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INTRODUCCIÓN
El cáncer oral y de orofaringe incluye los tumores de labios, mucosa bucal, paladar blando y duro, lengua y subsitios de la orofaringe como amígdalas, pared posterior de la faringe, y base de la lengua; juntos son la sexta neoplasia maligna más común en el mundo1. La incidencia anual a nivel mundial es de 275.000 casos2. Esta patología tiene una distribución mundial desigual, así los países con las tasas más altas de incidencia son India, Sri Lanka, Pakistán y Taiwán (sur y sudeste asiático). En América Latina, las tasas más altas se registran en Brasil y Uruguay3.
Este tipo de cáncer es diagnosticado en estadios clínicos avanzados; hasta el 70% de los casos se detectan en estadio III y IV, resultando en peor pronóstico4 y con una mortalidad a cinco años entre 50 y 62%5. Estas neoplasias malignas, afectan especialmente a los hombres, son multifactoriales; lo que incluye la influencia del consumo de tabaco y alcohol, infecciones virales en especial por el virus del papiloma humano (VPH) subtipos 16 y 18, y algunas exposiciones ocupacionales6-7. Además de estos factores, se ha sugerido que la dieta y nutrición juegan papeles importantes8.
El alto consumo de café a nivel mundial hace que se realicen muchos estudios para tratar de analizar cómo contribuye el consumo de bebidas que contienen metilxantinas, especialmente la bebida de café, en el riesgo de cáncer oral, aunque con resultados contradictorios9-11. Algunos estudios reportan una asociación entre el consumo alto de café con un riesgo aumentado de cáncer oral12-13, y otros muestran una asociación inversa con el riesgo de cáncer9-10; especialmente a mayor consumo de café con >3 tazas al día (OR: 0,25; 0,6; y 0,85)10-11,14. Inclusive hay dos metaanálisis recientes que reportan un efecto protector del consumo frecuente de café sobre la ocurrencia del cáncer oral15-16.
La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC, siglas en inglés), en 1991, clasificó el café como un posible carcinógeno para los humanos (Grupo “B”). La cantidad de publicaciones científicas disponibles hoy sobre el tema hicieron que la IARC reevaluara la carcinogneidad de la bebida de café, concluyendo que la evidencia para catalogar el café como una bebida carcinogénica no era adecuada, pero no hace referencia a efectos protectores del consumo de café sobre el cáncer oral o de faringe17.
La asociación inversa entre el café y el riesgo de cáncer puede tener un soporte biológico plausible, dado que los granos de café contienen varios componentes fenólicos con propiedades antioxidantes, tales como el ácido cafeico y ácido clorogénico, los cuales se pierden parcialmente durante el tostado18. Sin embargo, el proceso de tostado tiene un efecto complejo sobre las propiedades antioxidantes y prooxidantes del grano de café, ya que durante el tostado, aunque se forman algunos radicales reactivos prooxidantes, las propiedades antioxidantes generales de las infusiones de café se mantienen o mejoran mediante la reacción de Maillard10,19 cuyos productos tienen fuertes propiedades reductoras, aumentando con la intensidad del proceso de calentamiento. Además, la cafeína, los polifenoles, y la hidroxyhidroquinona, pueden suprimir la progresión de células quiescentes (fase G0) en el ciclo celular, al inhibir la activación inducida por señal de crecimiento celular de la quinasa 4 dependiente de ciclina20, clasificando el café como un agente anticáncer21. Se ha sugerido que el cafestol y el kahweol inhiben el daño en el ADN inducido por algunos procarcinógenos como el 7,12-dimetilbenz [a] antraceno y la aflatoxina B122. Cafestol y kahweol son 2 diterpenos específicos del café presentes en cantidades considerables en granos de café, así como en bebidas no filtradas, que pueden aislarse del aceite de café23.
Dado que el café es una de las bebidas más consumidas en el mundo y que llama la atención la información que sustenta su identificación como un factor protector, cobra relevancia analizar la evidencia disponible sobre su efecto en una neoplasia de alta prevalencia y gran impacto en la calidad de vida de las personas.
Objetivo: El objetivo del presente estudio fue comprobar la validez y la aplicabilidad de los resultados con respecto a la efectividad del alto consumo de café en adultos como factor protector del cáncer oral y faríngeo y responder al siguiente interrogante: ¿puede un alto consumo del café en bebida ser un factor protector contra el cáncer oral y faríngeo?
LECTURA CRÍTICA
Para dar respuesta a esta pregunta, se ha analizado el trabajo de Miranda et al. (2017)24. Se trata de una revisión sistemática (RS) con metaanálisis de casos y controles, y estudios de cohorte sobre el consumo de café y el desarrollo de cáncer oral y faríngeo.
La búsqueda de bibliografía de la RS con metaanálisis de Miranda et al. se realizó en las bases de datos PubMed, Embase, Science Direct y el Registro Central de Cochrane; utilizando palabras claves y términos de control. Además, se seleccionaron otras fuentes relevantes, incluida la lista de referencias del conjunto de estudios incluidos y documentos de revisión relevantes sobre el tema. Se usaron los idiomas inglés, portugués, francés y español. Si un resumen o artículo se escribió en un idioma diferente, se llevó a cabo una solicitud de traducción del artículo al inglés antes de permitir una evaluación adicional. La búsqueda electrónica se realizó hasta agosto de 2016, y se identificaron 22.515 artículos inicialmente, de los cuales se revisaron a texto completo 25 artículos relevantes, para seleccionar finalmente 17 artículos.
Los criterios de inclusión y exclusión fueron claros, definidos y apropiados. El artículo debía dar información del odds ratio (OR) o el riesgo relativo (RR) e incluir el correspondiente intervalo de confianza al 95% (CI) o la información para calcularlos.
Respecto a la reproducibilidad de la búsqueda, selección y evaluación de los estudios, éstas fueron realizadas por los siete investigadores de manera independiente, y en caso de desacuerdo se buscó un consenso final. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios seleccionados usando la escala Newcastle-Ottawa (NOS) para los estudios observacionales. La lista de chequeo contenía nueve ítems (incluyendo la población y selección de los pacientes, comparabilidad de los estudios, y la exposición), y cada ítem sumaba un punto. Se incluyeron los artículos con un puntaje final de cinco o más puntos.
El metaanálisis fue realizado por un estadístico experimentado e independiente, considerando el odds ratio y el intervalo de confianza al 95% de cada estudio. Para los estudios en los cuales los efectos se presentaban separadamente para los diferentes subgrupos (p.ej., sujetos hombres y sujetos mujeres) se estimaron promedios ponderados.
Validez
Se realizó la evaluación de la RS según AMSTAR 225 (Tabla 1).
Tabla 1. Resumen de evaluación AMSTAR 2 del artículo.
| Consideraciones | Incluye | No incluye |
|---|---|---|
| Pregunta de investigación | Intervención y resultados | Población, comparación con la ingesta de diferentes bebidas, ni el tiempo de evaluación de cada estudio |
| Condiciones explícitas que sustentan que los métodos de revisión fueron establecidos antes de la realización de la revisión | Sí | - |
| Estrategia de búsqueda | Bases de datos reconocidas y suficientes | La consulta con expertos en el área ni en la literatura gris |
| Selección y la extracción de los datos por duplicado | Sí | - |
| Lista de artículos excluidos y explicación respectiva | Número de artículos excluidos. Se probó estadísticamente la estimación de posibles estudios omitidos con el método “para recortar y rellenar” no paramétrico de Duval y Tweedie | La lista de los artículos y la explicación del porqué de su exclusión |
| Técnica satisfactoria para determinar los riesgos de sesgo | Gráfico de embudo de asimetría y método de correlación de Rango de Begg y Mazumdar | - |
| Consideración de las fuentes de financiamiento de los estudios utilizados | No | No se incluye el comentario |
| El metaanálsis incluyó métodos estadísticos para la combinación de resultados | Sí | - |
| Se investigó el impacto potencial de los riesgos de sesgo en los resultados de los estudios | Sí | - |
| Discusión de los resultados según los riesgos de sesgo y un comentario sobre la heterogeneidad encontrada | Sí | - |
| Los investigadores presentaron un gráfico estadístico de los sesgos | Sí | - |
| Se reportó no tener conflictos de interés. | Sí | - |
La RS presenta un nivel bajo de sesgo. Aunque, debido al diseño de los estudios individuales incluidos, existe la posibilidad de que dos factores pudieran sesgar las estimaciones y que quizás no fueron consideradas por los autores: sesgo de selección (cohortes de supervivientes), y que de forma natural aquellas personas que se “sienten enfermas”, inclusive antes de ser diagnosticadas, suelen disminuir el consumo de sustancias que habitualmente se retiran ante enfermedad (como el café).
Aplicabilidad
Esta RS muestra, en los estudios de cáncer en cavidad oral, que no hay una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de altos niveles de café y el riesgo de cáncer oral (z=1,13; p=0,257; OR=0,82). Entre los estudios que analizaron el cáncer faríngeo exclusivamente, se observó una asociación significativa (protectora) entre el consumo de café y el riesgo de cáncer (z=2,34; p=0,019; OR=0,72). Estos datos, junto a los test de inconsistencia y heterogeneidad se muestran en la Tabla 2. El metaanálisis encontró una asociación significativamente protectora entre el consumo de café y el riesgo de cáncer oral y faríngeo, los estudios incluidos por los autores en el análisis mostraron una asociación inversa entre el consumo de café y el cáncer oral y faríngeo, infiriendo que el desarrollo del cáncer oral en individuos que consumen grandes cantidades de café es 1,45 veces menor que en individuos que consumen poca cantidad o no consumen.
Tabla 2. Resultados sobre la la incidencia de cáncer oral y faríngeo de la RS de Miranda et al.
| Outcome | Estimación del riesgo (IC 95%) | Heterogeneidad | |
|---|---|---|---|
| Total | 0,69 (0,57 - 0,84) | I2 = 50,3% | |
| x2 = p = 0,009 | |||
| Cáncer en cavidad oral | 0,82 (0,58 - 1,16) | I2 = 53,6% | |
| x2 = p = 0,056 | |||
| Cáncer faríngeo | 0,72 (0,54 - 0,95) | I2 = 37,3% | |
| x2 = p = 0,188 | |||
IC: Intervalo de Confianza; I2: Test de Inconsistencia; x2: Test estadístico Chi-cuadrado.
Sin embargo, en los estudios revisados para la RS con metaanálisis, y según lo reportado por Miranda et al., existían diferentes categorías de consumo de café, lo que no permitió la cuantificación de la asociación entre el cáncer oral y la cantidad de tazas de café consumidas. Esto significa que sólo se extrajo el valor de OR para la siguiente comparación: Alto consumo de café versus Bajo consumo, donde se pudo encontrar un OR=0,69 (IC95%:0,57-0,84; p<0,001), presentando una heterogeneidad moderada (I2=50,3%; p=0,009). Por tanto, es el alto consumo de café (mayor o igual a tres tazas diarias), el que podría presentar un rol protector contra estos tipos de cánceres.
El metaanálisis contenía métodos estadísticos para la combinación de resultados. La presencia de heterogeneidad significativa se probó estadísticamente con la prueba Q de Cochran y la estadística I2. Los valores I2 de 25, 50 y 75 significaron una heterogeneidad Baja, Moderada y Alta respectivamente para cada estudio. En presencia de heterogeneidad, se realizaron análisis de subgrupos para explorar si el diseño del estudio, el país y el número de casos tuvieron un impacto en los niveles de heterogeneidad. Se usaron los modelos de efectos aleatorios DerSimonian & Laird para determinar las estimaciones generales.
Según el análisis de inconsistencia de GRADE26 realizado, las estimaciones puntuales varían ampliamente entre los diferentes estudios, los intervalos de confianza muestran superposición sólo en 7 de los 14 estudios considerados, el test estadístico para heterogeneidad muestra un p valor bajo (0,009) y el I2 es de 50,3% (moderado), lo que podría bajar el nivel de consistencia en la magnitud del efecto. Pero debido a que la intervención considerada es consumo de café, el nivel de inconsistencia no significaría un riesgo en la toma de decisiones relacionadas. Debido a las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos en la RS, es claro para los autores de la RS que se requieren más estudios cohortes para poder abordar cualquier efecto de otros posibles co-factores; como consumo de tabaco y alcohol.
Es importante mencionar que en la RS evaluada, no fue posible determinar el grupo de edad al cual son aplicables los resultados, puesto que al revisar algunos de los estudios utilizados como fuente, los intervalos de edad son amplios, aunque sí se refieren especialmente a adultos.
La evaluación de la imprecisión se determinó usando la guía GRADE27. Para determinar el OIS (optimal information size), se usó en el cálculo: el número de eventos dados con un Alfa de 0,05 y un Beta de 0,20 para una tasa de eventos en el grupo control y un RRR (reducción relativa de riesgo) de 20% para un total de muestra requerida de 3.500 y un número de eventos de 580. De los 17 estudios considerados en la RS, cinco cumplían este requerimiento de precisión y, de éstos cinco, sólo el de Naganuna tuvo un intervalo de confianza del 95% estadísticamente significativo, que negaba el café como factor protector. Por tanto, en los estudios donde se cumplió el criterio OIS, el efecto no excluyó el 1,0; entonces se requeriría considerar una disminución en el rango de precisión. El tercer punto de imprecisión que evalúa GRADE no se consideró porque los estudios no incluían los eventos adversos.
CONCLUSIONES
A pesar de las limitaciones metodológicas de los estudios primarios incluídos en la revisión sistemática con metaánalisis, actualmente la evidencia es moderada; por tanto, no sería suficiente para recomendar el consumo de altas cantidades de la bebida de café para prevenir el cáncer oral o faríngeo en personas adultas.
