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INTRODUCCIÓN
Leonard Widman en 1916 (3) describió en un artículo el tratamiento de la periodontitis en el que destaca la importancia de la higiene oral y el raspado y alisado radicular (RAR) para el tratamiento de esta enfermedad, aunque cree que éstos junto con la “cauterización” o los “productos químicos”, sólo son útiles en periodontitis moderadas. En periodontitis avanzadas justifica la necesidad de eliminar por completo el tejido inflamatorio crónico y los depósitos de cálculo de las raíces, defendiendo que la mejor forma de hacerlo es mediante la realización de un colgajo. Así, los tres objetivos de la técnica de Widman son:
OBJETIVOS
El objetivo de esta revisión es conocer la descripción de esta técnica desde sus orígenes y compararla con otras técnicas, quirúrgicas y no quirúrgicas.
En 1971, Everett FG y cols. (3) publicaron la técnica de Leonard Widman, bajo el nombre “Leonard Widman: surgical treatment of pyorrhea alveolaris”, y lo hacen mediante la exposición de tres casos clínicos, mediante los cuales explican la técnica original la cual consiste en: Una primera incisión (incisión seccional) que se lleva a cabo comenzando en un extremo de la zona a tratar (punto medio de la encía vestibular del canino), orientándose de forma oblicua hacia distal. A continuación se realiza una segunda incisión (incisión gingival) que comienza en el margen gingival (siguiendo el festón) tratando de despegar la encía y la mucosa, orientándose paralela al hueso hasta superar un tercio de la altura del hueso alveolar (donde empieza el hueso alveolar sano), se orienta perpendicular al hueso y se secciona el periostio. Esta incisión permite exponer todo el tejido de granulación subyacente. Debe despegar hasta unos 2-3 mm de hueso sano. Este procedimiento se lleva a cabo de igual forma en lingual. El tejido de granulación y el cálculo remanente se elimina cuidadosamente con curetas. El cierre primario del área quirúrgica es lo que debe perseguirse. Sólo se eliminará el hueso rugoso o afilado (redondeándolo con una fresa de bola), tendiendo a dejar una anatomía ósea similar a la que a la que ocurre en la “atrofia alveolar”, es decir arquitectura plana u horizontal. Se sutura con seda mediante puntos interproximales que se retiran en 2-3 días, se administra agua oxigenada para la limpieza de la zona, y en quince o veinte días la zona recupera su aspecto normal.
Si se consigue que el paciente tenga una buena higiene oral, la “pyorrhea alveolaris” estará curada definitivamente.
Finalmente Everett FG y cols., describen una serie de modificaciones de la técnica original descritas por el propio Widman:
— La incisión gingival se hace a 1 mm del margen gingival de forma festoneada.
— Invierte la dirección de la disección del colgajo, empezando a disecar el colgajo desde apical a través de las incisiones liberadoras (incisión seccional), con ayuda de un periostótomo. Justifica este cambio porque dice que así es más fácil conservar el grosor uniforme del colgajo. Es decir, prefiere levantar el colgajo desde el tejido sano.
— Sobre la primera incisión realizada, la seccional, los autores no introducen modificaciones.
Las conclusiones que los autores extraen acerca de las aportaciones de Leonard Widman son:
— Esta técnica con diseño trapezoidal representa un importante avance con respecto al diseño semilunar de Neumann. La exposición de 2-3 mm de hueso alveolar aporta una gran visibilidad del área quirúrgica.
— Las correcciones óseas tienen lugar para dejar una arquitectura ósea plana (eliminando las partes rugosas o afiladas). No hace referencia a la necesidad de eliminar “hueso necrótico”.
— Es la primera vez que se introduce el concepto del desplazamiento apical del colgajo.
— Utiliza la incisión a bisel invertido.
En 1977, Ramfjord SP (4) publica la técnica de la cirugía de Widman modificado (CWM) que describió en 1974.
Propone realizar una fase higiénica previa al acto quirúrgico y esperar uno o dos meses.
La técnica descrita por Ramfjord consiste en una incisión aproximadamente a medio mm del margen gingival o intracrevicular festoneada (en función del requerimiento estético y de la profundidad de sondaje (PS), a mayor PS será necesario un festón mayor, para eliminar el epitelio de la bolsa, si hay poca PS o gran un gran condicionante estético se realiza la incisión intracrevicular). Es muy importante conseguir el cierre interproximal.
A continuación se procede a la elevación de un colgajo a espesor total de 1-2 mm (para acceder a las raíces y al hueso interproximal), se realiza una incisión intracrevicular con un instrumento bien afilado y una tercera incisión sobre la cresta para eliminar el rodete, se despegan los colgajos vestibular y lingual y así se elimina el rodete, se raspa y alisa la superficie radicular expuesta. Es importante que el tiempo de exposición sea el mínimo para evitar resecar el hueso, por o que será importante irrigar con suero salino. Se comprueba la adaptación de los colgajos, si no es buena se recontornea el hueso. Finalmente se sutura aplicando Acromicina al 3% sobre la herida junto con cemento quirúrgico durante una semana tras la cual se procede a la retirada de los puntos, se pule la superficie dentaria instruyendo al paciente en higiene oral.
Propone una profilaxis profesional una vez a la semana durante un mes y luego cada tres meses.
Las ventajas que esta técnica presenta respecto a las existentes en esta época son las siguientes:
— La principal es que permite establecer una íntima adaptación entre el tejido conectivo, el epitelio, y el tejido blando.
— Se establece una reinserción con formación de cemento desde apical, que actúa como barrera contra las bacterias.
— Se requiere una menor eliminación de hueso que con las técnicas convencionales de colgajos de eliminación de bolsa.
— Su objetivo principal es curar y reinsertar, con mínima pérdida de tejido durante o después de la cirugía.
— Mantenimiento del soporte periodontal.
— Con el epitelio largo de unión, a pesar de que hay una estrecha adaptación de los tejidos, la sonda puede penetrar, pero mientras exista sangrado al sondaje o supuración, no debe considerarse una bolsa patológica.
— Permite un buen acceso a la totalidad de la raíz para lograr una apropiada instrumentación y hacer así posible el correcto cierre de la unión dentogingival.
— Se recubre con Acromicina para prevenir la invasión bacteriana.
— Con las mismas condiciones de higiene oral, (cada dos semanas mas instrucciones de higiene oral) se consigue mayor inserción y mayor formación de hueso que con otras técnicas. También con peor mantenimiento, (cada 3 meses) se consiguen mejores resultados.
— El resultado obtenido es más estético, produce menor sensibilidad y menor caries, ya que hay menor exposición radicular.
Como desventajas , se encuentran las citadas a continuación:
— Deja una arquitectura plana o cóncava tras quitar el cemento en la parte interproximal, pero esta se recupera si se mantiene una buena higiene oral.
— En cuanto al nivel de inserción (NI) el autor comenta que a corto plazo es mejor el curetaje pero que a largo plazo ambos tratamientos son similares o mejores para la CWM en el área molar superior, produciendo menor dolor y disconfort.
— Mayor mantenimiento de la inserción que la cirugía de eliminación de bolsa.
Tras estas ventajas y desventajas de la técnica propone una serie de situaciones en las que está indicada:
COMPARACIÓN DE ESTA TÉCNICA CON OTRAS DE ELIMINACIÓN DE BOLSA
Podemos decir que existen dos tendencias contrapuestas, la de aquellos autores que defienden las técnicas quirúrgicas para lograr la eliminación de bolsa y la de aquellos que eligen las técnicas no quirúrgicas.
A favor de las técnicas quirúrgicas encontramos los siguientes autores (Tabla 1):
Knowles, en 1979 (1), lleva a cabo un ensayo clínico randomizado, longitudinal con diseño a boca partida en el cual compara el curetaje, con la cirugía de Widman modificada (CWM) y con la cirugía de eliminación de bolsa durante 8 años.
Se categorizan los dientes según la profundidad de sondaje inicial y evalúan a corto y largo plazo, viendo que en la primera categoría (de 1 a 3 mm), los mejores resultados a corto plazo para la reducción del nivel de inserción son para la cirugía de eliminación de bolsa seguidos de la CWM. Para la disminución de la profundidad de sondaje las mejores técnicas son las quirúrgicas. A largo plazo existe variación en la profundidad de sondaje que aumenta independientemente de la técnica.
Para bolsas de 4 a 6 mm, a corto plazo se pierde nivel de inserción sólo con las técnicas quirúrgicas sin embargo todas las técnicas reducen la profundidad de sondaje obteniendo los mejores resultados con las técnicas quirúrgicas. A largo plazo la profundidad de sondaje se incrementa levemente. Para el nivel de inserción los mejores resultados son para la cirugía de eliminación de bolsa seguida de la CWM.
Por último en la tercera categoría (de 7 a 12 mm), el nivel de inserción aumenta con todas las técnicas y la profundidad de sondaje disminuye con todas, siendo con la que menos la CWM. A largo plazo se mantiene el aumento del nivel de inserción para todas las técnicas.
Por lo que concluye que las técnicas quirúrgicas son el tratamiento de elección en bolsas profundas.
Posteriormente Philstrom (5), en 1983, halla los mismos resultados en cuanto a las bolsas profundas viendo que la terapia quirúrgica obtiene mejores resultados en cuando a la reducción de la profundidad de sondaje en las bolsas mayores de 7 mm.
Otro autor a favor de las técnicas quirúrgicas es Kaldahl (7) que, junto con su grupo en 1996, comparan la tartrectomía, el RAR, CWM, y cirugía de eliminación de bolsa combinada con cirugía ósea, tras 7 años. La primera fase de tratamiento es la correspondiente al tratamiento no quirúrgico. En la segunda fase de realizó CWM en un cuadrante, y cirugía de eliminación de bolsa más cirugía ósea en otro cuadrante. En esta ocasión Kaldahl categoriza las bolsas periodontales de 1 a 4 mm, de 5 a 6 y mayores de 7 mm.
Analizando los resultados a corto plazo para la primera categoría todas las modalidades aumentan el nivel de inserción excepto la cirugía ósea y todas disminuyen la profundidad de sondaje siendo los mejores resultados para cirugía ósea también. A largo plazo todas las modalidades disminuyen ambos parámetros. En la segunda categoría, a corto plazo ocurre igual que para la primera, sin embargo, a largo plazo, todos los tratamientos aumentan el nivel de inserción y en cuanto a la profundidad de sondaje, ésta se mantiene igual con todos.
En la tercera categoría el nivel de inserción aumenta y la profundidad de sondaje disminuye siendo los mejores resultados los hallados para la cirugía ósea. A largo plazo el nivel de inserción se mantiene, y la profundidad de sondaje se mantiene mas baja con la cirugía ósea. Kaldahl defiende la cirugía de eliminación de bolsa en combinación con la cirugía ósea frente al resto de modalidades en cuanto a la disminución de la profundidad de sondaje.
La conclusión es que tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico mejoran los parámetros clínicos pero se consigue una mayor reducción de la profundidad de sondaje en bolsas profundas con las técnicas quirúrgicas.
Ramfjord, en 1987 (2), también compara la CWM en un estudio a boca partida con otras tres modalidades de tratamiento: RAR, curetaje y cirugía de eliminación de bolsa. Observan que para bolsas poco profundas, a corto plazo la profundidad de sondaje disminuye con todos los tratamientos siendo los mejores resultados para cirugía de eliminación de bolsa y CWM, a largo plazo se mantiene la disminución sin diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos para el nivel de inserción, y la profundidad de sondaje aumenta con todos los tratamientos. Para las bolsas profundas, el nivel de inserción aumenta a corto y largo plazo con la CWM. La profundidad de sondaje a corto plazo disminuye con los cuatro tratamientos y a largo plazo observan como los mejores resultados son para CWM y cirugía de eliminación de bolsa.
Con estos resultados, Ramfjord defiende la CWM frente a otras modalidades de tratamiento.
Serino et al (9), en 2001, llevan a cabo un estudio en paralelo comparando tratamiento quirúrgico: CWM versus no quirúrgico, 45 pacientes acaban el seguimiento de 13 años del estudio.
Los resultados que hallan son los siguientes:
— A corto plazo para la primera categoría se observa disminución en el nivel de inserción y de la profundidad de sondaje mayor para CWM que para RAR. A largo plazo, el nivel de inserción disminuye igual con ambos tratamientos.
— En la segunda categoría, la profundidad de sondaje disminuye sobre todo con CWM y se mantiene a largo plazo.
— En la tercera categoría, el nivel de inserción aumenta en mayor medida con la cirugía y a largo plazo disminuye por igual con ambos tratamientos.
Serino y su grupo defienden también los mejores resultados con la técnica quirúrgica versus la no quirúrgica.
Como oposición encontramos los estudios que comparan estas mismas técnicas y encuentran ventajas en las técnicas no quirúrgicas frente a las quirúrgicas (Tabla 2):
Lindhe (6), en 1994, compara, a boca partida durante 5 años, las diferencias entre el RAR y el RAR más CWM.
En cuanto al nivel de inserción y la profundidad de sondaje, los resultados que obtiene no muestran diferencias entre los tratamientos. También registran los índices placa y ven que los pacientes con mal control de placa se produce una disminución del nivel de inserción.
Por lo que su conclusión es que los mejores resultados son para el RAR en presencia de un correcto control de la higiene oral.
En 2001, Becker (8) y su grupo, siguiendo con la dinámica de estudios a boca partida longitudinales, lleva a cabo la comparación del RAR con la cirugía ósea y la CWM a lo largo de 5 años.
Observan: una disminución del nivel de inserción para las tres modalidades, la profundidad de sondaje, aumenta con el RAR y disminuye con las técnicas quirúrgicas, a largo plazo el nivel de inserción disminuye con todas las técnicas y la profundidad de sondaje aumenta con todas alcanzando casi los niveles del inicio. Para la segunda y tercera categoría la profundidad de sondaje disminuye con todos los tratamientos al igual que el nivel de inserción que aumenta con todos. Para la tercera categoría a largo plazo tanto el nivel de inserción como la profundidad de sondaje disminuyen con las tres modalidades por lo que los autores no encuentran superioridad de ningún tratamiento.
REVISIONES COMPARANDO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y NO QUIRÚRGICAS
En 1983 Kaldahl (10) et al realizan una revisión con el objetivo de comparar:
— La medida de los cambios de los parámetros clínicos.
— La frecuencia de distribución de los diferentes parámetros.
— Las prevalencias de los parámetros.
Los autores seleccionan 16 estudios para la comparación, y los resultados que hallan son los siguientes:
-
— En relación con la profundidad de sondaje:
En cuanto al tratamiento no quirúrgico versus quirúrgico, ven que la segunda disminuye la profundidad de sondaje a corto plazo aunque aumenta posteriormente pero no tanto como con el tratamiento no quirúrgico.
Colgajo con cirugía ósea versus sin cirugía ósea: A corto plazo hay una mayor disminución de la profundidad de sondaje con la cirugía ósea, algunos autores no ven diferencias.
Control de placa versus control de placa más alisado radicular: el control de placa produce ligera disminución de la profundidad de sondaje, si se complementa con el alisado radicular, se observa una mayor reducción.
-
— En relación con el nivel de inserción:
Tratamiento no quirúrgico vs tratamiento quirúrgico en localizaciones < 3 mm: el tratamiento quirúrgico produce una mayor pérdida de inserción a corto y largo plazo.
Tratamiento no quirúrgico vs tratamiento quirúrgico en localizaciones >4 mm: A corto plazo el tratamiento no quirúrgico produce mayor ganancia de inserción o según otros autores no se observan cambios, a largo plazo no hay diferencias entre las modalidades.
Colgajo con cirugía ósea vs sin cirugía ósea: a corto plazo con la cirugía ósea se observa mayor ganancia de inserción. A largo plazo en localizaciones > 7 mm el colgajo sin cirugía ósea obtiene mayor ganancia de inserción.
En cuanto al control de placa vs control de placa más alisado radicular: no se encontraron diferencias.
-
— En relación con el estado inflamatorio:
Para la placa supragingival: no se observaron diferencias en el acúmulo de ésta ni a corto ni a largo plazo.
En cuanto a la respuesta en las localizaciones específicas, la zona de molares tiene una respuesta menos favorable que la del resto. En furcas la respuesta es menos favorable a ambas terapias, ninguna se mostró más efectiva que otra.
En 2002 Heitz-Mayfield (11) y su grupo realizaron otra revisión con el objetivo de evaluar el efecto del desbridamiento quirúrgico vs el no quirúrgico en términos de cambios en el nivel de inserción clínico, la profundidad de sondaje y el sangrado al sondaje en pacientes con periodontitis crónica.
Para ello seleccionó ensayos clínicos randomizados de más de 12 meses de duración en pacientes con periodontitis crónica utilizando como medida de análisis el paciente, las variables respuesta que evalúan son: nivel de inserción, profundidad de sondaje y sangrado al sondaje.
Finalmente analizan 6 artículos, siguiendo tres diseños:
— Artículos que no realicen RAR previo a la cirugía. — Artículos que realicen RAR inicial sin repetición en el grupo control.
— Artículos que hagan RAR inicial y repetición en grupo test y control.
Los resultados obtenidos fueron:
-
— En cuanto a la profundidad de sondaje:
De 1-3 mm no se observan diferencias estadísticamente significativas entre tratamientos.
De 4-6 mm se observó un incremento de 0,4 mm más de profundidad de sondaje con las técnicas quirúrgicas con diferencias estadísticamente significativas.
En bolsas > 6 mm el incremento fue de 0,6 mm para las quirúrgicas.
Molares vs no molares: Lindhe y Philstrom hacen esta distinción. Los cambios en el nivel de inserción no estaban influenciados por el tipo de diente ni la terapia utilizada.
Furcas: Según los hallazgos de Kalkwarf los resultados son similares para ambos tratamientos
Incidencia del sangrado al sondaje: Se observó que con ambos tratamientos se redujo por igual.
CONCLUSIONES
Como conclusiones se puede decir que:
Cuando las bolsas superficiales se trataron con cirugía se produjo una perdida de inserción significativa mayor que para el RAR.
Cuando las bolsas de 4 a 6 mm se trataron con terapia quirúrgica se observó una menor pérdida de inserción que tras el RAR. La disminución de la profundidad de sondaje fue mayor tras la cirugía.
En bolsas profundas (> 6) tratadas con terapia quirúrgica se documentó una mayor ganancia de inserción que tras el RAR. Para la disminución de la profundidad de sondaje, fue mayor tras técnicas quirúrgicas.
No existen datos para evaluar la eficacia del tratamiento según el paciente o los efectos adversos.
