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INTRODUCCIÓN
La malnutrición es un factor de mal pronóstico en el paciente oncológico, independientemente del tumor, que tiene consecuencias negativas tanto en la supervivencia1 como en la respuesta al tratamiento2-3, además de aumentar los costes sanitarios4-5 y disminuir la calidad de vida de los pacientes6-7. La expresión máxima de malnutrición es la caquexia tumoral, que habitualmente se acompaña de pérdida de masa muscular (o pre-sarcopenia), siendo responsable directa o indirectamente de la muerte de entre un 20-40% de los pacientes con cáncer8-9. Además, se estima que, ya en el momento del diagnóstico, entre un 15 y un 40% de los pacientes oncológicos presentan malnutrición, incrementándose la incidencia hasta el 60-80% en los casos de enfermedad avanzada10. Uno de los grupos de tumores con mayor afectación en el cáncer son los tumores del aparato digestivo, ya que por un lado el proceso de intervención quirúrgica puede llevar a la extirpación de órganos implicados en la digestión, limitando así físicamente la alimentación; y por otro lado, la administración de quimioterapia y/o radioterapia condicionan determinados efectos adversos que pueden llevar a la desnutrición11-12.
Diferentes estudios indican que la disminución de la masa muscular (MM) puede presentarse incluso antes de que se produzca la pérdida de peso, siendo ésta la manifestación más común en pacientes con cáncer8 13. Además, la pérdida de masa muscular no está restringida únicamente a personas delgadas o que presentan bajo peso, sino que también puede existir en individuos con sobrepeso u obesidad, llevando consigo a mayores tasas de complicaciones que los que padecen únicamente pre-sarcopenia u obesidad14.
Teniendo en cuenta que la pérdida de peso y de masa muscular tiene una influencia negativa sobre la enfermedad, la nutrición debe considerarse una parte esencial del tratamiento, y la evaluación general del paciente debe realizarse antes de iniciar el tratamiento médico15. Hasta la fecha, los indicadores de desnutrición más utilizados en oncología son el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA), porcentaje de pérdida de peso (%PP), diferentes parámetros bioquímicos como los valores de proteínas, albúmina sérica, linfocitos o colesterol, junto a parámetros antropométricos como pliegues y perímetros corporales9,15-16. Por otro lado, las técnicas de imagen como las tomografías computarizadas (TC), utilizadas desde hace mucho tiempo para el diagnóstico del cáncer o la planificación de la radioterapia (RT), se están convirtiendo en nuevos métodos para la evaluación de la composición corporal, debido a la gran precisión y fiabilidad que presentan17-18, y actualmente se conoce que un único corte axial en la vértebra L3, es capaz de estimar la composición corporal total y diagnosticar la disminución de la masa muscular de forma precisa en pacientes oncológicos19.
El objetivo de este estudio ha sido evaluar la composición corporal y diagnosticar la malnutrición en pacientes con cáncer antes de iniciar el tratamiento con radioterapia, tanto mediante herramientas tradicionales como incorporando técnicas de imagen basadas en cortes de TC para cuantificar y analizar la masa muscular.
MATERIAL Y MÉTODOS
Participantes
Estudio descriptivo, observacional y transversal, en el que se realizó una evaluación nutricional completa a 22 pacientes oncológicos (16 hombres y 6 mujeres) con diagnóstico de diferentes tumores del aparato digestivo (esófago, páncreas, estómago y vesícula biliar), que acudieron por primera vez al Servicio de Oncología Radioterápica ERESA del Hospital General de Valencia (España), desde marzo 2016 a marzo 2017. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años que entendieron la naturaleza del estudio y aceptaron sus condiciones. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron: pacientes con metástasis a distancia o enfermedades sistemáticas graves (VIH+, Hepatitis B, etc.), debido a los altos porcentajes de malnutrición que están presentes en estos casos por la extensión de su enfermedad. También fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban imágenes de TC de mala calidad (incompletas, borrosas o con demasiado contraste). En total fueron excluidos 6 pacientes oncológicos debido a que presentaron imágenes incompletas, borrosas o de difícil medición de la MM a nivel de TC.
Además, cabe destacar que nuestro estudio recoge una muestra de conveniencia con todos los pacientes que se pudieron reclutar durante un año ya que los tumores de esófago, estómago, páncreas y vesícula biliar son tumores de escasa prevalencia en comparación con otros tumores como por ejemplo mama, próstata o cáncer colorrectal. Por otro lado, nuestro hospital recibe únicamente una parte de la población para el tratamiento con radioterapia de Valencia, por lo que la muestra de pacientes es limitada por todas estas casusas. No obstante, teniendo en cuenta que se trata de un estudio muy novedoso y completo a nivel de parámetros nutricionales y antropométricos, consideramos una muestra suficiente que puede servir para posibles futuros estudios en esta área de trabajo.
Por último, a todos los pacientes se les recogieron datos médicos como la fecha del diagnóstico del tumor, el estadio tumoral, el método internacional de clasificación de neoplasias (TNM), desarrollado por American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la escala diseñada por Estern Cooperative Oncology Group (ECOG) para evaluar la calidad de vida y la capacidad de desarrollar diferentes actividades del paciente con cáncer. También se recogieron datos sobre patologías secundarias, intervenciones quirúrgicas, tipo de tratamiento, dosis de radioterapia prevista, así como datos sobre nutrición artificial como ingesta de suplementos nutricionales.
Evaluación de parámetros antropométricos
La evaluación dietética y antropométrica de todos los pacientes fue realizada por una dietista-nutricionista al terminar la visita médica, la primera vez que el paciente acudió al Servicio de Oncología Radioterápica. Hasta la fecha, los indicadores de desnutrición más utilizados en oncología son el %PP junto a parámetros antropométricos como pliegue tricipital (PT) y circunferencia braquial (CB)9,15.
A todos los participantes del estudio se les recogieron los siguientes parámetros antropométricos:
-
Peso del paciente (kg) y expresión porcentual de la reducción de peso (%PP), que se calculó de acuerdo a la siguiente fórmula:
%PP = (peso habitual - peso actual/peso habitual) x 100
Talla.
Índice de masa corporal (IMC) kg/m2, que se calculó de acuerdo al peso y la talla. Los valores de referencia para adultos utilizados son los establecidos por la Sociedad Española del Estudio para la Obesidad (SEEDO). Un peso adecuado corresponde a valores de IMC entre 18,5 y 24,9kg/m2, <18,45 de bajo peso; 25,0kg/m2 a 29,9kg/m2 sobrepeso; y ≥30.0kg/m2 obesidad.
Las herramientas utilizadas fueron: una báscula de balanza con tallímetro integrado.
Parámetros bioquímicos
Teniendo en cuenta que diferentes parámetros bioquímicos proporcionan información sobre el estado nutricional, se han recogido los datos presentes en la última analítica que, de manera rutinaria, se solicita desde el servicio de Oncología Médica antes de iniciar el tratamiento quimio-radioterápico. Dichos parámetros fueron: proteínas totales (g/dL), albúmina (g/dL), glucosa en sangre (mg/dL), hemoglobina glicosilada (%), hemoglobina (g/dL), linfocitos (10*), neutrófilos (10), creatinina (mg/dL), colesterol total, LDL y HDL (mg/dL), triglicéridos (mg/dL), ferritina (µg/L), hierro (µg/dL), vitamina B12 (µg/mL), Ácido fólico (µg/mL), vitamina D a través de 25(OH)D3 (nmol/L), calcio (mg/dL), magnesio (mg/dL) y potasio (mEq/L). Los indicadores de desnutrición más utilizados en oncología determinados mediante parámetros bioquímicos son los valores de proteínas, albúmina sérica, linfocitos o colesterol 9,15,16.
Análisis de la masa musculoesquelética (MME) y perímetro abdominal (PA) por TC
La TC de planificación hace referencia al proceso en el que todos los pacientes oncológicos se someten a simulación por tomografía computarizada, necesaria para la elaboración de cualquier tratamiento con radioterapia. Por ello, todas las imágenes de nuestro estudio fueron tomadas únicamente para la elaboración de las mediciones y los planes del tratamiento oncológico (sin irradiación adicional para nuestro estudio).
Se determinó mediante unidades Hounsfield (HU) (-29HU, +150HU), la MME presente en la tercera vértebra lumbar (L3) de pacientes con tumores del aparato digestivo que incluían cortes en la TC de planificación a nivel abdominal dada su elevada correlación con el área de tejido muscular corporal total20 (Figura 1).
La masa muscular se calculo a través de un corte aislado de TC en tercera vertebra lumbar (L3). La imagen elegida fue aquella con ambos ápices vertebrales claramente visibles, que normalmente coincide justo a mitad de la vertebra.
Figura 1. Determinación de la vértebra L3.
Los músculos delineados para la MM fueron el músculo espinal vertebral, transverso abdominal, oblicuo externo, interno y el recto abdominal. Las imágenes fueron exportadas mediante un USB en formato DICOM y analizadas con el software National Institutes of Health ImageJ (NIH ImageJ), tanto para la determinación de perímetro abdominal como de masa muscular. A continuación, se calculó el índice músculo esquelético (IME) para la evaluación de la pre-sarcopenia mediante la siguiente fórmula: MM en L3/altura2. Los puntos de corte establecidos actualmente para el diagnóstico de masa muscular disminuida son: IME≤41cm2/m2 para mujeres, ≤53cm2/m2 para hombres con IMC≥25 y ≤43cm2/m2 para hombres con IMC<25kg/m219,21.
En la actualidad, en la práctica clínica habitual, la determinación de la MM en pacientes con cáncer se realiza mediante el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA)15-16.
Análisis estadístico
Las diferentes variables obtenidas en el estudio se analizaron con estadística descriptiva y las variables continuas se representaron por media, mediana, desviación estándar, varianza, rango y percentiles; las variables ordinales o clasificadas serán representadas como proporciones. El ajuste de las variables dentro de la normalidad se realizó con el test de Shaphiro-Wilk. Como nivel de significación se seleccionó p<0,05, ajustado (Bonferroni) cuando sea análisis múltiple. Los resultados descriptivos fueron estratificados por sexo como se muestra. El programa STATA 14 se usó para el análisis estadístico.
Consideraciones éticas
Las imágenes de TC de los pacientes del estudio fueron tomadas para la planificación del tratamiento con radioterapia (sin irradiación adicional) y retrospectivamente usadas para composición corporal. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Valencia, no obstante, debido a que todas las imágenes se usaron de forma anónima y los pacientes con cáncer presentan un alto riesgo de morbilidad, se autorizó la exención del consentimiento informado por parte del Comité Científico para este estudio retrospectivo.
RESULTADOS
Para la realización de este estudio se analizó retrospectivamente una muestra de 22 pacientes oncológicos, con una edad media de 64,14 (rango 64-82) años, de los cuales el 72,73% (n=16) eran hombres y el 27,27% (n=6) eran mujeres. Los pacientes oncológicos de nuestro estudio presentaron diferentes tipos de tumores malignos, con la siguiente distribución: el 45,45% presentaron cáncer de páncreas, el 31,82% cáncer de estómago, el 18,18% cáncer vesícula biliar y el 4,55% cáncer de esófago.
En la siguiente tabla (Tabla 1) se muestran detalladamente las características clínicas y demográficas de cada uno de los pacientes, incluyendo: fecha de diagnóstico del cáncer, estadio del tumor, TNM, antecedentes patológicos, tipo de tratamiento oncológico prescrito por los médicos especialistas, intervenciones quirúrgicas previas a la RT y el estado funcional del paciente, así como la ingesta o no de suplementos nutricionales orales (SNO), antes de iniciar el tratamiento.
Tabla 1. Características clínicas y demográficas de los pacientes.
| Características clínicas de las variables | Número de casos (%) | |
|---|---|---|
| Edad media (rango) | 64,14 (46-82) | |
| Sexo | Hombres: 16 | 77,73 |
| Mujeres: 6 | 27,27 | |
| TNM: a | T1 - N0 - M0: 1 | 4,54 |
| T2 - N0 - M0: 2 | 9,09 | |
| T2 - N1 - M0: 1 | 4,54 | |
| T3 - N0 - M0: 5 | 22,73 | |
| T3 - N1 - M0: 5 | 22,73 | |
| T3 - N2 - M0: 2 | 9,09 | |
| T4 - N0 - M0: 5 | 22,73 | |
| T4 - N3 - M1: 1 | 4,54 | |
| Estadio del tumor | EI: 2 | 9,09 |
| EII: 12 | 54,54 | |
| EIII: 6 | 27,27 | |
| EIV: 2 | 9,09 | |
| Localización del tumor | Esófago: 10 | 45,45 |
| Estómago: 7 | 31,82 | |
| Páncreas: 4 | 18,18 | |
| Vesícula biliar: 1 | 4,45 | |
| DMb | Tipo I: 1 | 4,54 |
| Tipo II: 6 | 27,27 | |
| Pancreatopriva: 2 | 9,09 | |
| HTAc | 11 | 50,00 |
| DLd | 6 | 27,27 |
| Hipotiroidismo | 2 | 9,09 |
| Colitis Ulcerosa | 1 | 4,54 |
| Anemia Ferropénica | 1 | 4,54 |
| Propuesta tratamiento | Tratamiento curativo: 20 | 90,90 |
| Tratamiento paliativo: 1 | 4,54 | |
| Rescate: 1 | 4,54 | |
| Tipo de tratamiento | Radical concomitante: 3 | 13,64 |
| Adyuvante concomitante: 18 | 81,82 | |
| Adyuvante: 1 | 4,54 | |
| Intervención quirúrgica | Duodenopancreatectomía: 9 | 41,91 |
| Gastrectomía total con linfadenectomía: 5 | 22,73 | |
| Gastrectomía subtotal: 2 | 9,09 | |
| Colecistectomía: 2 | 9,09 | |
| Hepatectomía: 1 | 4,55 | |
| Gastroyeyunostomía: 1 | 4,55 | |
| Coledocoduocistectomía: 1 | 4,55 | |
| Sin intervención: 1 | 4,55 | |
| ECOGe | Grado 0: 14 | 63,64 |
| Grado 1: 7 | 31,82 | |
| Grado 2: 1 | 4,54 | |
| Dosis RT prescrita (Gy)f | 50,4 Gy: 18 | 81,82 |
| 45 Gy: 1 | 4,45 | |
| 39,6 Gy: 1 | 4,45 | |
| 37,8 Gy: 1 | 4,45 | |
| 20: 1 | 4,45 | |
| Ingesta de SNO | Sí: 12 | 54,55 |
| No: 10 | 45,45 | |
aMétodo de estadiaje de neoplasias desarrollado por la American Joint Coommitte on Cancer (AJCC) en colaboración con la Union for Internacional Cancer Controls (UUIC);
TTamaño del tumor primario;
NAfectación a ganglios linfáticos regionales;
MPresencia de metástasis a distancia (sistema TNM).
bDiabetes mellitus (DM).
cHipertensión arterial (HTA).
dDislipemia (DL).
eEscala diseñada por Eastern Cooperative Oncology Group para la medición de la capacidad funcional en pacientes oncológicos (escala ECOG).
fUnidades Gray en RT prescita.
Teniendo en cuenta los antecedentes patológicos, se han tomado en consideración aquellas enfermedades crónicas que repercuten en el estado nutricional de los pacientes. La Tabla 1 nos muestra que el 50% de los pacientes padecía hipertensión arterial (HTA) siendo ésta la enfermedad secundaria más común, el 40,9% padecía diabetes mellitus (DM), el 27,27% dislipemia (DL), el 9,09% hipotiroidismo y el 4,54% tanto colitis ulcerosa como anemia.
En cuanto a las características antropométricas de los pacientes antes de iniciar el tratamiento con radioterapia, el peso medio fue 65,19 (±12,72) kg, el IMC 23,74 (±5,03) kg/m2, y el %PP 15,84% (±10,87). Estos parámetros indican que la mayoría de los pacientes también se clasificaron dentro de la normalidad de acuerdo con IMC (kg/m2), no obstante, la pérdida de peso involuntaria de los pacientes en una media de 3 meses fue elevada, cumpliendo criterios de pérdida grave. A continuación, se detallan en la siguiente tabla (Tabla 2) todos los parámetros antropométricos recogidos.
Tabla 2. Parámetros antropométricos antes de iniciar el tratamiento con RT.
| Peso perdido (%) | Peso habitual (kg) | Peso actual (kg) | Talla (cm) | IMCa (kg/m2) | PTb (mm) | CBc (cm) | CMBd (cm) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | Válido | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 | 14 | 14 | 14 |
| Incompleto | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 8 | 8 | |
| Media | 15,84 | 78,98 | 65,19 | 1,67 | 23,74 | 9,73 | 25,92 | 22,81 | |
| Mediana | 16,55 | 76,90 | 64,00 | 1,66 | 23,24 | 8,10 | 26,35 | 23,13 | |
| Moda | 0,00 | 78,00 | 64,00 | 1,64 | 13,98 | 7,00 | 17,40 | 16,46 | |
| Desviación estándar | 10,87 | 18,01 | 12,71 | 0,09 | 5,03 | 5,08 | 3,63 | 2,95 | |
| Varianza | 118,05 | 324,23 | 161,79 | 0,01 | 25,33 | 25,82 | 13,19 | 8,71 | |
| Rango | 33,65 | 83,00 | 54,00 | 0,37 | 20,44 | 17,20 | 13,60 | 10,52 | |
| Percentiles | 25 | 5,23 | 69,00 | 56,95 | 1,62 | 21,00 | 6,35 | 23,75 | 20,45 |
| 50 | 16,55 | 76,90 | 64,00 | 1,66 | 23,24 | 8,10 | 26,35 | 23,13 | |
| 75 | 24,34 | 85,50 | 72,25 | 1,74 | 26,54 | 12,45 | 28,57 | 25,35 | |
aÍndice de Masa Corporal (IMC)
bPliegue tricipital (PT)
cCircunferencia o perímetro braquial (CB)
dCircunferencia muscular braquial (CMB)
Según la valoración antropométrica del estado nutricional calórico y proteico mediante los parámetros de referencia, el PT medio fue de 9,73 (±5,08) mm y el CMB 22,81 (±2,95) cm.
Por otro lado, se han recogido los datos presentes en última analítica que de manera rutinaria ha solicitado del servicio de Oncología Médica antes de iniciar el tratamiento quimio-radioterápico o desde el Servicio de Endocrinología y Nutrición en pacientes remitidos para valoración nutricional o en seguimiento por desnutrición. La Tabla 3 muestra los diferentes parámetros bioquímicos de los pacientes oncológicos antes de iniciar el tratamiento con RT.
Tabla 3 Parámetros bioquímicos antes de iniciar el tratamiento con RT.
| Prot (g/dL) | Alb (g/dL) | Glucemia (mg/dL) | HBa Glic (%) | HBa (g/dL) | Linf 10*9/L | Neutr 10*9/L | Creat (mg/dL) | Colb Total (mg/dL) | TGc (mg/dL) | Colb HDL (mg/dL) | Colb LDL (mg/dL) | Ferritina (μg/L) | Hierro (μg/dL) | Vit B12 (pmol/L) | Ácido fólico (ng/mL) | D 25 (OH)D3 (ng/m) | Mg2+ (mg/dL) | Ca2+ (mg/dL) | K+ (mEq/L) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | Válido | 22 | 22 | 22 | 14 | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 | 22 | 20 | 21 | 21 | 20 | 19 | 9 | 16 | 22 | 17 |
| Incompleto | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 13 | 6 | 0 | 5 | |
| Media | 6,07 | 3,47 | 100,09 | 5,46 | 10,56 | 0,48 | 1,93 | 0,63 | 153,05 | 108,59 | 43,27 | 92,45 | 511,24 | 69,14 | 210,55 | 10,20 | 16,53 | 1,96 | 8,88 | 3,68 | |
| Mediana | 6,15 | 3,55 | 88,50 | 5,50 | 11,40 | 0,40 | 2,10 | 0,66 | 138,00 | 105,00 | 43,00 | 91,00 | 314,00 | 61,00 | 244,50 | 7,60 | 17,60 | 1,95 | 9,00 | 3,70 | |
| Moda | 5,90a | 3,00a | 79,00a | 5,10 | 12,10a | 0,30 | 2,10 | 0,72 | 115,00 | 111,00a | 43,00 | 117,00 | 29,00a | 83,00 | 74,00a | 6,40 | ,00a | 1,80 | 9,20 | 3,30 | |
| Desviación estándar | 0,70 | 0,67 | 43,63 | 2,00 | 2,74 | 0,37 | 1,08 | 0,12 | 41,45 | 40,30 | 14,72 | 29,90 | 541,46 | 42,88 | 177,47 | 6,24 | 10,17 | 0,64 | 0,69 | 0,79 | |
| Varianza | 0,49 | 0,45 | 1.903,32 | 3,98 | 7,48 | 0,13 | 1,16 | 0,01 | 1.718,43 | 1.624,16 | 216,68 | 894,16 | 293.178,29 | 1.838,43 | 31.496,26 | 38,93 | 103,48 | 0,42 | 0,47 | 0,63 | |
| Rango | 2,30 | 2,60 | 215,00 | 8,50 | 13,40 | 1,40 | 3,80 | 0,38 | 144,00 | 206,00 | 66,00 | 105,00 | 2.153,00 | 150,00 | 653,00 | 20,70 | 35,00 | 3,10 | 2,50 | 3,00 | |
| Percentiles | 25 | 5,75 | 3,00 | 83,75 | 4,95 | 9,93 | 0,30 | 1,08 | 0,53 | 115,75 | 85,75 | 32,50 | 65,75 | 139,50 | 30,00 | 190,25 | 6,40 | 8,25 | 1,80 | 8,28 | 3,20 |
| 50 | 6,15 | 3,55 | 88,50 | 5,50 | 11,40 | 0,40 | 2,10 | 0,66 | 138,00 | 105,00 | 43,00 | 91,00 | 314,00 | 61,00 | 244,50 | 7,60 | 17,60 | 1,95 | 9,00 | 3,70 | |
| 75 | 6,70 | 4,03 | 112,25 | 6,43 | 12,10 | 0,63 | 2,60 | 0,74 | 186,50 | 126,00 | 47,50 | 117,00 | 643,50 | 105,00 | 402,50 | 11,00 | 21,30 | 2,18 | 9,23 | 4,10 | |
aHemoglobina glicosilada (HB)
bColesterol (Col)
cTriglicéridos (TG)
Teniendo en cuenta que el rango normal de proteínas oscila de 6,6 a 8,3g/dL, el 72,73% de los pacientes se encontraban por debajo de este valor antes de iniciar el tratamiento con RT, con una media de 6,07 (±0,7) g/dL. En cuanto a los valores de albúmina, teniendo en cuenta que la concentración normal en plasma oscila entre 3,5 y 5g/dL, un 49,91% de los pacientes presentó desnutrición proteica leve, el 9,09% desnutrición proteica moderada, el 4,45% desnutrición proteica grave, y el 36,55% restante presentó niveles de albúmina dentro de la normalidad. Teniendo en cuenta los parámetros de colesterol, el 13,64% de los pacientes presentaron niveles superiores y el 4,45% niveles inferiores a los rangos actuales establecidos (100,0-200,0mg/dL); y respecto a los niveles de colesterol HDL, el 40,91% presentaron niveles inferiores de los rangos actualmente establecidos (40,4-200,0mg/dL). En cuanto al déficit de vitaminas, el 65% de los pacientes presentó valores por debajo de la normalidad en cuanto a la vitamina B12; y el 55,56% un déficit de vitamina D, medida a través de 25(OH)D3.
Otros términos de composición corporal fueron analizados a través de la tomografía computarizada, mediante análisis de masa muscular, índice músculo esquelético y circunferencia de la cintura, tal como indica la siguiente tabla (Tabla 4).
Tabla 4. Composición corporal por TAC.
| CCa (cm) | MMb (cm2) | IMEc (cm2/m2) | ||
|---|---|---|---|---|
| N | Válido | 22 | 22 | 22 |
| Incompleto | 0,00 | 0,00 | 0,00 | |
| Media | 99,06 | 119,41 | 71,50 | |
| Mediana | 95,35 | 122,63 | 76,10 | |
| Moda | 75,10 | 47,21 | 29,14 | |
| Desviación estándar | 13,38 | 35,54 | 20,57 | |
| Varianza | 178,92 | 1.263,27 | 423,06 | |
| Rango | 55,68 | 122,74 | 67,00 | |
| Percentiles | 25 | 89,87 | 96,60 | 57,16 |
| 50 | 95,35 | 122,63 | 76,10 | |
| 75 | 108,78 | 143,53 | 87,30 | |
aCircunferencia de la cintura determinada por TAC (CC)
bMasa muscular en L3 (MM)
cÍndice musculo esquelético lumbar (IME)
El promedio de la CC fue de 99,06 (±13,38) cm, el promedio de la MM de 119,41 (±35,54) cm2, y la media del IME igual a 71,50 (±20.57) cm2/m2; estando disminuido en el 13,64% de la muestra; siendo 66,67% de ellos mujeres y 33,33% hombres (Figura 2). Por otro lado, en nuestro estudio, ninguno de los pacientes presentó pre-sarcopenia dentro de la obesidad.
DISCUSIÓN
Los pacientes con cáncer tienen elevado riesgo de desnutrición, debido a los efectos físicos y metabólicos del cáncer y a los efectos secundarios de las terapias oncológicas, como ocurre durante la radioterapia8,15,22. Hasta la fecha, numerosos estudios han indicado que la desnutrición se encuentra entre el 30% y el 85% de los pacientes con cáncer, siendo cada vez más frecuente a medida que avanza la enfermedad10,23. Por otro lado, se estima que alrededor del 20% de los pacientes muere por complicaciones de la desnutrición24. En términos de salud, este hecho se asocia con pérdida de peso y de masa ©muscular8-9, disminución de la inmunidad que conlleva a un mayor riesgo de infecciones25, estrés psicosocial26, menor calidad de vida9,27, mayores toxicidades de los tratamientos antineoplásicos administrados3,28-29, disminución de la supervivencia8-9,30, aumento de las estancias hospitalarias, así como un aumento de los costes hospitalarios4-5,31.
Es por ello que, hoy en día, la identificación precoz o temprana de los aquellos pacientes en riesgo de desarrollar desnutrición mediante herramientas de cribado nutricional, constituye el primer paso en el proceso diagnóstico de la desnutrición15,32.
Actualmente, diferentes parámetros antropométricos (peso, IMC, pliegue tricipital, perímetro braquial) y bioquímicos (albúmina, prealbúmina, colesterol o linfocitos), son recogidos para identificar, entre la población general, a aquellos pacientes malnutridos o en riesgo de estarlo. Actualmente, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), considera que existe un riesgo nutricional severo cuando está presente una de las siguientes condiciones: Pérdida >10-15% del peso corporal basal en los últimos 6 meses, IMC<18,5kg/m2 y/o valor de albúmina inferior a 30g/L en ausencia de enfermedad renal o hepática que lo justifique9,32. Nuestro estudio indica que las anormalidades del músculo esquelético están presentes de forma frecuente en pacientes con cáncer, presentándose una hipoalbuminemia en el 63,45% de los casos antes de iniciar el tratamiento, y una media de porcentaje de pérdida de peso de 15,84 (±10,87) %, repercutiendo negativamente en la masa muscular.
No obstante, teniendo en cuenta que la depleción proteica es una característica muy común de la caquexia cancerosa, que conlleva a un desgaste multifactorial caracterizado por la pérdida involuntaria de peso junto con pérdida de masa muscular (acompañada o no de pérdida de masa grasa) y debido a que la disminución de la masa muscular aumenta el riesgo de morbimortalidad, las técnicas de imagen como las tomografías computarizadas utilizadas desde hace mucho tiempo para el diagnóstico del cáncer o la planificación de la radioterapia se están convirtiendo en nuevos métodos para la evaluación de la composición corporal18,33-34.
Estos nuevos métodos de diagnóstico por imagen surgen debido a la gran variabilidad inter e intra observador en cuanto a la toma de parámetros antropométricos, a la alteración de parámetros bioquímicos por factores externos como inflamación, edemas o hiperhidratación y una sensibilidad muy limitada de estos métodos para detectar pacientes con obesidad sarcopénica9,35-36. Por otro lado, las imágenes por TC proporcionan un análisis altamente diferenciado de la composición del cuerpo humano con discriminación de órganos y tejidos, y la tercera vértebra lumbar ha demostrado una elevada correlación con el tejido muscular total del organismo, mediante el índice musculoesquelético20-21.
Hoy en día, el uso rutinario de imágenes por tomografía axial en la población general está limitado por el elevado coste y la exposición innecesaria a altas dosis de radiación; sin embargo, algunas especialidades, como la oncología, dependen en gran medida de imágenes diagnósticas y terapéuticas para el diagnóstico y la preparación del tratamiento de radioterapia, siendo estas imágenes fácilmente accesibles en cualquier departamento de Oncología Radioterápica. La media de la MM analizada por TC de nuestro estudio mediante el software NIH ImageJ, fue de 119,41 (±35,54) cm2, y la media del IME fue de 71,50 (±20,57) cm2/m2; estando presente la pre-sarcopenia en el 13,64% de los pacientes. Este hecho es sumamente importante, teniendo en cuenta que la actual evidencia científica sugiere que la masa muscular puede ser mejor predictor de la administración de medicamentos antineoplásicos y terapias contra el cáncer, más allá del peso o el área de superficie corporal, como se ha llevado a cabo hasta ahora29,37-38. Por otro lado, un metaanálisis de 38 estudios encontró que un índice bajo de músculo esquelético medido mediante TC, se asocia con una peor supervivencia en pacientes con tumores sólidos17.
Además, la masa muscular disminuida no sólo se observa en pacientes que presentan un bajo IMC, sino que también puede estar presente en individuos que padecen normopeso, siendo la TC una técnica totalmente apta para diagnosticar masa muscular disminuida en situaciones de normopeso19,36. Este hecho adquiere importancia en nuestro estudio debido a que a pesar de que la mayoría de los pacientes presentaban un IMC dentro de la normalidad de 23,74 (± 5,03) kg/m2, la mayoría de los pacientes presentaron una masa muscular disminuida, tanto mediante técnicas antropométricas como bioquímicas. Además, los últimos estudios indican que la presencia de masa muscular disminuida dentro de la obesidad, se ha asociado tanto con mayores efectos adversos de los tratamientos antineoplásicos administrados, como con aumento de la mortalidad38-39.
La limitación de nuestro estudio para tener una visión integral de la presencia de sarcopenia según indica el actual Consenso Europeo, fue la no complementación del estudio con parámetros de evaluación tanto de la funcionalidad muscular como de la fuerza muscular, como por ejemplo la dinamometría o el test de la marcha, datos que no se han recogido a nuestros pacientes9.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta el uso habitual de la TC para la planificación del tratamiento con radioterapia, cualquier evaluación de la composición corporal puede ser complementada mediante esta herramienta de imagen a través del análisis de la circunferencia de cintura, la masa muscular y el índice musculoesquelético, aprovechando así la información proporcionada por la tercera vértebra lumbar para identificar individuos que presentan alto riesgo de desnutrición de manera muy precisa antes de empezar el tratamiento con radioterapia.
