INTRODUCCIÓN

La obesidad representa un problema de salud pública mundial y es el segundo factor más importante de la carga global de enfermedades crónicas no transmisibles (ENT).

La prevalencia de la obesidad casi se ha triplicado en las últimas décadas y puede ser responsable de la pérdida de aproximadamente 4 millones de personas al año ⁽¹⁾.

Debido a esta alta tasa de mortalidad, la mayoría de la población mundial vive en países donde mueren más personas obesas que aquellas con bajo peso, reiterando la magnitud de este problema, sobre todo al analizar el punto de corte que caracteriza a los obesos severos (IMC > 40,0 kg)/m²) ⁽¹⁾.

En Brasil, los indicadores de prevalencia anual de obesidad muestran una variación temporal estadísticamente significativa para la población adulta (≥18 años), de ambos sexos, que en 2006 fue del 11,8% y en 2019 del 20,3%. De mantenerse esta tendencia, se estima que la prevalencia alcanzará el 30% de la población adulta en 2030. En la misma línea, la prevalencia de sobrepeso en adultos aumentaría del 60% actual al 70% en 2030 ⁽²⁾.

En este escenario, la cirugía bariátrica (CB) se ha considerado una estrategia importante en el tratamiento de los pacientes con obesidad severa y, en la actualidad, es el tratamiento más eficaz y duradero en el control de las enfermedades asociadas, ya que aporta mejoras en varios aspectos vitales del individuo ⁽³⁾,⁽⁴⁾.

A partir de marzo de 2013, las intervenciones quirúrgicas para la obesidad severa comenzaron a ser realizadas por el Sistema Único de Salud (SUS), siendo Brasil el segundo país en realizar CB ⁽⁵⁾.

El postoperatorio requiere cuidados de alta complejidad para las personas con obesidad, de acuerdo con las normas y criterios definidos en la Ordenanza N° 425/19-03-2013 MG/MS, que establece el tratamiento quirúrgico de la obesidad y el seguimiento en un ambulatorio pre y post cirugía bariátrica ⁽⁶⁾. Frente a eso, la atención de Enfermería, considerando la especificidad en las áreas de hospitalización quirúrgica, centro quirúrgico y recuperación anestésica, debe brindar al paciente asistencia individualizada y continua en los períodos pre, trans y postoperatorio ⁽⁷⁾.

En ese contexto, cabe señalar que el equipo de Enfermería tiene un papel fundamental en la consecución de la calidad integral de la atención, con la preocupación de ofrecer a los pacientes quirúrgicos una atención cualificada, humanizada, congruente con los preceptos del SUS y orientada a la prevención de complicaciones, desde anestesia quirúrgica hasta la recuperación total, además de contribuir a garantizar la seguridad, la reducción del estrés y el bienestar del paciente⁽⁷⁾.

Está perfectamente aceptado que el concepto de práctica perioperatoria se relaciona tanto con las actividades desarrolladas durante las fases asistenciales, preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria, como con otras más avanzadas, como la educación del paciente, el asesoramiento, la recogida de datos, la planificación y la evaluación, fundamental para los pacientes después de la cirugía bariátrica en el proceso de recuperación y reinicio de la vida diaria, habilidades inherentes a la atención de Enfermería ⁽⁷⁾-⁽⁸⁾.

Ante esto, es posible preguntarse: ¿cuáles son los principales cuidados de Enfermería ofrecidos a las personas sometidas a cirugía bariátrica? Así, la identificación de los cuidados de Enfermería ofrecidos a las personas sometidas a cirugía bariátrica puede ofrecer subsidios para la construcción e implementación de protocolos de consulta por parte del equipo de Enfermería de rehabilitación, además de dilucidar la necesidad de sistematización de los cuidados prestados.

El presente estudio busca avanzar en la construcción del conocimiento sobre el tema, ya que se propone identificar en la literatura científica los cuidados de Enfermería prestados a personas con obesidad sometidas a cirugía bariátrica.

MATERIAL Y MÉTODO

Esta es una revisión integrativa de la literatura (ILR) que proporciona revisiones integrales, ofrece la oportunidad de formular conclusiones globales basadas en la investigación analizada, reflexiones sobre futuras investigaciones y las implicaciones para las prácticas del conocimiento identificado ⁽⁹⁾. Para llevar a cabo esta revisión, se desarrollaron seis etapas: 1. Identificación del tema y selección de la pregunta orientadora; 2. Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión; 3. Definición de extracción y categorización de estudios; 4. Evaluación; 5. Interpretación de resultados; 6. Presentación del resumen del contenido.

La pregunta de investigación fue delimitada a través de la estrategia PICo, siendo P - Población, I - Fenómeno de Interés y Co - Contexto. Así, se consideró la siguiente estructura: P - Pacientes con obesidad; I - Atención de Enfermería; Co - Pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica. Así, se elaboró la siguiente pregunta: "¿Cuáles son los principales cuidados de Enfermería en pacientes con obesidad sometidos a cirugía bariátrica?".

En la segunda etapa se definieron los criterios de inclusión y exclusión del estudio y el uso de bases de datos para la búsqueda, extracción y selección de estudios. Los criterios de inclusión adoptados fueron: artículos primarios que atendieran la pregunta orientadora; disponible en su totalidad; publicado en revistas durante el período de 2016 a 2021; en portugués, inglés y español. En lo que remover le concierne, los criterios de exclusión fueron informes de casos; resúmenes presentados en congresos; casos clínicos; disertaciones; tesis y estudios ya seleccionados en la búsqueda en otra base de datos y que no respondieron a la pregunta orientadora.

Los datos se buscaron del 20 de julio al 20 de agosto de 2021 en las siguientes bases de datos: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) a través de PubMed, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) y Nursing Database (BDENF) a través de BVS y Embase (base de datos Excerpta Medica) por dos revisores de forma independiente. Para la búsqueda en la BVS, se utilizaron los siguientes Descriptores de Salud (DeCs): ((Pacientes) AND ("biomarcadores") OR ("paciente") AND ("obesidad") OR ("exceso de peso") AND ("Enfermería") atención médica") O ("atención de Enfermería") Y ("cirugía bariátrica"). En las bases de datos (MEDLINE) vía PubMed y Embase se utilizaron los descriptores Medical SubjectHeadings (MeSH): (("Patients") AND ("Biomarkers") OR ("patient") AND ("Obesity") OR ("overweight") AND ("Atención de Enfermería") AND ("Cirugía bariátrica"), utilizando operadores booleanos (AND y OR). La Tabla 1 presenta las estrategias de búsqueda en las bases de datos.

Tabla 1. Estratégias de busca nas bases de dados e resultados identificados. Paranavaí, Paraná, Brasil, 2021. 

Fuente: Autores del estudio, 2021.

En la tercera etapa, se realizó la identificación de los estudios preseleccionados mediante la lectura de los resúmenes y títulos de las publicaciones y la organización de los estudios. Cabe señalar que la estrategia de búsqueda fue desarrollada de forma independiente por dos investigadores a ciegas.

La cuarta etapa consistió en los estudios seleccionados mediante su lectura completa.

En la quinta etapa, los resultados fueron analizados e interpretados. Para evaluar la calidad metodológica de los artículos elegibles, así como para realizar un análisis crítico de estos estudios, se aplicó el instrumento de evaluación que clasifica los artículos en niveles de evidencia científica de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). , que abarca seis niveles: (I) evidencia resultante de metaanálisis y revisión sistemática; (II) evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados; (III) evidencia obtenida de ensayos clínicos sin aleatorización; (IV) evidencia de estudios de cohortes y de casos y controles; (V) evidencia de una revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos; (VI) evidencia basada en un estudio descriptivo o cualitativo; (VII) evidencia del dictamen de autoridades y/o informe de comités de especialidad ⁽¹⁰⁾.

La revisión y síntesis de conocimientos se presentaron en la sexta etapa de la investigación. En cuanto a los estudios, fueron identificados mediante un código alfanumérico y analizados por dos revisores independientes, constituidos por la letra E de estudio y numerados del 1 al 14. E1, E2 y así sucesivamente.

RESULTADOS

Se identificaron un total de 182 referencias en las cuatro bases de datos, distribuidas de la siguiente manera: 39 (21,43%) LILACS y BDENF vía BVS; 117 (64,29%) en PubMed; y 26 (14,28%) en la Embase. Después del análisis detallado y aplicación de los criterios de elegibilidad, 150 (82,42%) publicaciones fueron excluidas, seis (3,3%) por duplicidad y 150 (96,2%) por no abordar el tema después de leer título y resumen. Después de excluir publicaciones duplicadas y seleccionar por título y resumen, 26 (14,3%) referencias fueron analizadas en su totalidad y 12 (46,15%) fueron excluidas por no responder a la pregunta orientadora. Por lo tanto, de los estudios encontrados en la base de datos, 14 (7,69%) cumplieron con los requisitos de los criterios establecidos, respondiendo a la pregunta orientadora, incluida en esta revisión. El proceso de búsqueda para la identificación, selección, elegibilidad, inclusión del estudio fue sistematizado utilizando el diagrama de flujo recomendado por el Preferred Reporting of Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se representa en la Figura 1.

Fuente: Elaborado por los autores.

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios. 

El estudio constó de 14 artículos primarios y predominó el enfoque cualitativo en un 42,85%. De estos, 21,43% se caracterizaron como descriptivos; 14,29% como cohorte retrospectiva; y el 7,14% como ensayo clínico aleatorizado.

En cuanto a la ubicación de los estudios incluidos en esta revisión, cuatro (28,57%) fueron producidos en EE. UU., los demás en Brasil, España, Canadá, China, Francia; y 71,43% en Turquía. Todos los estudios seleccionados estaban disponibles en inglés y se publicaron en revistas, desde 2016 hasta 2020.

Se observa, con base en las categorías AHRQ, que el 64,29% de los artículos fueron clasificados como nivel de evidencia VI. La Tabla 2 presenta un resumen de las características de los estudios incluidos ^{(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)}.

Tabla 2. Análisis descriptivo según autores, país, año de publicación, títulos, revistas, bases de datos, tipo de estudio, nivel de evidencia y objetivos. Paranavai, Paraná, Brasil. 2021. 

Tabla 2 (cont.). Análisis descriptivo según autores, país, año de publicación, títulos, revistas, bases de datos, tipo de estudio, nivel de evidencia y objetivos. Paranavai, Paraná, Brasil. 2021. 

Tabla 2 (cont.). Análisis descriptivo según autores, país, año de publicación, títulos, revistas, bases de datos, tipo de estudio, nivel de evidencia y objetivos. Paranavai, Paraná, Brasil. 2021. 

Fuente: Elaboración de los autores a partir del resultado de las Bases de Datos, 2021

Entre los estudios incluidos en la búsqueda, se observa que los estudios E2, E3 y E4 fueron los que evidencian Cuidados de Enfermería (NC), y el E2 relata CE tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, en el CE intraoperatorio-operatorio refiere que hubo guías, pero no menciona cuáles ^{(12) (13) (7)}. El estudio E3 se refiere a FB en el postoperatorio inmediato y el E4 muestra FB en el postoperatorio ⁽¹²⁾,⁽⁷⁾. Los estudios E5, E6, E9 y E14 generalmente lo mencionan, mientras que los otros estudios: E7, E8, E10, E11, E12 y E13 no mencionan la CE ^{(14) (15) (16) (17) (18) (19) (22) (23)}.

Entre las herramientas utilizadas en los diferentes Estudios, se destaca el uso de Teleenfermería en los estudios E1 y E6; en los artículos E2 y E4, la herramienta utilizada fue el Diagnóstico de Enfermería de Nanda-I, mientras que el E3 presenta un instrumento de clasificación de pacientes - Fugulin- como herramienta utilizada^{(11) (12) (7) (15)}. El Cuadro 3 presenta un resumen de los cuidados de Enfermería en los estudios seleccionados.

Cuadro 3: Resumen descriptivo de los cuidados de Enfermería en los períodos pre, intra y postoperatorio de cirugía bariátrica y herramientas. 2021. 

Fuente: Elaboración de los autores a partir de los resultados de las Bases de Datos, 2021

Después de un cuidadoso análisis de los cuidados de Enfermería y de la herramienta utilizada, los datos fueron categorizados y separados de manera que fueran ordenados en períodos, siendo preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios del CB ^{(11) (12) (13) (14) (15) (23)}.

En tres estudios, caracterizando (21,43%), en el cuidado de Enfermería a personas sometidas a CB, en el preoperatorio, fue posible destacar: educación en salud sobre el procedimiento quirúrgico y posibles complicaciones; pautas de alimentación; ofrecer actividades lúdicas dirigidas a reducir la tensión, ayudando a identificar situaciones de ansiedad y fomentando la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos; controlar el peso, medir la circunferencia abdominal; controle los signos vitales; animar a caminar; orientar a la familia sobre los cambios en el estilo de vida; orientar y derivar al psicólogo ^{(11) (12) (13)}. En otro estudio, se aborda la importancia de la especialización y capacitación del equipo para trabajar con individuos sometidos a cirugía bariátrica, para brindar una mejor atención de Enfermería y aplicar la intervención de Enfermería, terapia de relajación con imágenes guiadas e intervención eficaz, con el objetivo de reducir la ansiedad y los niveles de cortisol en sangre, en el período preoperatorio ⁽¹⁸⁾,⁽²³⁾.

En comparación con los demás períodos operatorios, los cuidados de Enfermería relacionados con el período intraoperatorio aparecen en tres artículos, o sea, en el 21,43%. Durante este período, el cuidado de Enfermería es mencionado de forma generalizada, como una rutina de Enfermería, pero los artículos no describen specíficamente en qué consiste ese cuidado ^{(12) (14) (15)}.

En cuanto a los cuidados de Enfermería en el postoperatorio, es importante destacar que, de los estudios seleccionados, los de mayor prevalencia fueron E1; E2; E3; E4; E9, caracterizando el 35,71% de los artículos ^{(11) (12) (13) (7) (18)}. Por lo tanto, en línea con la importancia de los cuidados, los más citados fueron las orientaciones y cuidados para aliviar la ansiedad; uso de medicamentos recetados; uso de alimentos correctos, saludables y ayudar si es necesario; cuidados de la higiene, la hidratación corporal y la integridad de la piel; observar eliminaciones fisiológicas ^{(11) (12) (13)}. Además de estas, también se identificaron otras precauciones, referentes al seguimiento y control de signos vitales, y al uso de oxígeno; valoración del dolor, utilizando la escala de intensidad, factores de mejoría y empeoramiento, además del registro como quinto signo vital ^{(12) (13) (7)}.

Entre los cinco artículos relacionados específicamente con el cuidado de Enfermería, fue posible verificar el énfasis en el cuidado con los apósitos, inserción de catéteres, drenajes y condiciones de las suturas, además de su ejecución, observación para prevenir signos de infección; el uso de sondas urinarias, cuidado con la sueroterapia y el sitio de venopunción central/periférica; la motivación del paciente y la familia para cambiar su estilo de vida y fomentar la presencia de la familia; evaluación de la movilidad y la deambulación; sentar al paciente en la silla; proteger la piel de las prominencias óseas; controlar el sangrado; Mantener colchón piramidal ^{((12) (13) (7)}. Aún en cuanto a los artículos, se notó en ellos la preocupación con la búsqueda de la mejora de la atención de Enfermería, destacando así la importancia de la especialización y capacitación de los miembros del equipo encargado del trabajo con los sujetos sometidos a cirugía bariátrica ⁽¹⁸⁾.

DISCUSIÓN

Se observa que, en los estudios seleccionados, la atención de Enfermería se centró en los períodos preoperatorio y postoperatorio, mostrando una brecha en la fase intraoperatoria. También se destaca que los cuidados identificados abordaron la necesidad de una dimensión biopsicosocial en el cuidado de Enfermería y los beneficios de ese tipo de cuidado para pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica.

Cabe señalar que la mayoría de los hallazgos fueron de naturaleza cualitativa, lo que puede justificarse por la intención de la investigación de enfocarse en comprender los matices de la atención de Enfermería a las personas sometidas a cirugía bariátrica. Así entendido, el cuidado prestado requiere una visión holística, considerando que es de gran importancia comprender la dimensión biopsicosocial de estos individuos, visando un cuidado de Enfermería calificado.

Se verificó que en los estudios había la opción por la adopción de soporte tecnológico, a través de la Teleenfermería, conforme presentado en los artículos E1 y E6 ⁽¹¹⁾,⁽¹⁵⁾. ¿Sabes que esta herramienta favorece el seguimiento del paciente después de la cirugía bariátrica? y esto posibilita consultas, valoraciones, orientaciones y prescripciones de Enfermería. En el ámbito de la adopción de tecnología, la Teleenfermería se caracteriza por la asociación entre Telesalud y tecnología para ofrecer monitoreo de Enfermería a distancia, transponiendo las barreras geográficas del cuidado eficiente y seguro ⁽²⁴⁾,⁽²⁵⁾.

En este contexto, muchos pacientes viven lejos de los hospitales donde se realizó la cirugía, por lo que las visitas a las evaluaciones postoperatorias se vuelven costosas y dificultan la asistencia del paciente a las citas. De esta forma, la atención virtual debe ser vista como una herramienta eficiente para la continuidad de la atención en el domicilio, además de posibilitar la reducción de los costos de atención y permitir al paciente cierta autonomía y capacidad para ser responsable de su cuidado y recuperación postratamiento operativo ⁽²⁶⁾.

Cabe señalar que el advenimiento de la pandemia del COVID-19 promovió la visibilidad del uso de la tecnología para monitorear la salud de la población, reforzando la eficiencia de las herramientas digitales para el área de la salud. Al respecto, algunos estudios destacan la utilidad de esta tecnología en la modalidad remota para realizar consultas de Enfermería, promover la salud y prevenir lesiones. Por lo tanto, a través de guías basadas en evidencias transmitidas a las personas por los profesionales de Enfermería, que permitan el seguimiento de los cuidados necesarios en el domicilio ⁽²⁴⁾,⁽²⁷⁾.

Investigaciones cualitativas realizadas en Brasil confirman la contribución de la Telesalud al cuidado de Enfermería; sin embargo, admitió dificultades en el proceso de comunicación en el entorno digital, afirmando que es necesario introducir disciplinas que aborden la competencia comunicativa en la formación de Enfermería para formar a los futuros enfermeros en ese tipo de prestación de cuidados ⁽²⁸⁾.

En otra forma de atención a los pacientes sometidos a CB, dos estudios E2 y E4 centraron la atención en los cuidados de Enfermería, siendo los más citados el dolor agudo, el riesgo de infección y el deterioro de la integridad tisular ⁽¹²⁾,⁽⁷⁾. En esos mismos estudios, fue posible verificar que, entre los cuidados de Enfermería prescritos, los más utilizados fueron el uso de mecanismos de protección en el posicionamiento quirúrgico del paciente, registrando el dolor como quinto signo vital y en la verificación de los signos vitales. Al respecto, otro estudio menciona que la evaluación del dolor podría introducirse, o no, en la práctica, como el quinto signo vital, mientras que los datos recolectados podrían servir como guía para la práctica de Enfermería relacionada con el dolor ⁽²⁹⁾.

Por lo tanto, el manejo del dolor puede ser parte del cotidiano, en la prestación de cuidados a los pacientes en el postoperatorio, destacando, por tanto, que los profesionales deben basar sus prácticas asistenciales en evidencias científicas, buscando siempre mejorar la calidad de la atención de Enfermería ⁽³⁰⁾.

También se observó que, además de los aspectos biológicos, se realizaron otros cuidados de Enfermería que involucran cambios de naturaleza emocional y/o psiquiátrica, tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. En ese sentido, uno de los estudios E3 destaca la importancia de la investigación de Enfermería en salud mental, en pacientes de cirugía bariátrica, en el postoperatorio, para realizar el diagnóstico de ansiedad y planificar intervenciones ⁽¹³⁾.

Estos, por lo tanto, se basan en la identificación de factores causantes de ansiedad, para determinar e identificar el nivel de conocimiento sobre el procedimiento realizado y sus conceptos erróneos; ayudar al individuo a afrontar la situación, utilizando la escucha atenta y respetando el deseo; expresar esperanza, considerando los límites de la situación del cliente; ayudándolos a participar en actividades que les proporcionen crecimiento espiritual, a fin de ofrecer la mejor atención a estas personas, considerando que los pacientes con síntomas de ansiedad requieren cuidados de Enfermería más complejos.

Algunos estudios E7, E8, E11, E12 y E14 destacaron la importancia de la evaluación multidimensional del individuo para identificar trastornos con la percepción de la imagen corporal en el postoperatorio. Por lo tanto, estos estudios concluyeron la necesidad de una evaluación más completa por parte del equipo de Enfermería, con instrumentos de investigación apropiados y preguntas abiertas que permitan al paciente compartir sus sentimientos en relación con su nuevo cuerpo y brindar consejos y orientación ^{(16) (17) (20) (21)}.

Todos los estudios destacaron la importancia de un enfoque de Enfermería holístico para mejorar la atención, como el miedo y la ansiedad. Aún en esta perspectiva, un ensayo clínico aleatorizado E14 evaluó la aplicación de una intervención de Enfermería denominada "terapia de relajación con imagen guiada", y demostró que la intervención fue eficaz para reducir la ansiedad y los niveles de cortisol en sangre en el preoperatorio, en pacientes sometidos a cirugía bariátrica ⁽²³⁾.

Los estudios E5 y E9 abordaron la importancia de la especialización y capacitación del equipo de salud para actuar en el cuidado de las personas sometidas a CB, con el fin de brindar una mejor atención de Enfermería ⁽¹⁴⁾,⁽¹⁸⁾. Uno de los estudios, el E5, mostró la diferencia entre enfermeras especializadas y no especializadas, demostrando que el equipo especializado era responsable de acelerar la recuperación, reducir las complicaciones y el dolor, mejorar la calidad de vida postoperatoria y aumentar la satisfacción del paciente con el equipo de Enfermería ⁽¹⁴⁾,⁽¹⁸⁾. Frente a eso, se reitera la necesidad en todo el proceso de formación de Enfermería, así como en las acciones de educación permanente desarrolladas con los profesionales, de propiciar espacios de discusión y construcción de acciones específicas de Enfermería que atiendan las necesidades de estos individuos.

Sin embargo, después de analizar todos los estudios incluidos en esta revisión, lo que se percibe es una falta de conocimiento sobre los cuidados de Enfermería intraoperatorios y postoperatorios, considerando que pocos brindan cuidados de Enfermería en estas fases. Así, las limitaciones en la literatura científica sobre este tema indican la necesidad de más investigaciones que demuestren la importancia de la Enfermería para el cuidado en las fases mencionadas.

Que este estudio provoque reflexiones, influya en nuevas percepciones, hábitos, comportamientos de los enfermeros sobre la necesidad de formular cuidados de Enfermería en el período intraoperatorio y postoperatorio, que puedan reconstruir nuevas prácticas en el cuidado de pacientes quirúrgicos en instituciones, donde los pacientes pueden recibir asistencia de Enfermería con calidad de vida.

CONCLUSIÓN

Después de realizar la investigación que sustentó este artículo, se concluyó que en los estudios seleccionados, los cuidados de Enfermería resaltaron las siguientes situaciones: educación en salud, respecto al procedimiento quirúrgico y posibles complicaciones correspondientes al preoperatorio; ya en el postoperatorio se evidenció la presencia de pautas para aliviar la ansiedad. En cuanto al período intraoperatorio, se identificó una brecha en la actuación del equipo de Enfermería, que se limitaba al cumplimiento de las rutinas de atención, sin mencionar los cuidados de Enfermería durante este período.

Considerando, por lo tanto, la presentación de resultados, los hallazgos demuestran la inequívoca necesidad y la importancia de incorporar nuevas tecnologías en el cuidado de Enfermería; promover la formación de habilidades y destrezas de los integrantes del equipo, además de realizar nuevas investigaciones que permitan ampliar la actuación del equipo de Enfermería en el cuidado de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Así, la adopción de estos procedimientos puede evitar posibles fallas en la actuación del equipo de Enfermería durante los períodos de cirugía bariátrica.