PRESENTACIÓN

Paciente varón de 66 años, que acude a consulta de neumología por dolor costal izquierdo, en diciembre de 2018. A la exploración presenta BEG, afebril y mínimos crepitantes basales izquierdos. Laboratorio: hemograma y bioquímica, normales. Antecedentes familiares: Padre fallecido por Ca pulmón (fumador). Antecedentes médicos personales: exfumador desde hace 3 años. EPOC, fenotipo enfisema, nefrectomía derecha (2015) por Ca de células claras, hiperhomocistinemia (2015), antiagregado, insuficiencia renal crónica (2015) con Cr: 1,33 mg/dl, colecistectomía por colelitiasis en 2017.

Dada la clínica se le realizó Rx tórax PA (Fig. 1) y ante los hallazgos fue necesario un estudio complementario mediante TAC toráco-abdomino-pélvico (Fig. 2).

Figura 1. Rx tórax PA: Lesiones extrapulmonares en hemitórax izquierdo. Signos de EPOC 

Figura 2. TAC TORÁCICO con CIV.: Múltiples imágenes nodulares de bordes nítidos y ángulos obtusos, en relación con lesiones extrapulmonares. Son hipervasculares. Se localizan en hemitórax izquierdo, sugestivas de depósitos secundarios. Afectación enfisematosa de tipo centrilobulillar en ambos lóbulos superiores. No se objetivan signos de destrucción ósea costal 

Se objetivan lesiones pleurales múltiples de tamaño igual o superior a 2 cm y se decide realizar biopsia con aguja gruesa (BAG) de una de las lesiones con control de TAC (Figura 3).

Figuras 3, 4 y 5. TAC TORÁCICO SIN CIV. Se realiza BAG con control de TAC, de una de las lesiones periféricas, en hemitórax izquierdo, bien delimitada, de ángulos obtusos y convexos hacia el pulmón 

DIAGNÓSTICO: METÁSTASIS DE CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE RIÑÓN

El diagnóstico anatomo-patológico fue de metástasis de carcinoma de células claras de riñón.

El carcinoma de células renales supone el 2-3% de las neoplasias malignas del adulto. En los últimos años su incidencia ha aumentado, influyendo en ello el desarrollo y empleo sistemático de métodos de diagnóstico por imagen. Sin embargo, y pese a la precocidad diagnóstica, un tercio de estos tumores presentan enfermedad metastásica en el momento del mismo (metástasis sincrónicas) y alrededor de otro tercio la presentarán en el futuro (metástasis metacrónicas)¹.

La presentación clínica del cáncer renal y de su enfermedad metastásica es muy variable. El carcinoma renal metastatiza, por orden de frecuencia, a pulmón, hueso, hígado, suprarrenales y cerebro. No obstante, no es infrecuente que se localice en otros órganos, lo que definiremos como metástasis de localización atípica, como en nuestro paciente. Su diagnóstico (clínico, pruebas complementarias de sospecha y confirmación) se realizan mediante radiografía de tórax, como prueba de imagen inicial en el estudio y diagnóstico de la patología pulmonar y extrapulmonar, seguido de la TAC, la cual permite determinar con más precisión la localización, origen y extensión de la lesión (para establecer el estadio de estos tumores), así como la realización de un diagnóstico fiable en función de los hallazgos característicos que presentan algunas patologías, y porque además, en estos casos, se utiliza como método guía para la realización de procedimientos intervencionistas.

El carcinoma renal metastásico tiene una evolución variable. En la literatura se recogen desde remisiones espontáneas post-nefrectomía hasta evoluciones rápidamente fatales. Pueden presentar metástasis en cualquier momento y en cualquier localización, con clínicas variables.

El cáncer renal es un tumor quimiorresistente, radiorresistente y hormonorresistente. Las opciones terapéuticas actuales en el carcinoma renal metastásico son:

En el diagnóstico diferencial de las lesiones extrapulmonares (éstas se caracterizan por presentar contorno convexo hacia el pulmón, bordes lisos y nítidos, extremos en forma de huso o acintados con la zona más ancha en el centro por estar delimitados por la pleura, con la que forman un ángulo obtuso²), se incluyen las siguientes patologías: 1-Metástasis³: son la causa más frecuente de lesiones extrapulmonares. El conocimiento de la existencia de un tumor pulmonar primario o de un tumor primario extratorácico, deben sugerir el diagnóstico. 2-Mesotelioma maligno: suele cursar con derrame pleural hemático de importante cuantía⁴. 3-Linfoma: en los estadios terminales no es rara la afectación pleural, en forma de derrame pleural o de masas nodulares múltiples. 4-Mieloma múltiple: puede imitar el aspecto de masas pleurales múltiples. Pero su rasgo más característico es la destrucción ósea (lo cual es patognomónico de localización de la lesión en la pared torácica)⁵. 6-Tumores del mesénquima (fibromas⁶, lipomas (la TC permite realizar un diagnóstico de confirmación de lipoma al demostrar densidad grasa (-50 a-120 UH.). La RM también demuestra grasa en las secuencias de supresión grasa).

En resumen:

El 30% de los pacientes con carcinoma de células renales pueden presentar enfermedad metastásica a distancia⁷. Es un tumor impredecible que nunca se puede considerar curado, y el 85% de las recaídas aparecen en los 3 primeros años. En estos casos, la supervivencia disminuye drásticamente, situándose en una media de 12 meses. Se han descrito algunos casos de regresión espontánea entre el 0,4 y el 4% de los pacientes con carcinoma renal mestastásico, que varían desde regresiones completas y duraderas hasta parciales y temporales; la localización de las metástasis que experimentan regresión espontánea es muy diversa, siendo la más frecuente el pulmón, seguida de hueso, sistema nervioso central, intestino, hígado, piel, coroides, páncreas, tiroides y pleura⁸.