INTRODUÇÃO

O transporte intra-hospitalar (TIH) do doente crítico é um procedimento comum, mas por acontecer dentro das instalações do mesmo hospital e ser acompanhado por profissionais de saúde, é com frequência desvalorizado¹. Apesar de consistir numa realidade inevitável, acarreta um conjunto de riscos que podem pôr em causa a segurança do doente, não só por se tratar de um transporte, mas também pela natureza do doente crítico que está mais vulnerável aos eventos adversos². Estes riscos podem traduzir-se em instabilidade, com agravamento do estado clínico do doente, podendo originar complicações, para além da possibilidade de uma atuação inadequada nas situações de emergência que possam ocorrer³ transportar o doente crítico determina um impacto fisiológico relacionado com o movimento, aceleração, desaceleração e vibração. Deslocar um doente pelos corredores e elevadores do hospital, só por si, pode causar desconforto. Existem ainda outros aspetos do transporte que podem ser responsáveis por complicações, tais como: as mudanças de posicionamento; as variações térmicas do ambiente envolvente, com risco de hipotermia; e o ruído, que pode causar ansiedade ou agitação do doente⁴. Também é importante considerar que durante a realização dos exames complementares de diagnóstico pode ocorrer uma redução da vigilância do doente por este se encontrar menos visível ⁵.

Estão descritas elevadas incidências de eventos adversos no TIH, Farnoosh, Hossein-Nejad, Beigmohammadi, & Seyed-Hosseini-Davarani⁶ revelam que 33,3 % dos doentes foram afetados por eventos adversos no transporte⁶, porém, após a implementação de um protocolo de transporte a ocorrência de eventos adversos reduziu para 10, 8%. Jia & Gao⁷, reportam uma incidência de eventos adversos de 79.8 % dos doentes críticos analisados. No estudo de Brunsveld-Reinders et al⁸ os incidentes mais frequentes foram o mau funcionamento do equipamento e a preparação do transporte, sendo que do ponto de vista fisiológico os eventos adversos mais frequentes foram a hipotensão e a hipoxia. A Ordem dos Médicos e a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos³ identificou como incidentes mais frequentes: a extubação endotraqueal, a exteriorização de acessos venosos, o aporte inadequado de oxigénio, a avaria do ventilador de transporte, a exteriorização ou clampagem inadvertida de dreno torácico e/ou a falta de bateria dos equipamentos. A acrescer que muitas vezes os eventos adversos apenas são detetados no serviço de destino e não durante a sua ocorrência no transporte ⁹.

Conhecer os riscos associados ao TIH do doente crítico é essencial para melhorar a segurança do mesmo. O treino e aperfeiçoamento dos profissionais envolvidos no TIH, bem como a padronização das ações e equipamentos de monitorização clínica do doente, conduzem à prevenção ou minimização dos eventos adversos, obtenção da excelência do atendimento e melhoria da segurança do doente¹⁰. Para além da melhoria na segurança do doente, Hales & Pronovost¹¹ referem que a redução de erros está diretamente relacionada com melhorias nos resultados clínicos do doente e na eficácia da utilização de recursos.

Tendo em vista o aumento da segurança do doente, o Ministério da Saúde através do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 estabeleceu vários objetivos estratégicos, entre os quais: " Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno” e “aumentar a segurança da comunicação”¹² e reforçou que “a melhoria da segurança dos doentes é uma responsabilidade da equipa, que mobiliza as competências individuais de cada um dos seus elementos e implica a gestão sistêmica de todas as atividades”¹². Assim, é da responsabilidade do Enfermeiro desenvolver estratégias para melhoria da segurança do doente no meio em que se insere. Nesta perspetiva, justifica-se abordar a checklist de TIH, uma vez que a literatura a descreve como uma forma prática e simples de aumentar a segurança do TIH¹¹.

Segundo as guidelines concebidas pela Intensive Care Society & Faculty of Intensive Care Medicine¹³, as checklists devem ser usadas por forma a garantir a execução de todos os preparativos necessários relativos a cada estágio da transferência. Estas são aplicáveis à transferência de qualquer doente crítico tanto ao nível intra-hospitalar como inter-hospitalar, referindo que o nível de preparação, supervisão e cuidado é o mesmo. Apesar do Australian and New Zealand College of Anaesthetists¹⁴ e da Intensive Care Society & Faculty of Intensive Care Medicine¹³ mencionarem que os princípios para o transporte intra e inter-hospitalar são os mesmos, nesta revisão a opção direcionou-se para as checklists desenvolvidas para o transporte intra-hospitalar do doente crítico.

O doente crítico é a pessoa que tem a “vida ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica.”¹⁵ O TIH do doente critico é realizado dentro da instituição hospitalar entre salas de emergência, unidade de cuidado intensivo (UCI), imagiologia ou blocos operatórios, com fins diagnósticos, terapêuticos ou de transferência entre unidades da instituição. O TIH para além de frequente, é mesmo inevitável quando o doente se encontra no serviço de urgência^9,16. Considerando o risco inerente ao transporte do doente crítico, é crucial que a realização de exames auxiliares de diagnóstico seja ponderada de modo a pesar o risco-benefício^3,8. É expectável que durante o transporte os níveis de cuidados, vigilância e intervenção sejam iguais ou superiores aos verificados no serviço de origem³. No entanto, para aumentar a segurança do transporte é importante que o doente seja avaliado e estabilizado antes do mesmo¹⁴. Os primeiros 5 minutos do transporte, a passagem do doente e o transporte prolongado (> 30 minutos) estão identificados como os momentos de maior risco de acidentes³.

A equipa de TIH deve ser constituída pelo menos por um enfermeiro e um médico com as competências e formação específicas necessárias para esse transporte^8,14. Papson¹⁷ verificou no seu estudo que a incidência de eventos adversos é inversamente proporcional ao nível de experiência do médico júnior versus sénior.

A segurança do doente é definida como a redução de riscos de danos evitáveis durante os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável¹⁸. O mínimo aceitável refere-se à noção coletiva à luz do conhecimento atual, recursos disponíveis e contexto no qual os cuidados foram prestados, em oposição ao risco da ausência de tratamento ou de um tratamento alternativo^18,19. A situação vulnerável destes doentes deixa-os expostos a incidentes de segurança que podem resultar em eventos sem danos ou incidentes com danos - eventos adversos¹⁸.

Todas as ações são propensas a erros humanos, as principais dificuldades dos profissionais são a falibilidade da memória e da atenção, para além da capacidade de lidar com o stress, fadiga, interrupções, novas situações e pressões de produção, especialmente quando se trata de questões rotineiras. Sob pressão de eventos mais urgentes, as questões rotineiras podem facilmente ser negligenciadas, deixando passar etapas do processo, o que pode conduzir ao erro²⁰. Aspetos como a previsibilidade e estrutura das checklists ajudam a contornar essas limitações, facilitando e sistematizando a prestação de cuidados, o que reduz a variabilidade e melhora o desempenho, com o potencial de melhorar a qualidade e reduzir os custos de saúde²¹. A utilização de checklists permite ainda a padronização das ações, a promoção do cuidado baseado na evidência, a melhoria da comunicação, o uso apropriado dos equipamentos, a minimização dos erros e a mitigação da falta de fiabilidade da memória ^10,21. Williams et al²² demonstraram que a introdução de uma checklist de transporte revelou ter aumentado a conformidade com as guidelines disponíveis. As checklists podem assim criar um conhecimento mais eficiente e efetivo, resumindo as evidências em comportamentos explícitos, incorporando evidências empíricas e tácitas, podendo ser continuamente atualizadas pelos profissionais de saúde²¹.

Em suma, tendo em consideração que o TIH é um aspeto incontornável do cuidado ao doente crítico, as checklists constituem ferramentas que podem auxiliar os profissionais de saúde a aumentar a segurança desse momento de forma prática¹¹.

Perante esta temática, tornou-se relevante mapear a evidência científica disponível referente aos aspetos de uma checklist que garantem a segurança do doente crítico no transporte intra-hospitalar, uma vez que verificámos que estes estavam dispersos na bibliografia, não tendo sido encontrada scoping review sobre esta temática. Com intuito de responder ao objetivo da revisão definiu-se a seguinte questão orientadora: “Quais os aspetos de uma checklist que garantem a segurança do doente crítico no transporte intra-hospitalar?”.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma scoping review com a metodologia proposta por The Joanna Briggs Institute - Methodology for JBI Scoping Review²³, e que tem como finalidade explorar a evidência científica no que concerne aos aspetos de uma checklist que garantem a segurança do doente crítico no TIH.

Os critérios de inclusão foram definidos com base na estratégia População, Contexto e Conceito:

A pesquisa foi realizada nos idiomas Português, Inglês e Espanhol. Apenas foram selecionados artigos free full text. Do ponto de vista da janela temporal, optou-se por não restringir a pesquisa de forma a envolver o maior número de dados possível. A estratégia de pesquisa foi realizada em duas etapas, uma primeira pesquisa abrangente para abordar o tema e definir a questão de investigação, e uma segunda etapa de pesquisa utilizando os descritores/palavras-chave e operadores booleanos selecionados nas bases de dados incluídas.

A pesquisa foi realizada em julho de 2019, utilizando os motores de busca EBSCOhost e B-on. Foram utilizados os seguintes descritores “Mesh” (Medical Subject Headings): “Critical Care”, “Checklist”, “Protocol”; “Critical Patient”; “Safety”. Para complementar a pesquisa foram utilizadas as seguintes palavras-chave: “Transport”, “Intrahospitalar transport” e “Emergency department”. Foram utilizadas as seguintes conjugações de termos e operadores booleanos nos motores de busca:

De acordo com os critérios de inclusão, os artigos foram selecionados inicialmente pelo título, depois pelo resumo e por fim pela leitura integral do artigo, tal como se apresenta no fluxograma PRISMA que se segue (Imagem 1).

Imagem 1.  Fluxograma PRISMA adaptado do proposto pelo The Joanna Briggs Institute²³  

Após pesquisa nas bases de dados foram encontrados 133 artigos, dos quais 12 estavam duplicados, após a análise dos títulos foram selecionados 18 artigos, em seguida foram analisados os resumos e ficaram 12 artigos para a leitura integral, dos quais foram incluídos nesta scoping review 7.

Consideraram-se estudos primários de natureza quantitativa e qualitativa, bem como revisões da literatura. O processo de busca, seleção e análise foi realizado por dois avaliadores independentes e sempre que houve divergências um terceiro avaliador foi consultado. Os dados foram sumariados com o auxílio de uma Tabela da seguinte forma: identificação do estudo e título; data e autores; tipo de estudo e número de participantes; objetivo; e aspetos da checklist que garantem a segurança.

RESULTADOS

Na Tabela que se segue (Tabela 1) são apresentados os resultados dos estudos incluídos na revisão.

Os resultados mais relevantes referentes aos aspetos de segurança da checklist para o TIH foram organizados de acordo com as diferentes fases do TIH mencionados por Brunsveld-Reinders et al⁸ e foi construída uma Tabela (Tabela 2) em que é mencionado o número de referências de cada aspeto.

Tabela 2.  Aspetos mais relevantes a incluir numa checklist do TIH por fase e número de referencias 

Fonte: (8)(9)(10)(22)(24)(25)(26)

DISCUSSÃO

O número de estudos incluídos nesta revisão, embora reduzido, evidencia um conjunto de achados coerentes com o enquadramento proposto, no entanto o seu caráter interdisciplinar e a transversalidade aos vários contextos torna-os representativos da temática.

A segurança do doente no TIH tem sido otimizada pelo desenvolvimento de equipamentos próprios, equipes treinadas e desenvolvimento de protocolos específicos¹⁰. O sucesso do transporte está diretamente dependente do planeamento, da adequação dos equipamentos e da atuação organizada da equipa multidisciplinar²⁷. Brunsveld-Reinders et al⁸ relatam uma incidência de 38% dos incidentes na fase pré-transporte, 47% na fase de transporte e 15% na pós-transporte. No entanto, os mesmos autores referem que na literatura a fase pré-transporte é a mais extensamente abordada. Também na presente revisão a fase prévia ao transporte, na qual ocorre o planeamento do mesmo, é a fase a que os autores mais atenção prestam, enunciando diversos aspetos a verificar para garantir a segurança.

A comunicação segura entre profissionais é um aspeto crucial e transversal a todo o transporte na medida em que estão envolvidos profissionais de múltiplos serviços. O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020¹² estabeleceu como o segundo objetivo estratégico a necessidade de “aumentar a segurança da comunicação”. Relativamente à comunicação, o aspeto mais mencionado nos artigos em revisão, foi o contato prévio com o serviço de destino^8,22,26, o que permite preparar os recursos necessários, a disponibilidade do destino e diminuir a ansiedade dos recetores²⁷. Ao garantir a comunicação com o serviço de destino, a checklist por si só constitui um vetor para a melhoria da comunicação²². A Joint Commission National Patient Safety Goals¹⁹ preconiza que os hospitais elaborem protocolos para a melhoria da passagem de dados entre os locais envolvidos no transporte dos doentes com o objetivo de melhorar a segurança e satisfação do doente, aspeto realçado por De Almeida et al¹⁰. A presença de barreiras na comunicação é um dos grandes obstáculos identificados pela equipa de enfermagem ^8,29, sendo que Brunsveld-Reinders et al⁸ sugerem a criação de um momento de debriefing com médicos e enfermeiros da UCI após o transporte.

No estudo de Choi et al⁹ cerca de um quarto dos eventos adversos detetados no TIH relacionaram-se com incidentes com equipamentos, o que explica a importância dada pelos estudos da revisão à necessidade de obtenção/verificação dos mesmos^9,22,25. Estes estudos enunciam aspetos específicos a ter em conta, sendo a verificação da quantidade de oxigénio disponível para o transporte o mais frequentemente mencionado^8,9,22,26. É de extrema importância a verificação das condições técnicas dos equipamentos a utilizar pelo que Ribeiro et al ² propõe que a verificação dos equipamentos seja diária e realizada por enfermeiros. Um aspeto também mencionado com frequência é a necessidade de verificação da capacidade das baterias ^8,10.

Nem todos os autores referem que os problemas com os equipamentos são os mais frequentes²⁹. Ong & Coiera²⁹ apontam para uma incidência na falha de equipamentos de apenas 0,2%, atribuindo maior relevância a aspetos como a constituição da equipa (43,1%) e a identificação do doente (41,9%). A identificação do doente é um aspeto mencionado em 4 dos 7 artigos em revisão^9,10,22,25 e consiste no quinto objetivo estratégico do Plano Nacional de Segurança do Doente 2015-2020¹². A aplicação de uma checklist para a determinação da constituição da equipa é um aspeto mencionado em alguns estudos^9,26, De Almeida et al¹⁰ defendem que a presença de enfermeiro no transporte é fundamental porque diminui a incidência de eventos adversos, tanto porque são menos desencadeados, como porque são mais precocemente detetados comparativamente com a intervenção da equipa médica. A presença de médicos mais experientes também está associada a menor incidência de eventos adversos¹⁷.

Na fase do transporte, o objetivo é manter a estabilidade fisiológica do doente através de monitorização contínua para evitar iatrogenias³⁰, motivo pelo qual o aspeto mais mencionado tenha sido a monitorização do doente ^8,9,10,24,25. Durante o transporte os níveis de cuidados, vigilância e intervenção devem ser iguais ou superiores ao verificado no serviço de origem³. No entanto, para aumentar a segurança no transporte é importante a avaliação e otimização do estado clínico do doente antes deste ocorrer¹⁴.

Após a instabilidade manifestada pelo doente crítico durante o transporte a estabilização do doente pode ser lenta. Mesmo quando durante o transporte o doente se apresentou com estabilidade hemodinâmica, pode sofrer alterações hemodinâmicas apenas após o final de todo esse processo, já no serviço³⁰, o que determina a necessidade de estabilização posterior ao transporte. No entanto, aspetos a verificar nesta fase apenas foram mencionados em 3 dos 7 artigos^8,22,25.

Diversos autores têm considerado a segurança do doente no TIH o produto da conjugação de fatores como a implementação de ações educativas continuadas e utilização de protocolos, o que promove melhorias na adesão às guidelines, na padronização do transporte, na comunicação, na monitorização dos equipamentos, e na capacidade de identificação e resolução de eventuais intercorrências^2,10,29. Raizer & Cruz²⁴ sugerem que seguindo um protocolo os profissionais que realizam o transporte estarão mais aptos e terão mais autonomia para tomar decisões rápidas de forma a garantir a segurança do doente.

A utilização de checklists revela-se uma medida efetiva^2,22,25. Frequentemente os enfermeiros desempenham um papel importante na implementação de checklists²². Contudo, existem barreiras à utilização das checklists nos cuidados de saúde que se relacionam com aspetos operacionais e culturais¹¹.

Uma vez que o objetivo da minimização dos riscos no transporte não tem sido alcançado, verifica-se a necessidade de maior planeamento do TIH e maior atenção às condições técnicas e humanas¹⁰. Para que haja adesão à implementação da checklist é importante que esta seja fácil de aplicar, não duplique o trabalho dos enfermeiros²⁶, seja adaptada aos procedimentos e políticas locais⁸, sendo essencial que os enfermeiros a conheçam antes de a usar⁹.

As limitações deste estudo relacionam-se com a seleção dos artigos, que se cingiu aos idiomas Português, Inglês e Espanhol, correndo o risco de não terem sido incluídos estudos relevantes para a temática noutros idiomas. Por se tratar de uma scoping review, não foi realizada a avaliação metodológica dos estudos incluídos e não é possível a transferência direta dos conteúdos para a prática.

Sugere-se a realização de investigação primária na área da segurança do doente no TIH na realidade portuguesa, nomeadamente no que diz respeito à aplicação de uma checklist no TIH.

CONCLUSÕES

Conhecer os riscos associados ao TIH do doente crítico é essencial para que seja possível contribuir para melhorar a segurança do mesmo, pelo que se justificou mapear os aspetos de uma checklist que garantam essa mesma segurança, visando atingir maior acurácia sobre a temática. Todos os estudos abordam aspetos passíveis de incluir em checklist e melhorar a segurança do doente crítico no TIH. Os autores são unânimes quanto à necessidade de tomar medidas para a garantir a segurança no TIH, contudo não existe consenso relativamente aos itens a verificar. Nesta revisão verificou-se que nenhum aspeto foi mencionado em todos os artigos.

Nem todos os autores dividem o TIH nas 3 fases, mas depois abordam aspetos relativos a elas. Uma vez que existem guidelines de TIH publicadas seria expectável maior uniformidade nas práticas do mesmo, podendo a checklist revelar-se numa poderosa ferramenta uma vez que aumenta o cumprimento das guidelines, criando de forma simples um conhecimento mais eficiente, mais efetivo e mais prático.

A formação contínua dos profissionais envolvidos no transporte, a padronização das ações, o cumprimento das guidelines, a adequação e bom funcionamento dos equipamentos e a monitorização clínica do doente crítico no transporte são determinantes para a prevenção ou minimização dos eventos adversos, obtenção da excelência do cuidado e segurança do doente, onde o enfermeiro assume uma responsabilidade determinante enquanto elemento integrante da equipa de transporte.