INTRODUÇÃO

A segurança do paciente torna-se foco de pesquisadores em todo o mundo, tendo em vista a magnitude do problema, e assume dimensão essencial para qualidade em saúde nas mais diversas áreas. Nesse contexto, iniciaram-se as reflexões a respeito de ações voltadas para essa problemática. Foi criada a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, a qual foi estabelecida após o fenômeno ter sido reconhecido globalmente como um grave problema de saúde pública¹. Dessa forma, enfatiza-se a importância da realização de ações de educação em saúde sobre a segurança do paciente e gestão de riscos, envoltos na assistência obstétrica e neonatal².

Os Eventos Adversos (EA) relacionados à assistência à mulher, no período gravídico puerperal, são relativamente comuns e, muitas vezes, evitáveis. Logo, entende-se por EA danos procedentes dos erros ou falhas da assistência dos profissionais da saúde, de forma intencional ou não, que podem gerar um prejuízo permanente ou temporário, incapacitar os pacientes ou até mesmo evoluir para o óbito³.

Assim, define-se como segurança do paciente a redução do risco de dano desnecessário, associado ao cuidado de saúde, a um mínimo aceitável⁵. Dessa forma, autores enfatizam a responsabilidade compartilhada em implementar estratégias que visem corrigir as fragilidades encontradas, em prol de uma assistência qualificada, eficaz, efetiva e segura.¹ Ainda, recomenda-se um olhar crítico sobre as fragilidades do processo de segurança dos pacientes, a fim de buscar estratégias para a adoção de uma cultura de segurança positiva, beneficiando pacientes, familiares e profissionais, principalmente, a saúde materno-infantil⁴.

Nesse sentido, um estudo realizado em maternidades de sete hospitais da cidade de Ilam, no Irã, mostrou que há uma aceitação da equipe no que se refere à cultura de segurança do paciente, mas ainda estão longe de alcançar uma cultura de segurança considerada de excelência, visto que apenas 59,1% dos participantes relataram um nível razoável de percepção geral de segurança⁵. Por outro lado, um estudo realizado na região sul-africana demonstrou grandes reduções na mortalidade materna após a implantação da lista de verificação de cirurgia segura, modificada para a assistência na maternidade⁶.

Em âmbito nacional, uma pesquisa realizada em uma maternidade filantrópica do município de Lagarto, Sergipe, apontou uma cultura positiva de segurança do paciente na maternidade, com necessidade de pequenas adequações no comprometimento organizacional e gerencial do serviço². Ainda, uma pesquisa para avaliar a percepção dos profissionais de Enfermagem atuantes em um hospital privado, acerca do clima de segurança, constatou uma distância entre a gerência de Enfermagem da unidade e do hospital com os trabalhadores que atuavam in loco, necessitando de um olhar ampliado tanto na unidade quanto no hospital ⁷.

Dessa maneira, torna-se relevante focar na melhoria de qualidade em sistemas que invistam estrategicamente em recursos para alcançar o objetivo quádruplo. Em outras palavras, é necessário melhorar a saúde das pessoas que buscam o serviço de saúde, com menores custos do sistema, melhores atendimentos ao paciente e uma força de trabalho engajada e produtiva, a fim de reorientar os serviços de saúde para a promoção da saúde da população⁸.

Assim, considerando a importância da atuação da equipe de Enfermagem em relação à segurança do paciente, tendo como base o conhecimento adquirido e as experiências sobre os desafios que influenciam a cultura de segurança, e ainda como esses fatores podem facilitar o desenvolvimento e a implementação de melhores estratégias, alguns autores destacam que há vários desafios pela frente para cultivar a cultura de segurança eficaz e positiva nas organizações de saúde.

Dessa forma, para acompanhar os padrões internacionais, os gestores de saúde devem empregar métodos modernos de gestão para superar os desafios enfrentados pela institucionalização da cultura de segurança e para fazer a diferença no sistema de saúde⁹.

Diante dessas considerações, estudar a cultura de segurança em maternidades torna-se essencial para garantir a assistência livre, ou pelo menos aceitável, de eventos adversos, bem como permite conhecer os fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe, que às vezes consistem em lacunas na teoria e prática para que possam, de fato, fortalecer uma assistência nas melhores evidências científicas.

Em virtude disso, o estímulo e a criação da cultura de segurança na assistência em maternidades, que considerem a realidade local e as competências dos profissionais envolvidos, possibilitarão estratégias de ação para o desenvolvimento de atitudes, habilidades e conhecimentos na promoção da segurança do paciente.

Com base no exposto, o objetivo do estudo é avaliar as dimensões da cultura de segurança do paciente na perspectiva da equipe de Enfermagem em uma maternidade pública.

MÉTODOS

A metodologia adotada neste trabalho foi estudo transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvido em uma maternidade pública, do Nordeste brasileiro, sendo considerada responsável por 63% dos nascimentos ocorridos na capital do Piauí, Teresina ¹⁰. A coleta de dados ocorreu no período de junho a agosto de 2017.

Para tanto, foram adotados como critérios de inclusão: ser profissional da equipe de enfermagem, atuar na assistência direta aos pacientes internados no centro de parto normal, centro obstétrico superior e centro cirúrgico, com pelo menos três meses de vínculo, efetivo ou não. Foram excluídos os profissionais que estavam afastados por licença médica, licença maternidade, férias e/ou outros motivos, bem como aqueles que estavam cumprindo escalas de substituições e que não pertenciam ao setor em estudo.

O recrutamento dos participantes foi realizado por meio da técnica de amostragem não probabilística por conveniência. Dessa forma, todos os profissionais elegíveis tinham possibilidades de participar do estudo. Assim sendo, dentre 74 profissionais, somente 69 aceitaram participar, o que corresponde a 31 enfermeiros, 37 técnicos de enfermagem e 1 auxiliar de enfermagem.

A coleta de dados deu-se pela aplicação de uma versão, traduzida e validada para o Brasil, do questionário Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)¹¹, elaborado pela Agency for Health care Research and Quality (AHRQ). ¹² Assim, o instrumento contemplou aspectos sociodemográficos (sexo, faixa etária, grau de instrução) e profissionais (tempo de atuação no hospital, tempo de atuação na atual área, carga horária semanal).

Nesse contexto, o questionário abrangeu ainda as variáveis de dimensão da cultura de segurança, que incluíram: variáveis no âmbito da unidade (trabalho em equipe na unidade, expectativas e ações de promoção da segurança do paciente por parte do supervisor/gerente, aprendizado organizacional e melhoria contínua, feedback e comunicação a respeito de erros, abertura para as comunicações, pessoal e respostas não punitivas aos erros); variáveis de dimensão da cultura de segurança no âmbito da organização hospitalar (apoio da gestão hospitalar para a segurança do paciente, trabalho em equipe entre as unidades hospitalares, transferências internas e passagens de plantão); e variáveis de resultado (percepção geral de segurança do paciente, frequência de eventos relatados).

Somadas a isso, foram acrescentadas duas questões: a avaliação global da segurança do paciente e o número de prevalência de EA comunicados pelos profissionais nos últimos 12 meses. Neste estudo, adotou-se como desfecho primário a proporção de respostas positivas em cada categoria do HSOPSC.

A coleta ocorreu em espaço reservado e adequado, mediante consentimento informado pelos participantes, sendo coletado no próprio turno de trabalho dos sujeitos. A fim de garantir maior adesão dos participantes, antes da coleta de dados, a gerência comunicou às chefias imediatas da unidade o propósito da pesquisa, bem como a importância da participação desta no processo. Ainda, para maior confiabilidade das informações fornecidas, foi entregue, junto ao questionário, um envelope branco sem identificador, para ser depositado em urna lacrada, posteriormente.

Neste estudo, as respostas do HSOPS foram codificadas por meio da escala de Likert, de cinco pontos - concordância: discordo totalmente, discordo, não concordo nem discordo, concordo, concordo totalmente; frequência: nunca, quase nunca, às vezes, quase sempre, sempre. Os resultados foram avaliados a partir do desempenho de cada item e da dimensão.

Após a coleta, os dados foram submetidos à dupla digitação, em que duas pessoas os tabularam no Microsoft Excel. Posteriormente, foi realizado o cruzamento dos resultados, a fim de reduzir erros de digitação; em seguida, foram exportados para o software IBM^R SPSS 21.0 e, na sequência, a frequência percentual de cada dimensão foi calculada e classificada, conforme preconizado pela AHRQ: utilizaram-se como fortaleza os itens e as dimensões com 75% de positividade, e como fragilidade os menores de 50%.¹² Foi realizada na análise inferencial por meio da estatística descritiva com tabelas de frequência e média para os percentuais dos escores positivos das dimensões.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, com parecer n. 1.971.732.

RESULTADOS

Dos 74 elegíveis para o estudo, 69 profissionais de Enfermagem concordaram em participar. Com predomínio dos técnicos de enfermagem 37 (57,0%), sendo 65 (94,2%) do sexo feminino, a idade variou de 20 a 50 anos, sendo que 23 (67,9%) tinham idade entre 31 e 40 anos. Quanto ao grau de instrução, 24 (77,4%) dos enfermeiros possuem pós-graduação em nível lato sensu e 18 (48,6%) dos técnicos em enfermagem, ensino médio completo (Tabela 1).

Tabela 1.  Características sociodemográficas e profissional da equipe de Enfermagem em uma maternidade pública (N=69). Teresina, PI, Brasil, 2017 

Fonte: elaborada pelos autores

Em relação aos aspectos profissionais, a maioria da equipe trabalha no hospital entre 1 a 5 anos, desses 19 (61,3%) são enfermeiros. A carga horária de trabalho semanal predominante foi de 20 a 39 horas tanto para enfermeiros 25 (80,6%) quanto para os técnicos de enfermagem 26 (70,3%) (Tabela 2).

Quanto à média dos escores percentuais positivos das dimensões da cultura de segurança do paciente, constatou-se que a média de percentual de respostas positivas variou de 33,0 %, para dimensão transferências internas e passagens de plantão, até 69,6%, para dimensão do aprendizado organizacional (Figura 1).

Neste estudo, a maioria das dimensões avaliadas foram classificadas como áreas neutras, uma vez que os itens ou as dimensões em que o percentual de respostas positivas foi superior a 50% e inferior a 75% variaram de 51,1% a 69,6%, correspondendo a 58,4% (Figura 1).

Fonte: elaborada pelos autores

Figura 1.  Média dos escores percentuais positivos das dimensões da cultura de segurança do paciente (N=69). Teresina, PI, Brasil, 2017. 

No que se refere à avaliação do grau de segurança do paciente, 48,8% dos enfermeiros consideraram muito boa e 41,7% dos técnicos em enfermagem avaliaram como regular. Quanto ao número de eventos comunicados nos últimos 12 meses, destaca-se que 96,5% dos técnicos de enfermagem não relataram nenhum evento e apenas 6,5% dos enfermeiros comunicaram seis ou mais eventos (Tabela 2).

Tabela 2.  Avaliação do grau de segurança do paciente e número de eventos comunicados nos últimos 12 meses pela equipe de Enfermagem. Teresina, PI, Brasil, 2017. 

Fonte: elaborada pelos autores

DISCUSSÃO

Diante dos dados coletados, o estudo mostrou a cultura de segurança no ambiente assistencial materno com potencial de melhoria em todas as áreas, com destaque para transferências internas e passagem de plantão. Mesmo assim, nenhuma das dimensões atingiu o percentual recomendado superior a 75,0%. Esses resultados vão de encontro a outros estudos nacionais ^13,14.

Em âmbito internacional, uma pesquisa realizada em maternidades australianas demonstra que avaliar cultura de segurança é algo complexo e que atingir respostas satisfatórias requer engajamento local, compromisso e capacidade do local de estudo⁵.

No entanto, ressalta-se que a ausência de áreas de força pode estar relacionada à recente preocupação acerca da temática e ao tempo de implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente, que se estruturaram nos serviços de saúde, principalmente em 2013, após publicação do Programa Nacional de Segurança do Paciente ¹⁵.

Nessa perspectiva, reforça-se a necessidade de assegurar a assistência durante o trabalho de parto e parto com melhor segurança do paciente e com maior ênfase aos pontos fracos, bem como ao incentivo para os pontos fortes na assistência, a fim de garantir parto e nascimento saudáveis.

No tocante à dimensão “transferências internas e passagens de plantão”, ressalta-se que esta obteve respostas negativas expressivas. Nessa perspectiva, é válido salientar que, de acordo com o Ministério da Saúde, as passagens de plantão entre as equipes de saúde são consideradas, no contexto atual, ferramentas essenciais para a continuidade da assistência de qualidade, bem como para a prevenção de falhas e erros ³.

Nesse contexto, urge a necessidade de rever essa dimensão, uma vez que se apresenta frágil dentro da instituição. Em outras palavras, podem ocorrer perdas de informações e condutas importantes e, dessa forma, supõe-se que a segurança do paciente possa estar comprometida.

Alguns autores reforçam que embora as estratégias práticas para criar a cultura de segurança possam parecer simples, sua implementação não é necessariamente fácil. Existem vários desafios pela frente para que se cultive a cultura de segurança eficaz e positiva nas organizações de saúde⁹.

Para acompanhar os padrões internacionais, os gestores de saúde devem empregar métodos modernos de gestão, visando superar os desafios enfrentados pela institucionalização da cultura de segurança e fazer a diferença no sistema de saúde⁹. Nessa perspectiva, a busca pela cultura de segurança requer atitudes proativas de todos os atores envolvidos, bem como a identificação de lacunas assistenciais tanto a nível pessoal quanto coletivo, a fim de superar desafios pessoais e organizacionais.

As dimensões “aprendizagem organizacional” e “trabalho em equipe”, embora também não tenham atingido o percentual desejado de 75% ou mais de respostas positivas, merecem destaque, uma vez que apresentaram o melhor percentual de respostas positivas para a segurança do paciente.

Assim, uma pesquisa realizada em três hospitais gerais na Arábia, que tiveram como objetivo avaliar a atual cultura de segurança, corroboram esses achados ao revelarem que os enfermeiros perceberam apenas duas áreas de segurança do paciente como pontos fortes: o trabalho em equipe dentro das unidades e a aprendizagem organizacional - melhoria contínua¹⁶. Dessa maneira, apesar das dificuldades e barreiras, os profissionais procuram trabalhar em equipe nos três setores de assistência direta ao parto.

Nesse contexto, ressalta-se que o trabalho em equipe integrativo e cooperativo entre profissionais de Enfermagem, bem como o respeito mútuo aos limites e ao tempo individual de cada um, durante a realização das atividades, são fundamentais para subsidiar o cuidado seguro e qualificado pela Enfermagem, com elevado grau de satisfação dos profissionais e a consequente redução das taxas de mortalidade¹⁷. Assim, à medida que os profissionais de saúde aprimorarem a ideia de responsabilidade coletiva durante a assistência à saúde, será possível avançar, cada vez mais, rumo à cultura de segurança do paciente satisfatória, com menos falhas e erros¹⁸.

Uma pesquisa que teve como objetivo avaliar a opinião de enfermeiras e parteiras, que trabalham em departamentos clínicos e que prestam serviços nas áreas de obstetrícia, ginecologia e neonatologia, sobre a cultura de segurança do paciente, e sobre exploração de potenciais preditores para a percepção geral de segurança, concluiu que, em âmbito hospitalar, os domínios críticos nas unidades de saúde que prestam serviços nas áreas mencionadas foram: trabalho em equipe em unidades hospitalares e em nível de unidade, abertura de comunicação, trabalho em equipe dentro de unidades e resposta não punitiva ao erro pessoal. Os demais domínios foram vistos com potencial para melhoria¹⁹.

Neste estudo, houve predomínio de pessoas do gênero feminino, corroborando, dessa forma, outra pesquisa, realizada em 2015, acerca do perfil dos profissionais de Enfermagem no Brasil. Por meio dela, foi possível observar que, no cenário nacional, 89% dos profissionais são do sexo feminino e apenas 10,9%, do sexo masculino ²⁰. Ainda, prevaleceram os adultos jovens e aqueles com carga horária acima de 20 horas, fato evidenciado, também, em outro estudo ¹².

Acerca da avaliação do grau de segurança do paciente pelos profissionais, a grande maioria classificou como muito boa. Uma pesquisa realizada com 1.229 funcionários clínicos e não clínicos de todos os hospitais públicos da Cisjordânia revelou que a maioria dos participantes (70,5%) classificou o nível de segurança do paciente em suas unidades/hospital como Excelente / Muito bom ²¹.

Em âmbito nacional, autores identificaram que a maioria dos profissionais de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal avaliaram a segurança do paciente como Regular (45%), Muito Boa (38%) e Excelente (3%)²². Ainda que os coeficientes positivos estejam abaixo do esperado e desejado para a cultura de segurança do paciente nas diversas áreas, tem-se uma avaliação positiva do cuidado prestado com certo grau de segurança pela equipe de Enfermagem, reforçando, assim, a necessidade de melhoria do grau de segurança nas dimensões avaliadas.

No que concerne às notificações dos eventos adversos comunicados, obteve-se baixa comunicação pela equipe como um todo. Assim, vale mencionar que achados internacionais vão de encontro a esse estudo ²². Portanto, urge a necessidade de compreensão por parte dos profissionais da equipe de Enfermagem acerca dos eventos adversos, bem como da adoção de uma cultura não punitiva frente ao evento instalado, o que contribuirá para uma maior notificação por parte dos profissionais e consequentemente para o tratamento adequado das ocorrências ²³.

Dessa maneira, é necessário capacitar enfermeiros e supervisores para melhorar a cultura geral de segurança do paciente, bem como implementar ações adicionais necessárias para melhorar áreas como o relato dos eventos adversos e as respostas não punitivas a erros ²⁴.

A voz dos funcionários desempenha papel importante na inteligência organizacional sobre os riscos à segurança do paciente, influenciando diretamente na qualidade do atendimento²⁵. Nessa perspectiva, sugere-se o serviço de ouvidoria para comunicação de eventos adversos dentro de instituições de assistência à saúde, de modo a garantir o anonimato e a confidencialidade dos eventos relatados, com o intuito de gerar um ambiente seguro para uma comunicação assertiva.

Assim, percebe-se que, diante do contexto analisado, nos setores de assistência ao parto, a cultura de segurança ainda encontra-se em processo de amadurecimento, com ausência de áreas de força. Nesse sentido, sugere-se que estratégias pontuais sejam traçadas baseadas nas dimensões identificadas com mais fragilidades. Em relação a isso, autores enfatizam a importância da educação permanente em saúde, que incentiva a diversificação de estratégias para compartilhar conhecimentos e experiências do mundo do trabalho ¹⁴.

Nesse contexto, as organizações de saúde devem esforçar-se para melhorar sua cultura de segurança, criando ambientes onde os profissionais de saúde confiem uns nos outros, trabalhem de forma colaborativa e compartilhem a responsabilidade pela segurança do paciente e pela qualidade do atendimento²⁶. Medir a cultura atual e entender as lacunas na prática, bem como criar estratégias para superar alguns dos principais desafios para o sucesso em cada uma dessas áreas resultará em mudanças sustentáveis²⁷

É importante salientar que este estudo tem como limitação abranger uma realidade local e específica, não sendo capaz de generalizar seus achados. Ressalta-se, ainda, que o universo pesquisado equivale a uma única categoria profissional, não podendo representar os demais profissionais envolvidos na assistência direta às mulheres, no trabalho de parto e no parto. Assim, é possível que algumas informações fornecidas possam ter gerado viés de resposta, por se tratar da avaliação da assistência prestada aos pacientes.

CONCLUSÃO

O presente estudo possibilitou avaliar a cultura de segurança do paciente na maternidade, percebida pela equipe de Enfermagem sem nenhuma área de força em todas as áreas e com possibilidades de melhorias em todas as dimensões, especialmente entre aquelas com baixo escore de avaliação, com destaque para as transferências internas e passagens de plantão, bem como para a frequência de eventos relatados. Foi possível evidenciar, ainda, que a cultura de segurança está em processo de amadurecimento, com ausência de áreas de força, necessitando ser mais bem desenvolvida.

Dessa forma, ressalta-se a importância do comprometimento entre os profissionais e gestores na busca pela segurança do paciente. Além disso, faz-se necessária a realização de mais pesquisas acerca do tema, a fim de incitar mais discussões e alcançar a cultura de segurança forte, com assistência mais qualificada e com menos probabilidade de eventos adversos dentro das instituições hospitalares de assistência a mulheres em trabalho de parto e em parto, possibilitando a melhoria na qualidade de assistência ao binômio mãe/filha, com base nas principais evidências científicas.