peso, o preconceito assume a forma de desigualdades no trabalho, na área da saúde, instituições e instituições educacionais, geralmente devido aos estereótipos negativos que estigmatizam as pessoas com sobrepeso e obesidade²⁵.

A outra razão refere-se aos requisitos corporais, uma vez que o corpo, em especial o feminino, deve atender aos padrões socialmente estéticos e de beleza. Os parâmetros socioculturais podem influenciar a imagem corporal percebida e, portanto, a autoimagem e a avaliação da aparência externa²⁶.

Ademais, a maioria da amostra vivia com algum tipo de parceiro, e homens e mulheres casados apresentam taxas mais altas de obesidade abdominal²⁶. Além disso, o fator socioeconômico também relaciona-se à dieta, sendo que as pessoas em melhores condições socioeconômicas têm dietas mais saudáveis, devido ao consumo de mais frutas e vegetais variados, além de produtos com baixo teor de gordura²⁷.

A avaliação dos escores médios do domínio saúde psicológica do WHOQOL-brefassociados à variável renda média por domicílio revelou diferença estatisticamente significante para pessoas com renda média superior a 5 salários mínimos por domicílio. No domínio meio ambiente, em relação à variável educação, observou-se diferença estatisticamente significativa quando comparada a educação superior com a escola primária e fundamental. O fato de, no Brasil, a população com menor nível de renda e escolaridade (proxy) encontrar dificuldades maiores de realizar mudanças em muitos aspectos desses domínios, pode explicar esse resultado.

Como verificou-se, as oportunidades para atividades de lazer são muito escassas e os pacientes estudados não se satisfazem em termos de dinheiro suficiente para atender às suas necessidades. Além disso, eles sobrevivem com uma renda familiar média de 2,36 salários mínimos, o que justifica sua insatisfação. A obesidade é inversamente proporcional à classe social e a população mais desfavorecida economicamente sofre mais devido à obesidade e suas doenças associadas²⁸.

Neste estudo, também foi observada associação inversa entre o tempo decorrido desde a cirurgia e o domínio da saúde física. Há uma tendência de queda nesse domínio, ou seja, quanto mais anos se passaram desde a cirurgia, menor a avaliação dos pacientes nesse domínio. Esta queda pode ser reflexo do processo natural de envelhecimento, que implica novas comorbidades ou agravamento das comorbidades que antes estavam sob controle²⁹.

Por fim, é importante considerar algumas limitações do estudo, incluindo a perda amostral durante a coleta de dados. Isso pode ter influenciado a ausência de significância estatística em alguns dos resultados apresentados. Nota-se, no entanto, que os dados de registro de pacientes que não puderam ser contatados por telefone foram checados. Novas chamadas foram feitas, mas sem sucesso em algumas delas. Análises de sensibilidade foram desenvolvidas entre as perdas e a amostra final, e somente para a cor foram encontradas diferenças significativas entre elas. Além disso, algumas variáveis ​​foram autorreferidas, o que pode ter gerado imprecisão.

Apesar dessa limitação em potencial, essa é uma opção economicamente e logisticamente viável para este estudo. Além disso, medidas, como o peso e altura autorreferidos, por exemplo, têm sido amplamente utilizadas em estudos epidemiológicos como método aceitável e válido para adultos brasileiros^30,31. Por fim, não foram incluídas comorbidades nas análises. Pesquisas futuras podem ajudar a esclarecer essas limitações.

O ponto forte deste estudo é, em nossa opinião, a escassez estudos brasileiros sobre o assunto e com amostras, como a deste trabalho. Esta pesquisa ajuda, sem dúvida, aos profissionais de saúde e aos formuladores de políticas a planejar intervenções que levem a uma melhor QV para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Em resumo, a identificação da QV após a cirurgia bariátrica e os possíveis fatores que a influenciam é essencial no monitoramento multiprofissional dos pacientes e na preparação destes para alterações decorrentes da perda de peso. Portanto, a prestação de cuidados a esses pacientes pode melhorar continuamente, visando a melhorar a QV após o procedimento cirúrgico.