Puesta al día sobre implantes de carga inmediata.
Revisión bibliográfica

Francisco J. Herrera Briones ⁽¹⁾, MN Romero Olid ⁽²⁾, Manuel Vallecillo Capilla ⁽³⁾

(1) Licenciado en Odontología. Alumno del Master de Cirugía Bucal e Implantología
(2) Profesora Asociada de la Unidad Docente de Cirugía Bucal y Maxilofacial
(3) Profesor Titular de la Unidad Docente de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Facultad de Odontología de la Universidad de Granada

Correspondencia:
Dr. Herrera Briones FJ
Corredera San Bartolomé 33, Bajo 23740-Andújar, Jaén.
Tlf: 953-507547 Fax: 958-244085
E-mail: fjherrerabriones@hotmail.com

Recibido: 14-09-2002 Aceptado: 22-01-2003

Herrera-Briones FJ , Romero-Olid MN , Vallecillo-Capilla M. Puesta al día sobre implantes de carga inmediata. Revisión bibliográfica. Med Oral 2004;9:74-81. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

El tratamiento del paciente desdentado total o parcial con implantes osteointegrados es cada vez más frecuente en nuestra práctica habitual. Una mayor demanda estética y funcional de estos pacientes, hace que cada día se intenten disminuir más los tiempos de espera para cargar dichos implantes, disminución que en algunos casos podría perjudicar el proceso de osteointegración de las fijaciones.
Con este trabajo de revisión bibliográfica pretendemos demostrar al clínico la controversia que aún existe en este tema, pudiendo comparar en los distintos estudios revisados las diferentes tasas de éxito en implantes sometidos a carga inmediata, lo que nos puede dar una visión objetiva a la hora de ofrecer este tipo de tratamiento a nuestros pacientes.
Según esta revisión el tipo de hueso y su calidad, así como la superficie del implante serán los parámetros que determinen en qué casos podría realizarse la carga prematura de los implantes.

Palabras Clave: Implantes dentales, carga inmediata, técnica en un tiempo.

INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo de la implantología se ha intentado disminuir al máximo el tiempo necesario para cargar los implantes y así poder hacerlos funcionales, objetivo principal de los mismos.

El momento idóneo para someter a carga estos implantes depende del tiempo que tarde en producirse la osteointegración de las fijaciones. En este periodo de demora puede influir el tipo de implante, la superficie del mismo, la calidad del hueso, la utilización de injertos óseos y otros parámetros como puede ser la salud general del paciente.

En 1977 Bränemark y cols. (1) publicaron el primer estudio a largo plazo sobre implantes bucales. Para estos autores, el fin de la colocación de implantes era la obtención de un buen soporte para la prótesis. Uno de los requisitos más importantes para conseguir la osteointegración era dejar los implantes libres de carga durante un periodo de 3 a 6 meses, lo que convierte el tratamiento con implantes en un tratamiento a muy largo plazo. La razón por la que se dieron en este estudio unos tiempos de espera tan largos, era evitar la formación de tejido fibroso alrededor del implante que impidiese la aposición directa de hueso sobre el mismo, es decir que no se produjese la osteointegración. En este estudio, el 80% de los pacientes presentaban una reabsorción avanzada, en el 10% la reabsorción era extrema y en el 10% restante, moderada. Además de la poca cantidad de hueso existía también el inconveniente de la mala calidad del mismo, ofreciendo unas condiciones poco favorables para la retención mecánica de las fijaciones con escasa estabilidad primaria. Estos dos inconvenientes justificaban los tiempos de espera tan largos.

Lederman (2) en 1979, fue pionero en introducir la carga inmediata mediante la utilización de la superficie TPS (superficie chorreada con plasma de titanio). Utilizó este tipo de implantes con anclaje bicortical, siendo los implantes colocados y cargados en el mismo día. En un seguimiento a 81 meses de 476 implantes en 138 pacientes la supervivencia fue del 91.2%. Se extrajeron 42 implantes, ocurriendo la mayoría de estas pérdidas durante el primer año (34 implantes de los 42 que se perdieron, el 81% de los fracasos).

Misch (3), establece diferentes tiempos de osteointegración dependiendo de la calidad del hueso, así para el hueso tipo D1 este tiempo es de 4 meses; para el D2 es de 4 meses de osteointegración y 2 de carga progresiva; para D3 el periodo de osteointegración es de 10 meses y para el D4 es de 12 meses.
En la actualidad se intenta disminuir estos periodos, fabricando nuevas superficies de implantes, nuevas técnicas, como la utilización del PRP y poniendo en práctica los nuevos conocimientos.

-OBJETIVO
Con esta revisión bibliográfica pretendemos poner de manifiesto y discutir el estado actual de conocimientos sobre la colocación de implantes de carga inmediata en Cirugía Bucal.

DISCUSIÓN

A partir de los primeros trabajos sobre carga inmediata en implantes, se fueron realizando diversos estudios en los cuales se observaron diferentes tasas de éxito en el resultado a largo plazo de los implantes (Tabla 1). Además de los ya comentados de Brånemark y Lederman, otros trabajos resaltan la importancia de valorar los tiempos de carga en implantes.

En 1983 Schroeder y cols. (4) colocaron 53 implantes ITI® cilíndricos (Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza), con una superficie TPS. Tras un seguimiento de 48 meses, obtuvieron un éxito del 98.1%. Al mismo tiempo, colocaron 4 implantes ITI® cilíndricos en tres pacientes, que fueron sometidos a carga inmediata, tras 17 meses de seguimiento no hubo ninguna pérdida.

En 1985 Thomas y Cook (5) de 12 parámetros estudiados, observaron como la calidad de hueso sería el parámetro con mayor efecto significativo sobre la osteointegración de los implantes, siendo las superficies rugosas las que mejores resultados obtenían.

Babbush y cols. (6) (1986) utilizaron también implantes de superficies TPS en la zona anterior mandibular cargando los implantes en un periodo de 2 a 3 días, obteniendo un éxito del 96.1%

Schnitman y cols. (7) (1990) obtuvieron sin embargo, peores resultados en carga inmediata que en carga retardada utilizando implantes Bränemark® (Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia). Sus hallazgos concluyeron que la calidad de hueso es más importante que la longitud de los implantes en la determinación de la supervivencia de los mismos, coincidiendo así con Thomas y Cook.

Lum y cols. (8) (1991) comparan las superficies mecanizadas y las recubiertas con hidroxiapatita (HA). En todos los implantes de titanio sin HA sometidos a carga retardada se observa aposición de hueso directamente sobre el implante. En los implantes de titanio sometidos a carga inmediata se observa la formación de fibras de tejido conectivo alrededor del implante lo cual nos llevaría a pensar más en una fibrointegración. Sin embargo en los implantes cubiertos con HA se observó osteointegración tanto en los sometidos a carga inmediata como retardada.

Como vemos, en esta línea siguen los trabajos de investigación, comparando distintas superficies, así Dietrich y cols. (9) (1993) realizaron un estudio comparativo entre carga inmediata y retardada con implantes TPS cargados de forma inmediata e implantes IMZ® (Friatec, Mannheim, Alemania) cargados en una segunda fase. Tras un seguimiento de 6 meses el éxito fue similar para ambos tipos de superficies ( 92.5% para los TPS y 99.3% para los IMZ®), a los 5 años el éxito para los TPS fue del 86.3% frente al 94.6% para los IMZ®.

Otro tipo de superficies como el zirconio fue estudiada por Akagawa y cols. (10) (1993) no encontrando diferencias clínicas claras entre los implantes sometidos a carga precoz y sin carga.

Henry y Rosenberg (11) (1994) utilizaron implantes Bränemark® con anclaje bicortical. Tras un periodo de reposo de 6 a 7 semanas para cargar los implantes obtuvieron un éxito del 100%.

Salama y cols. (12) (1994) utilizaron implantes 3i® (3i, Palm Beach Gardens, Florida) y Bränemark® sometidos a carga inmediata y retardada indistintamente. No encontraron diferencias de éxito entre los dos tipos carga.

En un estudio de implantes de carga inmediata bastante interesante, sobre todo por el gran tamaño muestral y la variedad de implantes utilizados, realizado por Chiapasco y cols.(13) (1997) no se encontró relación entre la pérdida de implantes y el tipo de fijación que se colocó.

De la misma forma Tarnow y cols. (14) (1997) evaluaron implantes de carga inmediata con restauraciones provisionales. Utilizaron distintos tipos de sistemas TPS, ITI® tipo F, NLS®(Friatec, Mannheim, Alemania), Ha-Ti® ( Matthys Dental, Bettlanch, Suiza), Bränemark®, 3i®, Astra® (Astra Tech AB, Mölndal, Suecia)... Dichos autores concluyeron que la carga inmediata puede ser una opción viable de tratamiento.

Por el contrario Balshi y Wolfinger (15) (1997) en su trabajo sugieren que la carga prematura de los implantes puede afectar negativamente a la supervivencia de los mismos. No encontraron relación entre cantidad de hueso, localización de los implantes o el tipo de antagonista, con la pérdida de los implantes, sin embargo, si encontraron relación con la calidad de hueso ya que no se perdió ningún implante en el hueso tipo II, según la clasificación de Lekholm y Zarb (16).

Otros autores, como Piattelli y cols. (17) (1997), estudiaron la aposición de hueso sobre el implante hallando una zona favorable de contacto hueso-implante (60-70% de contacto de hueso) tanto para los implantes sometidos a carga inmediata como retardada.

Henry y cols. (18) (1997) en un estudio realizado en galgos observaron como implantes mecanizados sometidos a carga inmediata tuvieron una buena evolución clínica y radiológica, sin ninguna pérdida.

La superficie de los implantes Osseotite‚ (implante sometido a grabado ácido con los 3 últimos milímetros mecanizados) (Implant Innovations, Palm Beach Gardens, Florida) también ha sido estudiada por Klokkevold y cols. (19) (1997), hallando mejores resultados con dicha superficie que con la mecanizada.

Volviendo a comparar las superficies de los implantes, Buser y cols. (20) (1998) realizaron un estudio comparativo entre la superficie SLA y la Osseotite‚ en cerdos enanos. Estudiaron el grado de torque para retirar los implantes que fueron colocados en mandíbulas. Los resultados fueron significativamente mayores para los SLA que para los Osseotite.

Cochran y cols. (21) ( 1998) también compararon la superficie SLA y TPS. Obtuvieron más formación de hueso en periodos cortos de reposo con la superficie SLA que con la TPS.

Collaert y Bruyn (22) (1998) colocaron 170 implantes sometidos a carga inmediata y 70 a retardada. Hallaron diferencias de éxito entre los periodos de carga inmediata y retardada, siendo la carga inmediata la que menos éxito tuvo.

En un estudio histomorfométrico de implantes de titanio chorreados con plasma sometidos a carga inmediata realizado por Lederman y cols. (23) (1998) se demostró la aposición directa de hueso en el 70-80% de la superficie de los implantes.

Otro estudio histomorfométrico fue el realizado por Buser y cols. (24) (1999) que compararon implantes SLA, TPS y mecanizados, comprobando el grado de osteointegración mediante la fuerza de torque necesaria para retirarlos. En el estudio la fuerza de torque fue mayor para la superficie SLA que para la TPS a las 4 semanas pero la diferencia no era estadísticamente significativa, mientras que a las 8 y 12 semanas los resultados fueron parecidos. Sin embargo, los valores eran mucho mayores que los de la superficie mecanizada. El estudio confirma que la rugosidad tiene una influencia significativa sobre la osteointegración. Esta mayor osteointegración conseguida a las 4 semanas que se aprecia con la superficie SLA permite disminuir los tiempos de carga.

En contraposición al estudio de Coallert y Bruyn, Nicolopoulus (25) (1999) no halló diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de carga inmediata y retardada, aunque el éxito fue mayor en este último.

Scortecci (26) (1999) prueba la carga inmediata en implantes con anclaje bicortical. Este estudio clínico demuestra que la bicorticalidad y la colocación de una prótesis rígida permitirá cargar los implantes de forma inmediata, obteniendo un resultado predecible.

Del mismo modo, Zubery y cols. (27) (1999) obtienen éxito en los implantes de carga inmediata. Utilizaron Implantes Modulares Transicionales® (MTI) (Dentatus AB, Hägersten, Suecia), construidos con titanio puro, para soportar prótesis provisionales. Dichos autores determinaron que en el éxito de los implantes influyen de manera especial la calidad del hueso y el control de la carga durante los primeros momentos de la fase de curación.

Randow y cols. (28) (1999) utilizaron implantes Bränemark® con anclaje bicortical, obteniendo iguales resultados de éxito para carga inmediata como retardada. Observaron que la pérdida de hueso a nivel de las primeras espiras del implante fue mayor en los implantes sometidos a carga retardada que en los que se cargaron de forma inmediata.

Horiuchi y cols. (29) (2000) que también estudiaron los implantes Bränemark® sometidos a carga inmediata, sugieren que ésta es tan predecible como la retardada en la colocación de sobredentaduras, tanto en maxilar como en mandíbula.

Calvo y cols. (30) (2000) determinaron que la aposición de hueso sobre la superficie del implante se producía de forma más rápida con superficies de implantes tratados que con implantes mecanizados. Observaron que el número de implantes colocados, la longitud ≥10 mm, su distribución y el tipo de conexión rígida son factores críticos que hay que tener en cuenta a la hora de someter los implantes a carga inmediata. Biomecánicamente los implantes que van a ser cargados de esta forma deben de ser estables y resistentes a los macromovimientos para asegurar una buena osteointegración.En la misma línea Gatti y cols. (31) (2000) utilizaron implantes ITI® demostrando que el éxito de la carga inmediata en implantes mandibulares es similar al obtenido en carga retardada.Como hemos ido viendo a lo largo de esta revisión bibliográfica estos artículos al igual que el presentado por Jo y cols. (32) (2001), concluyen que el principal factor que influye en el éxito de la carga inmediata es la estabilidad primaria de los implantes en el momento de ser cargados.

Pi-Urgell y Vericat-Queralt (33) (2002) utilizando el sistema Novum®(Nobel Biocare AB, Goteborg, Suecia), consistente en la colocación de 3 fijaciones en mandíbula cargadas tras un periodo entre 0 y 10 días con una prótesis fija atornillada, consiguieron un éxito del 92%.

Revisando los artículos científicos en la literatura podemos observar como han ido cambiando y evolucionando los periodos de carga de los implantes, según el caso clínico, la técnica quirúrgica y básicamente según la calidad y cantidad de hueso y tipo de superficie del implante.

En estudios futuros se deberá determinar con mayor exactitud la influencia de estos parámetros para poder conocer realmente el periodo exacto de carga según el tipo de implante utilizado y según el tipo de hueso que exista en los maxilares, considerando también la opción de la carga precoz como otra alternativa viable de tratamiento.

CONCLUSIONES

* En los estudios revisados los resultados obtenidos tienden a ser más favorables para los implantes que se cargan tras un periodo de osteointegración, si bien la diferencia de éxito entre los implantes sometidos a carga inmediata y retardada no es estadísticamente significativa.

* El único parámetro que parece influir en el éxito de la carga inmediata es la calidad de hueso, aconsejándose que esta sea de tipo II (Lekholm y Zarb (16), 1985). Ni la longitud, ni la localización, ni el antagonista de los implantes tienen una influencia significativa.

* Considerando la calidad del hueso, la superficie del implante, la bicorticalidad y la estabilidad primaria del implante, podemos optar en algunos casos por la opción de la carga inmediata en implantología.

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