INTRODUCCIÓN

La articulación temporomandibular (ATM) es una articulación sinovial bilateral¹ situada entre el cóndilo de la mandíbula y la fosa glenoidea del hueso temporal².

La ATM trabaja de forma simétrica³, siendo una de las articulaciónes con más funciónalidad y complejidad del cuerpo humano². Interviene en funciónes básicas como hablar, masticar, deglutir y bostezar además de contribuir en el mecanismo de producción de diferentes expresiones faciales³.

La luxación de la ATM se define como la separación completa de las superficies articulares de los cóndilos mandibulares⁵. Los pacientes que sufren este tipo de luxación no son capaces de reducirla por sí mismos siendo ésta una característica que la diferencia de las subluxaciónes^2,6.

Figura 1. Vista lateral izquierda de cráneo humano donde observamos los componentes óseos de la articulación temporomandibular. 1) Cóndilo de la mandíbula, 2) mandíbula, 3) hueso temporal, 4) orificio auditivo externo, 5) cavidad glenoidea)⁴  

La prevalencia de patologías relaciónadas con la ATM en la población general es del 25-50%¹. La luxación representa entre el 3 al 7% de estas patologías⁷ y el 3% de todas las luxaciónes articulares^2,8.

La literatura refleja variabilidad respecto a la etiología más frecuente en las luxaciónes de la ATM. Algunos autores refieren que la mayoría de los casos se originan como consecuencia de traumatismos^5,7 (caídas, atropellos, accidentes domésticos, violencia entre personas) ¹ otros autores exponen la causa no traumática como la más común, pudiéndose producir de forma espontánea^2,8 precipitada por ejemplo por bostezos, risa, canto, la apertura forzada de la boca en las intubaciónes endotraqueales o la apertura prolongada de la boca durante tratamientos odontológicos o procedimientos endoscópicos^1,8,9-10.

Las luxaciónes de la ATM se pueden clasificar dependiendo de la localización anatómica del cóndilo en relación con la mandíbula, siendo la luxación anterior la posición más frecuente, en la que el cóndilo mandibular se localiza arriba y delante de la eminencia temporal^1,2,9,10. Según la duración de la misma pueden subclasificarse en agudas cuando es de minutos u horas, mantenida o crónica persistente de dos a tres meses y crónica recurrente cuando la mandíbula tiende a luxarse a lo largo del tiempo^2,4),.

Clínicamente el paciente presenta apertura oral persistente, incapacidad para cerrar la boca, limitación para la oclusión dental, dolor y ausencia del chasquido articular^1,2,11.

El diagnóstico puede realizarse mediante la clínica y la exploración física. Cuando los síntomas sean suficientemente indicativos no es necesario realizar pruebas de imagen^8,12,13.

El tratamiento de elección en los procesos agudos y bilaterales es la reducción manual mediante la Maniobra de Nelaton^5,6,12, también llamada por otros autores Maniobra de Hipócrates^1,2,9.

La maniobra de Nelaton consiste en reposiciónar el cóndilo mandibular en la cavidad glenoidea de la ATM. Para ello es necesario situar al paciente en sedestación y el profesional frente a él posiciónando sus pulgares en los molares inferiores del paciente, empujándolos hacia abajo al mismo tiempo que se eleva su mentón. Esto permite que el cóndilo “salte” a la eminencia articular anterior y la presión negativa de la articulación llevará el cóndilo hacia atrás^8,11.

Para prevenir que el paciente pueda lesionar (mordedura) accidentalmente al profesional que realiza la maniobra se pueden colocar depresores linguales anclados con esparadrapos en la parte posterior de los pulgares. Una vez que la luxación de la ATM se reduce, se aplicarán compresas frías a nivel de la articulación¹².

Es de suma importancia aplicar el procedimiento aquí descrito al paciente lo antes posible dado que, contra más tiempo transcurra sin haberse reducido la luxación pueden presentarse complicaciónes en forma de espasmos o contractura de la musculatura, aumento de la ansiedad y del dolor del paciente^12,13,14. Esta situación puede llegar a impedir la reducción de manera conservadora siendo necesario en estos casos el uso de sedación y relajación muscular e incluso, en algunas ocasiones, anestesia general^2,3,8,9.

También la bibliografía consultada relacióna el retraso en la ejecución de la maniobra con el aumento de luxaciónes recurrentes en el futuro¹³.

La técnica de Nelaton es una intervención conservadora que, a priori, no precisa medicación para su ejecución¹¹, aunque en algunos casos puede ser necesaria la utilización de relajantes y analgésicos si el espasmo muscular es muy intenso^11,15.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente varón de 21 años de edad, militar en activo y sin antecedentes de interés. Es evacuado a la Enfermería de la Base Naval de Rota, por presentar cuadro de bloqueo de mandíbula espontánea con boca abierta en bostezo; el cuadro se acompaña de dolor intenso, hipersalivación y signos de ansiedad.

Figura 2. Paciente con luxación anterior de ATM con apertura de la boca en bostezo forzado. 

En la exploración física no se observan laceraciónes o heridas. Durante la palpación el paciente presenta dolor a nivel de la ATM.

Dada la clínica, el paciente es derivado Servicio de Odontología de la Jefatura de Apoyo Sanitario donde se le diagnostica de luxación bilateral anterior, no traumática, de la ATM. Sin que fuera necesaria la realización de técnicas de imagen, se procede de manera precoz a su reducción manual mediante la maniobra de Nelaton.

Antes de practicar la maniobra, el oficial odontólogo le explica brevemente al paciente la patología diagnosticada y el procedimiento que se le va a realizar. Esto contribuyó, de manera significativa, a que el paciente recuperara la calma y se relajara.

Al primer intento se logra la reducción de la luxación sin ser necesaria la administración de relajantes o analgésicos.

Cabe destacar que el facultativo que realizó la maniobra no tenía experiencia previa en la ejecución de la maniobra, pero sí era conocedor de la técnica y de la anatomía de la ATM.

Tras la reducción, el paciente informó no haber tenido antecedentes de luxación o subluxación mandibular y que se encontraba bostezando cuando se produjo.

Figura 3. Posición correcta de los pulgares para el inicio de la realización de la Maniobra de Nelaton. 

Antes de que el paciente fuera dado de alta recibió instrucciónes, por parte del oficial odontólogo a fin de evitar recidivas. Estas indicaciónes se basaron en recomendaciónes relaciónadas con evitar la apertura excesiva de la boca durante la deglución, al reír o bostezar y evitar mascar chicles o morder alimentos muy duros.

DISCUSIÓN

La escasa prevalencia de la luxación de la ATM provoca que los profesionales sanitarios, con independencia de su especialidad, no tenga suficiente experiencia y conocimientos en la ejecución de la maniobra de Nelaton. La adecuada realización de la maniobra puede resolver, de manera sencilla, una patología que genera dolor y angustia al que lo padece en cualquier escenario. El propósito de este caso es señalar la importancia del conocimiento de esta maniobra y su inclusión en los manuales de asistencia urgente del personal responsable de la intervención inmediata en las contingencias sanitarias, sobre todo en el medio militar donde es frecuente encontrarse en situaciónes con dificultades para recibir apoyo inmediato de personal cualificado.

El personal sanitario no sólo debe conocer la técnica, sino también proporciónar tranquilidad al paciente para relajar su contractura, teniendo en cuenta que la actuación precoz evita dificultades o recidivas indeseables.

CONCLUSIÓN

La maniobra de Nelaton es una intervención sencilla que resuelve de forma inmediata una patología que puede generar mucha angustia y dolor en la persona que lo padece. Es recomendable que sea conocida por los profesionales sanitarios en todos sus niveles.