Exéresis de las lesiones hiperplásicas de la cavidad bucal. 
Estudio retrospectivo de 128 casos
Removal of hyperplastic lesions of the oral cavity. A retrospective study of 128 cases

 

Meritxell Tamarit Borràs ⁽¹⁾, Esther Delgado Molina ⁽²⁾, Leonardo Berini Aytés ⁽³⁾, Cosme Gay Escoda ⁽⁴⁾

(1) Odontóloga. Alumna del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. 
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Odontológa. Profesora del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. 
Profesora Asociada de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(3) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Profesor del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. 
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(4) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial. 
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Servicio de Cirugía Bucal, Implantología Bucofacial y Cirugía Maxilofacial del 
Centro Médico Teknon. Barcelona

Correspondencia: 
Dr. Cosme Gay Escoda. 
Centro Médico Teknon. 
C/Vilana 12. 08022 Barcelona. 
E-mail: cgay@bell.ub.es
http://www.gayescoda.com

Recibido:18-11-2003 Aceptado: 20-11-2004

 

 

INTRODUCCION

El término “épulis” fue empleado por primera vez por Virchoff en 1864 y deriva de las palabras griegas “epi” (sobre) y “oulon”(encía) (1). Más tarde, en 1887, Désir de Forturnet definió como épulis a todo tumor sólido localizado cerca del reborde alveolar, que no se acompaña de afectación ganglionar, sin tendencia a la ulceración y que no recidiva, generalmente, después de una ablación completa (2). En la actualidad, el término “épulis” no es aceptado por algunos autores como Dechaume (2), Grinspan (3) y Shafer (1), entre otros, ya que indica únicamente un crecimiento sobre la encía sin especificar la naturaleza de la lesión, considerándose imprescindible su estudio histológico para establecer un diagnóstico de certeza. Borguelli (1) define clínicamente el épulis como un crecimiento anormal, circunscrito y de evolución crónica, localizado en la encía o cerca del reborde alveolar. Por otro lado, Donado (4) considera el término épulis desde un punto de vista clínico y lo define como una tumoración inflamatoria crónica, granulomatosa, sobre la encía y en dependencia con el periostio o el periodonto.

Los épulis suelen clasificarse dentro del grupo de los tumores benignos de la mucosa bucal (figura 1) (1,5-7). Por otro lado, hay autores, que no estando de acuerdo con esta consideración, prefieren catalogarlos como granulomas y, a su vez, diferenciarlos en subtipos según su histología (8). La clasificación propuesta por Anneroth y Sigurdson (9) en el año 1983 divide los épulis en tres grandes grupos basándose en criterios histopatológicos: granulomatosos, fibromatosos y de células gigantes. Estos autores prefieren emplear el término de hiperplasia en vez de épulis, ya que este último sólo designa la localización topográfica de la lesión. Una hiperplasia es un aumento del número de células de un órgano o tejido (10). Este término englobaría a toda aquella lesión autolimitada provocada por un estímulo o irritación que tiende a desaparecer después de su exéresis y de la eliminación de los factores etiológicos.

Son lesiones que desde el punto de vista clínico no poseen unas características específicas. Generalmente, las lesiones hiperplásicas bucales siguen una evolución común en su formación. En primer lugar, se trata de una masa de tejido de granulación inflamado de consistencia blanda y muy roja. Posteriormente, si el factor causal se mantiene, el tejido se vuelve más fibroso con el tiempo (7,11). Existen diferencias en función de la localización, consistencia y relación con los tejidos circundantes. Para Anneroth y Sigurdson (9), el verdadero “épulis” sería el de células gigantes, ya que es el único que aparece exclusivamente en la encía y en el hueso alveolar. La clasificación que a continuación se propone sigue el criterio histopatológico citado anteriormente (1,9) con algunas modificaciones:

1. Hiperplasia granulomatosa. Incluye el épulis del embarazo, el granuloma piogénico, el épulis angiomatoso, el épulis telangiectásico, el hemangioma capilar y el hemangioma cavernoso. La histología de estas lesiones corresponde a un tejido de granulación poco denso, rico en vasos capilares, con una proliferación más o menos pronunciada de células endoteliales, fibroblastos inmaduros, linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares (figura 2). Se ha excluido la gingivitis del embarazo, ya que no corresponde a una lesión proliferativa única localizada en la encía y porque no se trata de una entidad propia (12, 13).

2. Hiperplasia fibrosa. Este término englobaría el épulis fibroso, el épulis fisurado, las lesiones fibroepiteliales y el fibroma odontogénico primitivo. Histológicamente se componen de tejido conectivo colágeno denso, con una reacción inflamatoria crónica y con ligera vascularización. Es necesario mencionar que el épulis fisurado consiste en un crecimiento seudotumoral localizado sobre los tejidos blandos que componen el surco vestibular (fondo del vestíbulo), provocado por los bordes de una prótesis completa, que está mal adaptada y con diversos grados de hipertrofia e hiperplasia. La lesión aparece en forma de pliegues o agrandamientos alargados del tejido en la zona del surco mucovestibular al que se adapta la prótesis (figura 3) (1,3,14).

3.Hiperplasia de células gigantes. Estaría representada por el granuloma periférico de células gigantes. Histológicamente se caracteriza por la presencia de células gigantes que son parecidas a los osteoclastos, con actividad fagocitaria y localizadas en un estroma mesenquimal con fibroblastos. Las células gigantes suelen estar asociadas a osteoblastos y sufren una transformación metaplásica que dará lugar a un tejido osteogénico o a una trabeculación osteoide. El estroma puede evolucionar hacia un tejido rico en fibroblastos o bien en osteoblastos (figura 4).

La prevalencia de estas lesiones es relativamente elevada en la población, sobretodo en la geriátrica. Mallo y cols. (15) obtuvieron una prevalencia del 12.7% en los pacientes ancianos no portadores de prótesis y el 8.2% en los portadores de prótesis, de un total de 3282 pacientes.

La etiología de los épulis es multifactorial. Deben destacarse factores irritativos como la gingivitis crónica, la enfermedad periodontal, las obturaciones desbordantes, las prótesis mal adaptadas, una mala higiene bucal o el tabaco. También se menciona una influencia hormonal (durante el embarazo debido a un aumento de los estrógenos y la progesterona) y su observación en algunas discrasias sanguíneas (anemias o alteraciones de la hemostasia) (4,7).

El tratamiento de estas lesiones va encaminado a la eliminación de los agentes etiológicos y a su exéresis quirúrgica. El objetivo de este estudio es valorar y discutir las indicaciones, ventajas e inconvenientes de la extirpación de los épulis realizada con los láseres de CO₂, de Er:YAG y de diodo y con el bisturí frío, y exponer nuestra experiencia basada en el tratamiento de 120 pacientes (128 lesiones hiperplásicas).

MATERIAL Y METODO

En el Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona se ha efectuado la exéresis quirúrgica de 128 lesiones diagnosticadas clínicamente de épulis en 120 pacientes. Las opciones quirúrgicas empleadas han sido el láser de CO₂, el láser de Er:YAG, el láser de diodo y el bisturí frío. La opción más utilizada fue la del láser de CO₂ con 108 casos, a pesar de ello se han incluido el resto de tratamientos efectuados para dar una mejor descripción de toda la muestra. Todas las lesiones extirpadas se han analizado histológicamente para determinar su diagnóstico de certeza.

Antes de proceder a la intervención quirúrgica, se realizó la anamnesis y la exploración del paciente recogiendo los siguientes datos de interés respecto a la lesión bucal: edad y sexo del paciente, si era portador o no de algún tipo de prótesis, estado bucodental, hábitos tóxicos, obturaciones presentes, tiempo de evolución y localización de la lesión, si había sido extirpada anteriormente y, en el caso de las mujeres, si la habían desarrollado durante el embarazo. Como pruebas complementarias se realizaron sistemáticamente una ortopantomografía y radiografías periapicales de la zona afectada para valorar el grado de pérdida de soporte óseo periodontal. Aquellos dientes relacionados con la lesión y afectados periodontalmente fueron sometidos a un raspado, alisado y pulido o extraídos si tenían mal pronóstico.

Para efectuar la exéresis quirúrgica de las lesiones con alguno de los tres tipos de láseres empleados se protegieron los dientes próximos a la lesión a tratar con un instrumento de plástico (no deben utilizarse instrumentos metálicos ya que, si el rayo incide sobre éstos, es reflejado y cambia de dirección pudiendo ocasionar daños oculares y cutáneos, entre otros). Las lesiones fueron extirpadas con anestesia local infiltrativa supraperióstica y perilesional. Las soluciones anestésicas empleadas fueron articaína al 4% con 1:100.000 de adrenalina o mepivacaína al 3%. Una vez anestesiada la zona a intervenir se seleccionó una potencia comprendida entre 4-6 W con el rayo focalizado para la sección de la mucosa y desfocalizado si era necesario volatilizar el tejido. Las muestras enviadas fueron fijadas con formol al 10%, procesadas y teñidas con hematoxilina-eosina. Por lo general, no se prescribieron antibióticos ni analgésicos antiinflamatorios. Sí se recomendó el uso de clorhexidina tanto en gel bioadhesivo aplicado en la zona intervenida como en colutorio, insistiendo en el mantenimiento de una buena higiene bucal postoperatoria por parte del paciente.

En los casos que se realizó la exéresis con bisturí frío, la hoja empleada fue del nº 12 para trabajar en la zona palatina/lingual ó del nº15 para la cirugía del lado vestibular, siempre montadas en el mango del nº3.

Se hicieron controles a los 7, 15 y 30 días para comprobar la cicatrización y la evolución de la herida y a los 3, 6 y 12 meses para verificar si se había producido la recidiva de la lesión.

RESULTADOS

Los 128 épulis se han clasificado en dos grandes grupos según las características clínicas y etiopatogénicas de las lesiones extirpadas. Así, 77 (60.2%) fueron lesiones hiperplásicas gingivales y 51 (39.8%) épulis fisurados.

De los 76 pacientes con hiperplasias gingivales, 52 fueron mujeres (68.4%) y 24 hombres (31.6%). La media de edad fue de 56.7 años con un rango comprendido entre los 10 y los 85 años.

La mandíbula presentó mayor incidencia de lesiones hiperplásicas con 40 casos (51.9%), no existiendo una diferencia significativa respecto al maxilar superior que presentó 37 casos (48.1%).

De las 77 lesiones hiperplásicas gingivales extirpadas, 65 (84.4%) se realizaron con láser de CO₂, 11 (14.3%) con bisturí frío y 1 con láser de Er:YAG (1.3%). Tras la exéresis de las lesiones, se analizaron histológicamente las muestras obteniendo que la hiperplasia fibrosa fue la más frecuente con 49 casos (63.6%) seguida de la hiperplasia granulomatosa con 19 casos (24.7%) y, por último, la hiperplasia de células gigantes con 8 casos (10.4%). Sólo hubo un caso de lesión hiperplásica maligna cuyo diagnóstico fue de carcinoma de células escamosas infiltrante (1.3%). De la totalidad de las hiperplasias gingivales recidivaron 7 (9.1%) de las cuales 5 pertenecían al grupo histológico de las hiperplasias fibrosas que fueron extirpadas de nuevo con el láser de CO₂ sin existir hasta el momento recidiva (tabla 1).

Por otro lado, de los 44 pacientes tratados por épulis fisurado, 31 fueron mujeres (70.5%) y 13 hombres (29.5%). La media de edad fue de 68.1 años con un rango de edad comprendido entre los 38 y los 84 años. El maxilar superior presentó la mayor incidencia de este tipo de lesiones con 30 casos (58.8%). En la mandíbula se localizaron 21 casos (41.2%).

De las 51 lesiones tratadas, 43 (84.3%) fueron extirpadas con láser de CO2, mientras que tan sólo 7 (13.7%) se hicieron con bisturí frío. Finalmente 1 caso se intervino con láser de diodo (2%). Posteriormente, las lesiones se analizaron histológicamente obteniendo como resultado que todas se trataban de hiperplasias fibrosas. La recidiva se presentó en 10 casos (19.6%).

Los dos grupos de lesiones tratadas presentaron una buena curación, independientemente de la técnica quirúrgica escogida. La aparición de recidiva fue antes de los 30 días posteriores a la extirpación.

DISCUSION

La terminología empleada para denominar de las lesiones gingivales suele ser confusa, muy diversa e inespecífica. En nuestra opinión y, coincidiendo con otros autores (5, 7, 9), el término de “hiperplasia” es más apropiado ya que se refiere a un crecimiento tisular, probablemente debido a un aumento en el número de células.

Además del término “hiperplasia” es necesario añadir el tipo de células o de tejido predominante en la lesión. Es entonces cuando será importante realizar una descripción clínica detallada de la lesión, así como la determinación de su tiempo de evolución y de los factores etiológicos, ya que la mayor o menor cronicidad de la patología favorecerán un mayor componente de tejido fibroso o vascular. Así lo confirma el estudio de Zain y Fei (16) en el que efectuaron un análisis histopatológico de 204 casos de lesiones hiperplásicas gingivales.

Por otro lado, el estudio histopatológico de todas estas lesiones es fundamental, aunque su apariencia sea benigna, porque el diagnóstico de certeza sólo lo puede determinar la histología (7,14).

A pesar de la baja incidencia de lesiones metastásicas en los maxilares y en la mucosa bucal, éstas constituyen entre el 1-8% de los tumores malignos de la boca. La mayoría de ellas eran intraóseas y el 14% se localizan en los tejidos blandos, asentando con mayor frecuencia en las encías (54.8%) y la lengua (27.4%). En estos casos los tumores primarios suelen estar localizados en el pulmón, mama, riñón, hígado y estómago (17-19). En el 20.4% de los casos, las metástasis bucales son la primera manifestación de una enfermedad sistémica neoplásica. Éstas se pueden confundir con lesiones como granulomas piogénicos, fibromas o granulomas periféricos de células gigantes, entre otras, debido a que tienen un aspecto clínico muy semejante (20-22). El tratamiento de estas metástasis será fundamentalmente paliativo; el 70% de estos pacientes fallecen en el transcurso del primer año después de haberse diagnosticado estas metástasis (17, 21). Para confirmar que se trata de una metástasis gingival, la lesión debe cumplir los siguientes criterios: existencia de un tumor primario, comprobación histológica de su naturaleza maligna, similitud anatomopatológica entre éste y la metástasis gingival y ausencia de extensión directa entre las dos lesiones (17, 23).

En algunas ocasiones, el odontólogo podrá ser el primer facultativo que detecte una lesión bucal relacionada con una enfermedad sistémica. Antes de efectuar cualquier maniobra terapéutica será necesario realizar pruebas complementarias como una ortopantomografía, una radiografía oclusal o radiografías periapicales que verifiquen la extensión e implicación de los tejidos duros adyacentes a la lesión.

Por otro lado, en nuestro estudio se han diferenciado las hiperplasias gingivales de origen no protésico y las de origen protésico o épulis fisurados. Esta división se ha realizado debido a que estas hiperplasias dependen de circunstancias como, por ejemplo, la población (el épulis fisurado aparece en ancianos y portadores de prótesis removible) o el factor causal ya que, aunque en ambos es irritativo, en las hiperplasias gingivales no suele existir una prótesis asociada. Los épulis fisurados aparecen en los bordes de las prótesis mal ajustadas y sobreextendidas debido a la reabsorción osea alveolar y/o a su incorrecto asentamiento. Suele ser una lesión exofítica, asintomática, frecuentemente elongada, que presenta, al menos, una fisura en la que penetra y se ajusta el reborde de la prótesis, junto con la proliferación de tejido a ambos lados. La localización más frecuente es la región anterior del maxilar superior (figura 5) (13,14).

Las opciones quirúrgicas que existen para efectuar la exéresis de las hiperplasias gingivales son múltiples. Las más utilizadas son el bisturí frío, el bisturí eléctrico, el láser de CO₂, el láser de Erbio:YAG (Er:YAG), el láser de Neodimio:YAG (Nd:YAG) y el láser de diodo. El Wady y cols. (24) han propuesto la inyección intra y perilesional de 1.000.000 UI de penicilina G. Estos autores defienden esta actuación afirmando que la penicilina G produciría la esclerosis y necrosis posterior de la lesión que acabaría desprendiéndose. Recomiendan esta técnica como complemento de la cirugía, ya que parece que evita las recidivas.

El láser de CO₂ tiene una longitud de onda de 10.600nm y es totalmente absorbido por el agua. El láser de CO₂ se aplica normalmente sin contacto directo sobre el tejido que va a ser tratado. Por otro lado, el rayo puede incidir en modo focalizado o desfocalizado. La focalización del rayo conseguirá un corte quirúrgico mientras que su desfocalización producirá la vaporización del tejido. Como el 80% del tejido blando está formado por agua, el láser de CO2 es muy absorbido en superficie, siendo de este modo, poco penetrante y convirtiéndose en un buen método quirúrgico para los tratamientos realizados sobre los tejidos blandos bucales (4, 25-31). De acuerdo con España y cols. (25) la potencia recomendada es entre 5 y 10 W, en la mayoría de los casos, ya que niveles superiores producen reacciones fibrosas cicatriciales o efectos destructivos en los tejidos.

Una de las ventajas que aporta la extirpación quirúrgica con el láser de CO₂ es el menor dolor ocasionado durante la exéresis de la lesión y en el postoperatorio. El rayo láser produce la sección y el sellado de las terminaciones nerviosas de la zona intervenida (32-34) o por la delgada capa de colágeno desnaturalizado que se forma en la superficie de la herida que actúa impermeabilizándola a la irritación de los fluidos orales (32). Pogrel y cols. (35) afirman que se percibe menor dolor postoperatorio porque la reacción inflamatoria resultante a la acción del láser de CO₂ también es menor ya que se produce un sellado de los vasos sanguíneos y linfáticos y, por lo tanto, se impide la extravasación de los fluidos responsables de la inflamación y del dolor (30, 32, 33, 35, 36). Komori y cols. (37), en un estudio realizado en 7 pacientes, proponen la exéresis de los épulis con el láser de CO2 sin la utilización de ningún tipo de anestesia locorregional. En nuestra opinión es mejor inyectar previamente anestesia infiltrativa supraperióstica o submucosa perilesional (25).

En el caso de tratar los épulis fisurados con el láser de CO₂ es imprescindible realizar después el ajuste inmediato de la prótesis. En nuestro Servicio de Cirugía Bucal, las hiperplasias fibrosas producidas por un mal ajuste protésico son extirpadas mediante el láser de CO₂; a continuación se realiza el rebase de la prótesis con un acondicionador de tejidos blandos (Viscogel®). De esta manera, se permite la readaptación de la mucosa vestibular a la nueva situación, evitando así, una pérdida mayor de profundidad del vestíbulo. Fisher y cols. (32, 38) indican el empleo del láser de CO₂ en las hiperplasias fibroepiteliales de origen protésico situadas en el fondo vestibular ya que la cicatrización por segunda intención ocasionó poca alteración de los tejidos y escasa pérdida de profundidad del vestíbulo. Otros autores (26, 27, 33, 38), coinciden en que se pierde profundidad vestibular cuando la herida cura por primera intención o se coloca un injerto. Pogrel (33, 35) realizó la resección con láser de CO₂ de tejido hiperplásico producido por prótesis desajustadas en 11 pacientes, obteniéndose la curación por segunda intención. Las prótesis fueron revisadas, reajustadas y colocadas inmediatamente después de la intervención quirúrgica. La reepitelización de los tejidos terminó a los 14 días. La pérdida de profundidad vestibular fue del 20% a las 6 semanas, momento en que se realizaron las nuevas prótesis. Según el estudio de Basu y cols. (39), en la curación de las lesiones tratadas con el láser de CO₂, aparece una membrana fibrinopurulenta a las 72 horas que reemplaza la capa necrótica superficial del tejido irradiado. A las dos semanas, el crecimiento epitelial comienza en la periferia y cubre la superficie de la herida. El tipo de epitelio que se forma es más fino y paraqueratósico, comparándolo con el que aparece tras la exéresis con bisturí frío (32). Pogrel (33) concluyó que las hiperplasias causadas por un mal ajuste protésico deben ser extirpadas mediante el láser, tras su experiencia en estos 11 pacientes.

En nuestro estudio, este tipo de lesión se manifestó en pacientes portadores de prótesis antiguas y mal ajustadas durante mucho tiempo. Después de su extirpación con el láser de CO₂, se recomendó el cambio o el nuevo reajuste de la prótesis. En los casos en los que existió recidiva (19.61%), los pacientes no reajustaron ni renovaron su prótesis.

Abt y cols. (30) proponen la utilización del láser de CO₂ en el tratamiento de las hiperplasias gingivales por su baja tasa de recidiva. Lo emplearon para eliminar un épulis fisurado en la zona vestibular inferior izquierda que apareció como reacción tisular a una prótesis sobreextendida y mal ajustada. Estos autores describieron también un caso de remoción de tejido granulomatoso hiperplásico formado como consecuencia de la curación de una úlcera por decúbito producida por una prótesis parcial removible inferior. Tras ser extirpada con bisturí frío, recidivó en una semana, por lo que se decidió vaporizarla, bajo anestesia local, con láser de CO₂ desfocalizado a 10W de potencia sin apreciar recidiva posterior.

La FDA (Food and Drug Administration) sólo admite el empleo de los láseres de CO₂, Argón y Nd:YAG para la extirpación de las lesiones de los tejidos blandos de la cavidad bucal (26, 28, 29). Los trabajos más recientes utilizan el láser de Nd:YAG, con una longitud de onda de 1060nm, como alternativa al de CO2 en la extirpación de las tumoraciones benignas de la cavidad bucal, ya que presenta gran afinidad por los tejidos pigmentados con alto contenido protéico (40). Su uso ha sido confinado primordialmente al campo de la medicina aunque también se ha desarrollado un láser de Nd:YAG, destinado a la cirugía bucal, que emite a una potencia máxima de 3W, es pulsado a una frecuencia de 10-30 veces por segundo y cada pulsación dura 6 milésimas de segundo. Debido a los pulsos cortos y a su baja potencia, algunos autores aseguran que se puede realizar la intervención quirúrgica sin anestesia local utilizando tan solo anestesia tópica en gel o en espray (41).

El láser de Nd:YAG tiene mayor penetración sobre la mucosa bucal que el láser de CO₂ ya que este último es absorbido por el agua y menos por la hemoglobina. Existen diferencias en cuanto a la rapidez del tratamiento ya que, el de CO₂ posee gran afinidad por las células de los tejidos blandos bucales y corta o vaporiza el tejido mucho más fácilmente que el de Nd:YAG, acortando el tiempo quirúrgico (25, 28, 40). También es importante tener en cuenta que el láser de CO₂, aunque tiene un coste económico de aproximadamente la mitad que el láser de Nd:YAG, continúa siendo un tratamiento menos económico que la cirugía convencional (4, 41-43).

Otro aspecto a considerar es que estos láseres producen una incisión estéril; el riesgo de diseminar células cancerígenas o gérmenes en la herida o producir una bacteriemia es nulo (30, 32, 33, 44, 45).

También se debe valorar el efecto hemostático que proporciona la técnica quirúrgica elegida. En aquellos casos que se sospeche intraoperatoriamente un elevado componente vascular de la lesión, el bisturí eléctrico y el láser de CO₂ son la técnica de elección porque consiguen un campo exangüe. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en el caso del láser de CO₂ , éste sólo coagula los vasos de calibre inferior a 0.5mm de diámetro y, por tanto, es de utilidad en éstos pero no en los de mayor calibre (33, 39-41, 46). Por este motivo, algunos autores (47) preconizan el láser de Nd:YAG o el de Argón en la extirpación de los hemangiomas cavernosos ya que logra coagular vasos de más de 7 mm de diámetro, permitiendo una buena visibilidad y mayor precisión en la exéresis de los tejidos blandos. Aconsejan emplear una potencia de 20 a 30W con exposiciones intermitentes de 0.2 a 0.5 segundos, a una distancia de 2 a 3 cm de la lesión. Convissan y cols. (34) citan en su artículo a Hylton, el cual trató a un paciente con el síndrome de Sturge-Weber mediante el láser de Nd:YAG obteniendo un buen control de la hemorragia. Sin embargo, Argüero y cols (48) emplearon el láser de CO₂ para tratar a un paciente con enfermedad de Rendu-Osler-Weber y se obtuvo un control de la hemorragia satisfactorio.

En el campo de la cirugía bucal, otro láser de menor utilidad sobre los tejidos blandos es el láser de Er:YAG; éste produce una rápida cicatrización debido al poco efecto térmico lateral que genera. Sin embargo, tiene el inconveniente de que las intervenciones no serán exangües, tal como ocurre con el láser de CO₂, por lo que al finalizar la cirugía se debe realizar una compresión de la zona tratada hasta conseguir una buena hemostasia.

Otra opción terapéutica es la utilización del bisturí eléctrico. El bisturí eléctrico es un aparato que utiliza una corriente alterna de alta frecuencia que es rectificada y transmitida a un pequeño electrodo que produce calor. Este calor es capaz de cortar o seccionar los tejidos, coagular, fulgurar y desecar. Los tipos de frecuencia más utilizados en Odontología oscilan entre 2 y 4 MHz. Según el tipo de corriente empleada se producirá un efecto u otro. Para la exéresis de tejidos blandos suele ser útil la corriente totalmente rectificada y filtrada, la totalmente rectificada y la parcialmente rectificada, ya que producen el corte, corte-coagulación y coagulación respectivamente.

También será importante seleccionar adecuadamente la forma de la punta del electrodo activo, ya que nos determinará la acción terapéutica a conseguir; en el caso de corte emplearemos los electrodos en forma de aguja fina y para la coagulación los de bola. Las ventajas que ofrece son un corte limpio y exacto, rapidez, campo exangüe e incisión estéril (45, 47, 49).

En la bibliografía consultada, Nixon y cols (50), citan a Pope quien argumenta que el uso de este tipo de bisturí produce un aumento de la actividad osteoclástica cuando la incisión se realiza muy cerca del periostio; en el estudio histológico comparativo que realizaron Nixon y cols. (50) observaron que se crea un importante exudado inflamatorio que causará un retraso en la cicatrización, quedando el periostio muy afectado. Sin embargo, autores como Schieda y Eiseman (50) creen que no existen diferencias entre la utilización del bisturí eléctrico y el bisturí frío.

Por otro lado, Convissan y cols. (34) contraindican su uso cuando el paciente es portador de algún elemento metálico intrabucal, como es el caso de los pacientes portadores de ortodoncia fija, ya que podría ocasionar la necrosis pulpar de los dientes vecinos a la lesión a tratar. Otra contraindicación recaería en aquellos pacientes portadores de marcapasos de modelos antiguos porque las ondas emitidas interfieren en el funcionamiento de éstos. Los marcapasos actuales están dotados de un recubrimiento que impide las interferencias. Siempre se consultará con el cardiólogo que trate al paciente para valorar qué tipo de marcapasos se implantó y el posible riesgo potencial (49).

En nuestra experiencia, recomendamos el uso del bisturí frío combinado con el eléctrico, porque con el primero se consigue un corte más eficaz y menos lesivo y con el segundo se asegura la obtención de un mejor control del sangrado intraoperatorio. Además, su coste económico es relativamente bajo y supone una buena alternativa cuando no se dispone del láser de CO₂ en la consulta.

Toda lesión hiperplásica gingival debe tratarse eliminando el factor etiológico y extirpando la lesión. Siguiendo esta pauta la recidiva debería ser nula. En nuestra serie, el 19.6% de los épulis fisurados recidivaron porque no se realizó un ajuste inmediato de la prótesis o porque el paciente no acudió a los controles posteriores. Por lo que respecta a las hiperplasias gingivales, la recidiva fue del 9.1%. La causa pudo ser una higiene bucodental deficiente, ya que la persistencia de placa bacteriana representa un factor decisivo en la recidiva de estas lesiones. Si se realiza una tartrectomía y un raspado-alisado y pulido radicular pero no se mantiene un correcto estado periodontal estas lesiones, con alta probabilidad, volverán a reaparecer. La única lesión descrita en la bibliografía que presenta una mayor tendencia a la recurrencia es la hiperplasia de células gigantes (10%) (11), por lo que se aconseja ampliar los márgenes de la exéresis de la lesión. En nuestros casos no hubo ninguna recidiva.

Afortunadamente, la mayoría de estas lesiones gingivales han resultado ser benignas, exceptuando un caso en el cual se obtuvo el resultado histológico de carcinoma de células escamosas infiltrante. Con este trabajo, se ha intentado destacar la necesidad de realizar una detallada historia clínica y exploración del paciente y que es inexcusable el estudio histológico de todo tejido bucal extirpado para poder establecer así su diagnóstico de certeza.

Finalmente, se puede concluir que el láser de CO₂ es un buen método para realizar la exéresis de las hiperplasias gingivales por sus múltiples ventajas intra y postoperatorias. No obstante, no se debe pensar en él como única opción terapéutica. La combinación del bisturí frío y el bisturí eléctrico ofrece también una mayor comodidad intraoperatoria útil para el cirujano bucal que trata estas lesiones. Debido a que la muestra de este estudio no ha sido equitativa en cuanto al número de casos intervenidos con las diferentes opciones quirúrgicas empleadas, concluímos que se debería investigar más en este tipo de lesiones utilizando distintos tratamientos para poder comprobar las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos.

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