Introducción

La fidelidad es una propiedad intrínseca de la simulación que resulta crucial para la eficacia educativa [¹]. Entendida como la capacidad de proyectar la realidad en el escenario simulado [²] o como el grado de similitud entre la situación de entrenamiento y la situación operativa que se simula [³], la fidelidad es, hoy en día, una construcción multidimensional y un término difuso.

Se dice que una simulación exitosa no se basa en el realismo, sino en el compromiso de los participantes con sus roles. Se plantea que el aprendizaje significativo en simulación depende, sobre todo, del desempeño repetitivo [⁴,⁵] y se entiende que sería pretencioso querer emular la realidad con la simulación [⁶]. Sin embargo, la fidelidad suele ser un elemento constantemente referido a la hora de valorar logros y fracasos y el concepto de realismo está tan ligado a la metodología que existe la tendencia a clasificar la simulación en términos de alta, mediana y baja fidelidad. Ello es así porque el mundo real es siempre el referente y porque la práctica simulada parte de una premisa de credulidad que hace funcionar todo lo demás: el contrato de ficción [⁷-⁹].

Para que la necesaria suspensión de la incredulidad del participante tenga efecto y para que el alumno expuesto a las brechas del realismo de un atrezo y de un simulador de silicona pueda desempeñar su papel de manera fluida y confiada, debe tener lugar cierta negociación voluntaria con la creencia. Acaso la mejor forma de hacer creíble el conjunto sea a través de la verosimilitud de una serie de dimensiones que reflejen, del modo más fiel posible, la realidad pretendida [¹].

Así, se habla de la fidelidad conceptual, referida a un diseño de caso simulado que permita desarrollar el razonamiento clínico realista. Se considera la fidelidad física o ambiental, necesitada de un entorno creíble, y se contempla la fidelidad emocional o vivencial, cuando la actividad simulada reproduce las complejas sensaciones emotivas de los participantes como si fuesen auténticas [⁸,⁹].

La integración curricular de escenarios de alta fidelidad acusa dos desventajas importantes: el alto coste y alguna evidencia científica que no recoge diferencias significativas entre aprendizajes con baja y alta fidelidad o que, cuando muestra resultados satisfactorios, resulta también difícil deslindar si son únicamente atribuibles a la alta fidelidad o si dependen, más bien, de la práctica repetida [^{10 11}-¹²].

A juicio de varios autores [¹,¹³,¹⁴], esta falta de claridad en la evidencia científica tiene lugar porque las investigaciones realizadas carecen de metodologías sólidas, se basan en preguntas de actitud o satisfacción en lugar de apoyarse en herramientas estándares de recopilación de datos, emplean medidas subjetivas y cuestionables, con pequeños tamaños de muestra, y no ponen atención a la validación de los instrumentos de medición.

Paralelamente, el término 'fidelidad' se utiliza de manera inconsistente en la bibliografía [¹⁵], lo que supone el primer problema que los investigadores tratan de resolver [¹⁶,¹⁷]. Muchas veces, la fidelidad de toda la simulación se determina a costa de lo que se interpreta como fidelidad ingeniera [¹] de los simuladores, aditamentos o avances tecnológicos que sirven para el aprendizaje, pero que, en muchas ocasiones, están en etapas primarias de su desarrollo en cuanto a similitud con los rasgos o efectos reales que intentan reproducir.

Esto contrasta con el hecho de que, en numerosas instituciones, resulta necesario justificar el valor educativo de la alta fidelidad para invertir en recursos de mayor coste [¹²], por lo que es necesario sintetizar bibliografía, criterios estandarizados y términos que permitan identificar y determinar, de la mejor manera, los requisitos de fidelidad necesarios, conseguidos o por conseguir, para la formación y la evaluación en una materia tan variable e inespecífica; como señalan Tun et al [¹], en medicina es difícil encontrar un punto de referencia para etiquetar la fidelidad. Por eso, con más razón, la comunidad de simulación necesita un sistema de clasificación robusto y estandarizado que proporcione un lenguaje unificado y un consenso sobre esta cuestión [¹].

En este artículo se comparten indicadores para la medición de la fidelidad en escenarios con participantes simulados y con simuladores humanoides de diversa sofisticación tecnológica, en los que el desempeño de los roles sea mayormente analógico y no por inmersión en entornos virtuales.

Al igual que la Association of Standardized Patient Educators [¹⁸], ofrecemos prioridad al término 'participante simulado' como definición más inclusiva referida a todos los actores humanos que representan un determinado carácter y que pueden asumir papeles de paciente simulado, estandarizado o híbrido, familiar de paciente, profesional sanitario, entre otros. Consideramos participante simulado a quien -siendo o no actor profesional- ha sido entrenado para representar a una persona real que interactúa con el alumno en un escenario simulado o en una evaluación clínica objetiva estructurada, y lo hace de forma realista y a veces estandarizada -haciendo una representación estable o casi inalterable de un estudiante a otro- [¹⁸].

Consideramos 'simulador humanoide' (human patient simulator, por su denominación en inglés) al maniquí con un grado variable de sofisticación tecnológica que se utiliza para representar a un paciente y que permite realizar determinadas acciones sanitarias sobre él. Consideramos 'escenario' al atrezo simulado que, con mayor o menor grado de similitud con la escena real posible, sirve de lugar físico que acoge a la acción simulada.

La iniciativa se orienta hacia simulaciones físicas con variable sofisticación ingeniera (simuladores y entornos) y experiencias en el entrenamiento de participantes simulados. Trabajamos desde una perspectiva ecléctica que contempla la medición de los múltiples niveles de fidelidad evidenciables en una situación simulada y que toma en cuenta la perspectiva de los participantes y de la situación clínica real para cada momento escénico. También utilizamos, indistintamente, los términos 'fidelidad' y 'realismo', considerándolos sinónimos. Esta sinonimia tiene el propósito de que los indicadores descritos identifiquen el realismo y la fidelidad como el parecido con la realidad que se intenta reproducir, sea efecto, acción, persona, simulador, objeto o entorno, y entendiendo que todas son consideraciones subjetivas que tratamos de objetivar mediante múltiples mediciones en las diferentes esferas en las que se expresan.

Este trabajo constituye la primera fase de una investigación que estandarizará y validará formularios que permitan tener una consideración más objetiva de fidelidad en escenarios de menor o mayor complejidad, en escenas con participantes simulados o con maniquíes (o ambos), y en entornos sofisticados o no, mediante la construcción, implementación y validación de indicadores aplicables a situaciones simuladas universales.

La universalidad de las herramientas permitirá su aplicación en diversas instituciones en las que el aprendizaje basado en simulación resulta una práctica frecuente. Esto asegura contar con muestras de tamaño considerable.

La intención del equipo de investigación es darle difusión dentro de la comunidad implicada en los programas de simulación, facilitar su aplicación con grandes muestras y probar su adaptabilidad a diferentes contextos educativos.

Sujetos y métodos

Se elaboró una batería de indicadores para evaluar la fidelidad y obtener medidas objetivables en las siguientes dimensiones:

Los indicadores se definieron mediante búsqueda bibliográfica de términos afines en artículos publicados en revistas indizadas con las palabras clave 'fidelidad', 'realismo', 'verosimilitud' y 'alta, media y baja fidelidad', cruzadas con 'simulación clínica', en castellano e inglés. Asimismo, nos apoyamos en nuestra experiencia de tres años (2016-2019) de trabajo con esta metodología.

Conscientes de la importancia de contar con formularios más objetivos que valoraran la exactitud de la representación simulada, optamos por construir indicadores de enfoque positivista que midieran las calidades subjetivas de la variable fidelidad y permitieran una expresión más objetiva de ella, vinculándolos con escalas tipo Likert para hacer las mediciones (hipótesis 1).

El constructo teórico contempló tres dimensiones para la fidelidad. A cada dimensión se le asignaron unidades de medición que se desglosaron en indicadores agrupados en tres variables de uso sistémico.

La unidad mínima de medición fue el indicador y se designaron tasadores diferentes y múltiples para cada dimensión y unidad de medición, de acuerdo con las variables de uso sistémico definidas.

A la primera fase de trabajo conceptual -cuyos resultados se expresan en este artículo- le seguirá la fase de validación de la herramienta por medio de un coeficiente α de Cronbach para medir la consistencia interna. También se considerará la concordancia interobservador con coeficientes específicos y se vigilarán los efectos techos y suelo para depurar los indicadores.

Se determinaron indicadores susceptibles de ser utilizados por expertos en simulación, alumnos participantes directos u observadores, técnicos de simulación, docentes, actores y personal con formación sanitaria y conocimientos básicos en la metodología de simulación clínica.

Estos indicadores se diseñaron cumpliendo principios sencillos de redacción, lo que no desprecia el entrenamiento previo de los tasadores mediante pormenorización hablada (in situ), escrita o mediante podcasts(para tasadores a distancia) para facilitar su interpretación. También se redactó un documento guía con los conceptos clave a considerar y un glosario de las variables operacionalizadas para facilitar la comprensión de los tasadores y garantizar la aplicación sencilla y efectiva de los formularios.

Resultados

Los indicadores fueron generados para un programa de formación con simulación clínica que utiliza participantes simulados, maniquíes de variable sofisticación ingeniera y un entorno escénico que reproduce los ambientes, con tecnología convencional y punta (instalaciones del hospital simulado de la Universidad Europea).

Las escenas se diseñaron en base a una metodología estandarizada, con briefingprevio a los participantes simulados y alumnos participantes, orientación escénica y descripción de objetivos de la actividad simulada al iniciar el ejercicio.

La tabla Iofrece el desglose de las dimensiones en unidades de medición, su conceptualización y la de las categorías generadas.

Para comprender mejor las unidades de medición es necesario compartir la conceptualización de tres variables de uso sistémico, fundamentales para implementar el constructo:

La figura 1representa la relación de las variables de uso sistémico entre sí y con las categorías de realismo conseguido y percibido. También hace referencia a los posibles tasadores para objetivizarlas, enfocándose en tres tipos universales de tasadores: el experto (entendido como el personal que tiene un conocimiento avanzado del caso o de la materia en análisis), el no experto (entendido, en este estudio, como el personal que tiene un conocimiento limitado del caso o de la materia en análisis) y el alumno (entendido como quien participa de modo protagonista en la escena o como observador con expectativa de aprendizaje).

Figura 1. Matriz conceptual de realismo. 

Como se observa, existe una variable de uso sistémico que es la verosimilitud, susceptible de ser medida por experto, no experto y alumno. Existe la variable de precisión, que resulta de un análisis más profundo a cargo de un tasador experto, y existe la variable de naturalidad, medible por experto, no experto y alumno.

La coalición de las tres variables de uso sistémico (triángulo central indicado por la flecha) a niveles bajos, medianos o altos de manifestación realista aportarían al sistema la posibilidad de definir el realismo conseguido como medida objetivable a ser aportada por tasadores de diverso grado de implicación.

El enfoque globalizador del concepto de realismo conseguido le otorga a esta unidad condición de categoría porque engloba las variables de verosimilitud, precisión y naturalidad, aunque la precisión no sea una variable indispensable para tasadores no expertos o alumnos. Lo mismo ocurre con el realismo percibido, que engloba la verosimilitud y la naturalidad y puede contemplar la precisión, y que en este estudio deviene de una interpretación personal del alumno participante en escena, por lo que se representa con líneas discontinuas.

Aun cuando la precisión, la naturalidad y la verosimilitud aporten elevados niveles a la categoría de realismo conseguido, el detonante indispensable para el logro de un nivel elevado de realismo percibido por el alumno protagonista es el contrato de ficción que establece como participante. De ahí que elevadas tasas de realismo conseguido pueden no derivar en una elevada consideración de realismo percibido por el estudiante protagonista si su disposición a 'querer creer' no es la adecuada.

La tabla IIrefleja las dimensiones generales desglosadas en unidades específicas, especificando las personas susceptibles de realizar esta medición o tasadores (quiénes pueden medir, en cada caso).

Las unidades específicas de medición se diferenciaron en dos grandes grupos: unidades específicas objetivables -susceptibles de ser obtenidas estadísticamente o ser medidas por participantes directos o indirectos, presenciales o diferidos (mediante grabaciones), expertos o no, diseñadores o no- y unidades subjetivas -relacionadas con procesos de interpretación personal del alumno que participa en escena y sólo susceptibles de ser medidas por él-.

Es importante señalar que, para evaluar la fidelidad del participante simulado, del simulador humanoide y de la escenografía también contemplamos la descripción de condiciones intrínsecas que deben considerarse para el mejor análisis, valoración de sesgos y posterior estudio estadístico (Tabla III).

Consideraciones para la medición del realismo percibido por el alumno

Para la medición del realismo percibido, categoría en nuestro estudio exclusiva del alumno participante directo, se recogieron aquellas condiciones que favorecían (o no) la suspensión de la incredulidad mediante la interpretación del participante simulado, la escenografía, el briefingdel profesor y la propia predisposición a la credulidad del estudiante, siendo para este estudio una medición de verosimilitud global de su rol (en qué medida se metió en su papel gracias al impacto de estos elementos).

Las figuras 2, 3y 4pormenorizan los indicadores de fidelidad para cada unidad de medición y variable de uso sistémico en las diferentes dimensiones.

Figura 2. Indicadores para medir el realismo de la interpretación del participante simulado. 

Figura 3. Indicadores para medir el realismo del simulador humanoide. 

Figura 4. Indicadores para medir el realismo escenográfico. 

Discusión

Los indicadores generados guardan estrecha relación con los conceptos de fidelidad establecidos para este tipo de ejercicios y expresados en la bibliografía revisada [¹-³] y con las dimensiones de reproducibilidad del mundo objetivo planteadas por diversos autores [¹,⁷,⁸].

Se tuvo en cuenta que la fidelidad puede medirse desde la perspectiva de los participantes directos [¹⁹], participantes indirectos y observadores internos o externos [¹,²⁰] sobre los cuales actúan y se reflejan elementos objetivos y subjetivos de comprensión, interpretación y conocimiento variables -desde limitados hasta expertos- y que éstos pueden arrojar evaluaciones diferentes sobre el realismo de un mismo elemento en estudio [¹], lo que permitió definir indicadores vinculados a unidades de medición y categorías objetivables y subjetivas a ser utilizados por una amplia variedad de tasadores, con indicaciones específicas para cada uno.

Para cada indicador se estableció, como norma, medir la similitud con la realidad posible, entendiendo que el aprendizaje basado en simulación comprende, acoge y se beneficia de la manifestación del error como parte de esa realidad que se pretende reproducir y que el error no representa pérdida de fidelidad.

Aunque aconsejamos el entrenamiento previo de los tasadores, los indicadores aquí planteados también pueden expresarse en preguntas más sencillas y concretas que acerquen su interpretación a la mejor comprensión de tasadores no entrenados en estos términos y se adecuen a los contextos. En nuestra experiencia, su comprensión resultó fácil en una comunidad de docentes entrenados en programas de simulación con niveles de formación básica.

Es necesario especificar que hay categorías de análisis e indicadores correspondientes -como el realismo de las respuestas a estímulos no programados, la improvisación o la reacción a los detonantes del participante simulado- que son mejor medidas por los diseñadores o personal muy involucrado con el diseño de las escenas -aquí considerados expertos- o que tengan el suficiente nivel de detalle sobre el relato simulado como para conocer las implicaciones de lo que acontece minuto a minuto.

También es importante enfatizar que, en contraste con las consideraciones de Reis y Judd [²⁰] y de Tun et al [¹], en nuestro estudio el realismo de la interpretación del alumno y el realismo percibido se expresan, de forma exclusiva, por el alumno que ha participado en la escena. Esto no evita que puedan usarse los mismos indicadores por un alumno observador u otro tasador, pero consideramos que en la autopercepción realista de su rol y en la interacción con el participante simulado es el alumno protagonista quien más recursos tiene para aportar una medición fiable dentro de su subjetividad, algo que también resultaría útil registrar para evaluar el impacto que este realismo autopercibido tiene en su aprendizaje.

Tomando como principio que una medición más objetiva de la fidelidad tendría en cuenta la percepción de varios usuarios, como sugieren Dieckmann et al [⁷,²¹], el uso de los indicadores contempla el contraste y la triangulación de los resultados de medición aportados por varios tasadores y son fácilmente vinculables a checklists, rúbricas y escalas Likert de medición cuantitativa -lo que facilita su traducción a la esfera cuantitativa, que permite interpretaciones más instrumentales-, además de que pueden usarse para estrategias cualitativas de evaluación, control de requisitos, discusión en grupos, guías para la práctica reflexiva y elaboración, escrita o comentada, de nuevas narrativas de observación.

En conclusión, las dimensiones, unidades de medición, variables de uso sistémico e indicadores propuestos para medir la fidelidad en escenarios de variable sofisticación tecnológica con participante simulado o maniquí ofrecen herramientas que facilitan la formación, evaluación, planificación logística y medición del impacto de los programas educativos de simulación clínica y permiten tener una idea objetiva y más concreta de qué hablamos cuando nos referimos a la fidelidad. Paralelamente, resultan una herramienta indispensable para desentrañar el efecto que la metodología tiene en el aprendizaje y en la transferencia de habilidades y competencias al mundo clínico real.

Del desarrollo de una herramienta universal para medir la fidelidad en los escenarios físicos de simulación se esperan las siguientes contribuciones tanto a corto como a largo plazo: