1. Introducción

En Argentina, el Código Penal (en adelante, CPA) de 1921 tipifica el aborto como un delito contra las personas y prevé penas de prisión, tanto para quien ejecuta la práctica como para la mujer que la consiente¹. A pesar de esta tipificación, contempla dos causales de no punibilidad, a saber: 1) "si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente"² y 2) "si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios"³. Durante gran parte del siglo XX, el articulado del CPA referente al aborto llevó a una interpretación prohibicionista, es decir, a pesar de que este texto jurídico permitía el aborto en ciertas circunstancias, la prohibición total de la práctica se institucionalizó como una norma informal⁴.

Desde 1921 hasta la inauguración del reciente periodo democrático en 1983, hubo algunas modificaciones en el estatus legal del aborto en Argentina. En 1968, se aprobó el decreto 17.567⁵ bajo el gobierno de facto de Juan Carlos Onganía. Ese decreto modificaba los incisos del artículo 86 del CPA de 1921, en los que se incluyen las causales de no punibilidad. Las modificaciones introducidas fueron: 1) requería que el "peligro para la vida o la salud de la madre" del primer inciso fuese de gravedad; 2) eliminaba la apostilla "o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente" del segundo inciso; 3) exigía que se hubiese iniciado una acción judicial en el caso de violación; y 4) solicitaba el consentimiento del representante legal cuando la víctima de la violación fuese una menor o una mujer idiota o demente⁶. A partir de 1983, debido a la derogación de las leyes vigentes durante la última dictadura, el texto original del CPA de 1921 vuelve a tener vigencia.

En este contexto legal restrictivo, se produce un avance en 2012, a través de un fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (en adelante, CSJN): el fallo F., A. L. s/medida autosatisfactiva, en el que la CSJN se pronuncia en abstracto sobre las causales de no punibilidad contenidas en el artículo 86 del CPA. En ese fallo, la Corte señala que el aborto es legal en Argentina cuando exista riesgo para la salud o la vida de la mujer gestante y en todos los casos de violación; prohíbe la judicialización de los casos de aborto no punible (ANP) y la obstaculización por parte de los servicios de salud; e insta a las provincias a dictar protocolos para garantizar el acceso a los abortos legales⁷.

La segunda década del siglo XXI, que comenzó con el fallo F.A.L., se ha caracterizado por una mayor accesibilidad a los abortos legales. Además del pronunciamiento de la CSJN en 2012, otros factores han contribuido a esta mayor accesibilidad, a saber: 1) la disponibilidad de misoprostol en Argentina (y en general, en América Latina), así como un mayor conocimiento sobre su uso abortivo; 2) la introducción en el ámbito de los servicios de salud pública de iniciativas encaminadas a garantizar el acceso a los abortos seguros bajo el paradigma de la reducción de riesgos y daños, en el caso de Argentina, las consejerías pre y post aborto⁸; 3) la mayor organización de los/las profesionales de la salud que garantizan el acceso a este derecho; y 4) la publicación en 2015 del Protocolo para la Atención Integral de las Personas con Derecho a la Interrupción Legal del Embarazo⁹ por parte del Ministerio de Salud de la Nación, que además de retomar el concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), definida por el principio de integralidad y no como ausencia de enfermedad, propone un giro semántico al reconceptualizar los abortos no punibles (ANP) como interrupciones legales del embarazo (ILE).

Como se sugirió en el párrafo anterior, la popularidad y disponibilidad del misoprostol y del aborto medicamentoso como práctica, así como la difusión de información sobre el uso abortivo de este fármaco, han transformado el acceso a los abortos seguros en Argentina y en la región. Asimismo, ha brindado a los/las profesionales de la salud una herramienta para reducir la morbimortalidad de las gestantes en un país en el que, según estimaciones de Mario y Pantelides¹⁰, se producen entre 371.965 y 522.000 abortos al año¹¹.

En este artículo, analizamos la transición desde el modelo de consejerías pre y post aborto, basado en el modelo de reducción de riesgos y daños que identifica el aborto como un problema de salud pública, a la implementación de las interrupciones legales del embarazo, en el que los/las profesionales de la salud que garantizan el acceso al aborto, lo hacen enmarcando la práctica en las causales contempladas en el CPA. En este sentido, el año 2015, en el que se conforma la Red de Profesionales de la Salud por el Derecho a Decir y el Ministerio de Salud de Nación publica el Protocolo mencionado, es un año bisagra.

El artículo se estructura en dos partes: en la primera, tras una breve descripción metodológica, se analizan las consejerías pre y post aborto y la implementación de las interrupciones legales del embarazo a partir de la literatura sobre políticas públicas; en la segunda parte, se describe la transición de un modelo a otro, se indaga sobre los factores que han permitido esta transición y sobre las transformaciones que ha generado ésta.

2. Metodología

Este artículo es producto de mi investigación de doctorado. A través de un modelo de investigación cualitativa, analizo las políticas públicas en materia de aborto que se han implementado en el Área Metropolitana de Buenos Aires entre 2007 y 2017. Las técnicas de recolección de datos han sido: 1) análisis de documentos (leyes, decretos, ordenanzas, guías médicas del Ministerio de Salud de la Nación y otros documentos institucionales); 2) entrevistas en profundidad a profesionales de la salud que actúan como implementadores de las políticas de aborto; 3) observaciones no participantes de los espacios de salud en los que se desempeñan algunos/as de los/las profesionales entrevistados/as, en los casos en los que la entrevista se realizó en el servicio.

La selección de los/las entrevistados se llevó a cabo mediante un muestreo intencional o de conveniencia, en el que el criterio de selección fue que se tratase de profesionales de la salud que estuviesen realizando consejerías en aborto y/o garantizando el acceso a las interrupciones legales del embarazo. Se realizaron veintitrés entrevistas semiestructuradas a profesionales de la salud, una entrevista grupal a un equipo de salud y una entrevista a una funcionaria del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Las entrevistas se realizaron entre enero de 2015 y junio de 2017. En todas las entrevistas se leyó una hoja de consentimiento informado, los/las entrevistados/as prestaron consentimiento a la realización y registro de audio de la misma, excepto en un caso¹², y se asumió el compromiso de garantizar la confidencialidad de los/las entrevistados/as así como sus pertenencias institucionales.

3. Políticas públicas de aborto en un contexto de legalidad restrictiva

¿Se puede hablar de políticas públicas de aborto en un Estado en el que la práctica está penalizada? ¿A quién corresponde el diseño, la planificación y la implementación de una política pública? Si partimos de una definición de política pública en la que el policy making es una prerrogativa exclusiva de la élite política¹³, la respuesta a la primera pregunta podría ser negativa. Sin embargo, no sólo debemos entender a las políticas públicas como las acciones y las omisiones del Estado, sino también a éste como una arena de negociación¹⁴, en la que los diferentes actores, entre ellos la burocracia estatal, construyen sentidos, significados y sus acciones tienen efectos sobre la política. Oszlak y O'Donnell definen las políticas públicas como:

"un conjunto de acciones y omisiones que manifiestan una determinada modalidad de intervención del Estado en relación con una cuestión que concita la atención, interés o movilización de otros actores en la sociedad civil. De dicha intervención puede inferirse una cierta direccionalidad, una determinada orientación normativa [...]"¹⁵.

La literatura sobre políticas públicas ha construido modelos analíticos en los que éstas son presentadas de un modo lineal, caracterizadas por la sucesión de etapas, como el "ciclo de la política pública"¹⁶, y el verticalismo, como el modelo top down¹⁷. Estos modelos obvian o subestiman la injerencia de las burocracias estatales, quienes, en última instancia, están frente a los/las beneficiarios de esas políticas. En algunos casos, las acciones de los/las implementadores/as que se distancian de los objetivos definidos en la formulación de la política pública son calificadas como "distorsiones"¹⁸. Sin embargo, otros modelos, como el modelo bottom up, identifican que las burocracias estatales pueden tener objetivos propios y desarrollar estrategias que reconduzcan la política hacia la consecución de estos¹⁹. Oszlak y O'Donnell señalan que estas distorsiones, que ellos denominan "conflicto de políticas", se producen cuando existen unidades dentro del aparato estatal con un grado variable de autonomía y de influencia sobre el proceso de la política pública²⁰. En este sentido, los/las profesionales de la salud, como muestran los trabajos de Crojethovic sobre la informalidad en el ámbito de la salud en Argentina²¹, gozan de un elevado nivel de autonomía.

En un trabajo previo, propuse un concepto para referir a aquéllas políticas que surgen en los ámbitos en los que no existe una planificación y regulación concisa que imponga lineamientos a quienes cumplen el rol de la implementación. Este concepto, las políticas difusas²², pone el acento en el rol de las burocracias estatales en la construcción de políticas públicas que emanan desde abajo y que contribuyen a imprimir una determinada direccionalidad del Estado en esa materia, aun cuando, desde la élite política, no haya surgido una planificación o regulación precisa.

En lo que respecta a las políticas públicas de aborto durante la última década en el Área Metropolitana de Buenos Aires, los/las profesionales de la salud han tenido un rol destacable. McReynolds los ha denominado insider activists²³, activistas que usan el aparato del Estado, a través del sistema público de salud, para expandir el acceso a los abortos seguros. En este sentido, el concepto de políticas difusas permite analizar las acciones de los/las profesionales de la salud que implementan las consejerías pre y post aborto y las ILE, no como prácticas aisladas, sino como políticas públicas, en cuyo proceso, estos efectores actúan como identificadores del problema, formuladores, decisores e implementadores de la política.

4. Aborto con medicamentos²⁴: de las consejerías pre y post aborto a las interrupciones legales del embarazo en el sistema público de salud

El contexto legal del aborto, restrictivo en la mayoría de los países de la región, ha hecho que el aborto medicamentoso se haya convertido en una alternativa económica, segura y efectiva, que rara vez produce complicaciones si los medicamentos son administrados correctamente. En Argentina, al igual que en la mayoría de los países de la región²⁵, no está disponible la mifepristona, por eso los abortos medicamentosos se realizan mediante el uso de misoprostol, exclusivamente.

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (en adelante, ANMAT), organismo que regula el registro y comercialización de medicamentos en Argentina, ha aprobado dos especialidades medicinales que contienen misoprostol, a saber: 1) el Misop del Laboratorio Domínguez, comprimidos de 25mcg de misoprostol, de distribución intrahospitalaria; y 2) el Oxaprost(r) del Laboratorio Beta, comprimidos que combinan diclofenaco en dosis de 50 o 75mg con 200mcg de misoprostol. Esta segunda presentación se vende en farmacias, pero hay dos trabas que dificultan su accesibilidad: por una parte, el requisito de la venta bajo receta archivada²⁶; y por otra parte, el elevado costo²⁷. Es el Oxaprost(r) el que se utiliza para abortar²⁸, tanto en las ILE, en las que se hace un uso off label de la medicación, como en los casos en los que las mujeres no acceden a un aborto en los términos en los que define el CPA.

Si bien algunas investigaciones indican que el uso abortivo de este fármaco fue descubierto por las mujeres de América Latina²⁹, se ha convertido en una herramienta para los/las profesionales de la salud que procuran mitigar las consecuencias de los abortos inseguros, es decir, reducir las cifras de morbimortalidad de las gestantes, brindando información sobre cómo acceder a un aborto seguro con medicamentos, bajo el enfoque de "reducción de riesgos y daños". Erdman³⁰ identifica tres principios que definen este enfoque: en primer lugar, el principio de neutralidad, que supone entender el aborto como un problema de salud pública y sortear las alusiones a aspectos morales; en segundo lugar, el principio de humanismo, que reconoce a las mujeres como sujetos de derecho, capaces te tomar decisiones sobre su propio cuerpo y que, más allá de esas decisiones, deben ser tratadas con respeto y dignidad; y, por último, el principio de pragmatismo, que implica reconocer la ubicuidad de la práctica del aborto, con independencia de su estatus legal.

En América Latina, el enfoque de reducción de riesgos y daños fue introducido por primera vez como política pública en Uruguay, a través de un equipo médico del Centro Hospitalario Pereyra Rossell, de la ciudad de Montevideo. Este equipo había realizado un estudio sobre la situación epidemiológica del aborto provocado y, entre los resultados, identificó que éste era la primera causa de muerte de las gestantes. A partir de este estudio, en 2001 comienzan a dar los primeros pasos para la introducción de la "Estrategia Sanitaria de Reducción de Daños" y a fomentar el debate sobre el aborto como un problema de salud pública entre los/las profesionales de la medicina³¹. Este enfoque se institucionaliza a través de la ordenanza ministerial n°369 de 2004³².

En Argentina, si bien algunos profesionales entrevistados/as señalan haber conocido la existencia del misoprostol y su uso abortivo desde finales de los años noventa, es en el segundo lustro de los años dos mil cuando comienzan a introducirse las "consejerías pre y post aborto", denominación que toma el enfoque de reducción de riesgos y daños en este país. La experiencia uruguaya tuvo una importante influencia en esta etapa inicial. Según Mariana Carbajal, una de las médicas del Servicio de Adolescencia del Hospital Argerich de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, institución que fue pionera en la introducción de las consejerías:

"[...] el equipo médico [del servicio mencionado] decidió empezar a brindar consejería "pre y post aborto", siguiendo el modelo uruguayo, creado en 2001 en el Hospital Pereira Rossell, de Montevideo, cuya maternidad es la más importante del país [...]. Un grupo de profesionales viajó a Uruguay, conoció el protocolo de atención y lo implementó finalmente en el Argerich a partir de 2004"³³

Las "consejerías pre y post aborto" son espacios de escucha y acompañamiento en los que los/las profesionales de la salud brindan información sobre cómo realizarse un aborto con medicamentos, con el objetivo de que la persona que cursa un embarazo, y ha decidido abortar, no ponga en riesgo su salud y su vida. La información que se brinda es pública y se basa en bibliografía científica y guías técnicas como Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud, de la OMS³⁴.

El proceso de implementación de las consejerías estuvo determinado por el contexto legal del aborto, sus reinterpretaciones y la clandestinidad que rodea la práctica. Si bien estos espacios de consejerías se sustentan en el deber de confidencialidad de los/las profesionales de la salud, el principio de autonomía de los/las pacientes y el derecho de éstos a recibir información confiable con respecto a su salud, tres de los principios contenidos en la Ley Nacional 26.529, que regula las relaciones entre profesionales y pacientes, algunos/as de los/las profesionales de la salud entrevistados/as manifestaban incertidumbre y temor sobre los límites de las consejerías, incertidumbre con respecto a qué podían hacer y qué no, y temor a las consecuencias de franquear esa frontera.

Así, los primeros pasos de quienes encarnaron esa implementación se veían limitados por la interpretación del estatus legal del aborto que era transmitida desde las esferas de toma de decisión política. Una médica generalista de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires describe como un límite impuesto el no hacer la receta de la medicación. Según ella, no hacer la receta connotaba un importante obstáculo en el acceso a la medicación por parte de las mujeres y dificultaba la efectividad de las consejerías:

"[...] se hace en el Ministerio de Salud de Nación, en el programa de Salud Sexual y Reproductiva, bastante tiempo después, 2011, por ahí[...] se hace esta bajada de línea de "reducción de riesgos y daños" y de que "el riesgo legal cero es no hacer receta", y hay toda una presentación de un estudio de abogadas [...] ahí teníamos una forma muy difícil de trabajar, porque conseguir la medicación [...] era como muy terrible porque aparte es este lugar de poner a la mujer más en la clandestinidad" (Médica generalista, CABA)

Las consejerías pre y post aborto, y el enfoque de reducción de riesgos y daños, son evaluadas por los/las profesionales de la salud como una limitación, no sólo por la dificultad que enfrentan las mujeres para acceder a la medicación sin receta, sino porque mantienen sus prácticas en una zona gris en este contexto de legalidad restrictiva. Precisamente, la transición hacia la implementación de las ILE es visto no sólo como una "simple cuestión política y de posicionamiento [...] [sino] que tiene que ver también con el resguardo profesional y resguardo de la persona que viene [la mujer embarazada]" (Médica generalista, Zona Norte GBA). A pesar de las limitaciones que entraña el enfoque de reducción de riesgos y daños, es visto como "lo que se podía hacer en ese momento" (Médica generalista, CABA) y sigue estando vigente en aquellos espacios en los que el contexto político e institucional no permitieron la transición hacia el modelo de la implementación de las interrupciones legales del embarazo.

5. Conclusiones

Las políticas públicas de aborto en el Área Metropolitana de Buenos Aires, en la última década, han estado en manos de "los eslabones más concretos de la política pública", insider activists, que usando el aparato del Estado, a través del sistema de salud público, han generado condiciones de mayor accesibilidad a los abortos seguros, primero a través de las consejerías pre y post aborto y, desde 2015, a través de la resignificación de las causales de no punibilidad contempladas en el CPA.

La transición en las políticas de aborto, que se produjo en aquellos equipos de salud, principalmente del primer nivel de atención, que venían realizando consejerías bajo el paradigma de la reducción de riesgos y daños, estuvo signada por varios factores: 1) la disponibilidad de misoprostol y el conocimiento sobre su uso abortivo; 2) la experiencia acumulada de estos equipos debido a la implementación previa de las consejerías; 3) la mayor organización de los/las profesionales en espacios como la Red de Profesionales por el Derecho a Decidir; y 4) la publicación de un Protocolo, un documento ministerial, que aporta una definición menos restrictiva de las causales contempladas en el CPA.

Si bien esta transición desde las consejerías hacia la implementación de las ILE ha contribuido a un mayor acceso a los abortos legales, la inexistencia de una regulación normativa, que le dé fuerza de ley al Protocolo, habilita la discrecionalidad en la interpretación de las causales del CPA, no sólo en el AMBA, sino también en todo el territorio federal.