INTRODUCCIÓN
Los cambios en la dieta y el aumento del sedentarismo progresivo y generalizado propios de nuestros tiempos han conllevado un aumento progresivo de la incidencia y la prevalencia de la obesidad en la población general1. Este incremento tiene una distribución geográfica heterogénea y afecta principalmente a los países occidentales; tanto Estados Unidos2 como Europa están siendo víctimas de esta epidemia. Según el Registro de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)3, entre 1999 y 2000, la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30) en la población española adulta era del 14,5%, predominantemente entre las mujeres, y se incrementaba con la edad, hasta un 20-30% de los mayores de 55 años.
La obesidad es un conocido factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca (IC)1 que ha alcanzado proporciones epidémicas: la Organización Mundial de la Salud calcula que más de mil millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso y, de ellos, 300 millones son clínicamente obesos. Tanto la incidencia como la prevalencia de la obesidad y la insuficiencia cardíaca son tan elevadas que no es raro encontrar ambos trastornos en un mismo paciente. De hecho, varias cohortes de pacientes con insuficiencia cardíaca han revelado que un 15-35% de dichos pacientes son obesos y que un 30-60% tienen problemas de sobrepeso2. Los estudios epidemiológicos han mostrado claramente una estrecha relación entre la obesidad y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad en la población general.
Descubrir la relación entre la obesidad y la insuficiencia cardíaca está resultando complejo; un estudio epidemiológico reciente, derivado del Framingham Heart Study, indica claramente que la obesidad y el sobrepeso son variables muy predictivas de una posterior insuficiencia cardíaca clínica1. Aunque la obesidad causa anormalidades en la función diastólica y sistólica, y se supone que aumenta el riesgo de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca establecida, nuestro grupo y otros han mostrado que, paradójicamente, el IMC está en relación inversa con la mortalidad a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica2 4-13. Sin embargo, es importante observar que el IMC no es el único factor convencional de riesgo de ECV que presenta una asociación paradójica en los desenlaces clínicos de pacientes con insuficiencia cardíaca. Las concentraciones elevadas de lipoproteínas de baja densidad, así como del colesterol total, se han asociado también con una ventaja de supervivencia en la insuficiencia cardíaca. Estos hallazgos sistemáticos en diversos factores de riesgo de la ECV en los pacientes con insuficiencia cardíaca justifican el empleo del término epidemiología inversa12-18.
El objetivo fue analizar la relación entre el IMC y la evolución de la Insuficiencia Cardíaca durante un seguimiento a 2 años en pacientes con insuficiencia cardíaca atendidos de forma ambulatoria en nuestra Zona de Salud por médicos y enfermeras de Atención Primaria, valorando si esta relación se afectaba por el número de reingresos hospitalarios y, finalmente, valorar si el IMC tiene influencia en la calidad de vida, pues en las publicaciones hay discrepancias al respecto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo observacional y analítico de los 161 pacientes que habían sido diagnosticados de IC12-13 en la Zona de Salud con una población mayor de 14 años de 15.000 habitantes, entre enero de 2014 y diciembre de 2016. Se analizó a los que se disponía del IMC en la primera visita y de su situación vital a los 2 años de seguimiento. El criterio de inclusión en estudio fue la insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal del paciente. Se estudiaron datos demográficos, clínicos, y analíticos, se calculó el IMC a partir del peso y la talla en la primera visita a la consulta, mediante la fórmula: peso (kg)/cuadrado de la talla (m), posteriormente se evaluó la relación entre el IMC y la supervivencia a 2 años. Se clasificaron 4 subgrupos de pacientes, en función de su IMC, a partir de los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 199919: bajo peso (IMC<0,5), peso normal (IMC de 20,5 a <25,5), sobrepeso (IMC de 25,5 a <30) y obesidad (IMC≥30).
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadístico SPSS® 24.0 para Windows. La asociación entre el IMC como variable continua y la mortalidad a 2 años se analizó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney y el test de Kruskal-Wallis para los que no tenía distribución normal. Para el cálculo de la odds ratio (OR) se utilizó la regresión logística. En el análisis multivariable de regresión logística16 se introdujo la mortalidad y los reingresos a 1 y 2 años como variable dependiente, y como variables independientes, el IMC (como variable continua), la edad, el sexo, la etiología de la insuficiencia cardíaca, la presencia de diabetes e hipertensión arterial y los tratamientos recibidos (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II], diuréticos de asa, espironolactona, digoxina y estatinas). El método utilizado fue «por pasos hacia atrás condicional».
La relación entre los diferentes grupos establecidos de IMC con los reingresos y la mortalidad a 1 y 2 años se analizó mediante la prueba de la χ2 (asociación lineal por lineal para el análisis conjunto de los cuatro grupos) o mediante el test de Fisher, en función del número de pacientes. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas y el test de Kruskal-Wallis para las variables continuas, tras comprobar que no tenían distribución normal.
Se evaluó la calidad de vida de los pacientes mediante el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ)12, ya utilizado previamente en España13, durante la visita de inclusión en el estudio.
El MLWHFQ se compone de 21 preguntas cuyo objetivo es averiguar en qué medida la insuficiencia cardíaca afecta a los aspectos físico, psíquico y socioeconómico de la vida de los pacientes; las preguntas se refieren a signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, relaciones sociales, actividad física y sexual, trabajo y emociones; la gama de respuestas posibles para cada pregunta va de 0 (no) a 5 (muchísimo), de manera que a mayor puntuación peor calidad de vida.
El estudio se realizó cumpliendo la ley de protección de datos personales y de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
RESULTADOS
Participaron 161 pacientes diagnosticados de IC en nuestra Zona de Salud. Edad media 81,24 (9,59) años (edad media/desviación estándar), fueron mujeres un 54%. De los participantes, 81 eran obesos (50,8%), siendo 33 hombres y 48 mujeres. La edad media de los obesos fue de 80,32 (9,23) años. Las principales causas de insuficiencia cardíaca en un 62,2% tenían diagnosticado algún tipo de cardiopatía, siendo: 29,2% cardiopatía isquémica, 46,6% arritmias cardíacas y 20,5% valvulopatías. En las Tablas 1 y 2 se muestran las características clínicas y los tratamientos recibidos por los pacientes.
IMC (<18,5) | IMC1 (18,5-25) | IMC2 (25,1-30) | IMC3 (>30,1) | p | |
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Edad | 67,4 (6,2) | 73,2 (7,1) | 82,6 (5,8) | 84,5 (6,7) | <0,002 |
Hombres | 80% | 65% | 45% | 32% | <0,004 |
Causa Isquémica | 27,5% | 64,5% | 57% | 48% | <0,001 |
HTA | 11% | 18% | 30% | 41% | <0,002 |
Diabetes | 12% | 13% | 28% | 47% | <0,003 |
Dislipemia | 16% | 18% | 30% | 44% | <0,004 |
Tabaquismo | 20% | 29% | 25% | 26% | NS |
IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial.
La mortalidad a los 2 años de seguimiento fue del 19,1%, se aprecia que en pacientes con sobrepeso y obesidad hay aumento de mortalidad con significación estadística (P<0,001).
El IMC como variable continua se asoció de forma significativa con la mortalidad (p<0,001), la edad (0,002), la enfermedad isquémica (0,001), sexo (0,004), hipertensión arterial (HTA) (0,002), diabetes (0,003) y dislipemia (0,004) (Tabla 1). También se ha visto relación del IMC con el uso de tratamientos con digoxina, diuréticos de asa y espironolactona a mayor IMC mas utilización (Tabla 2).
Bajo Peso | Peso Normal | Sobrepeso | Obesidad | p | |
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Bloqueadores beta | 14 | 16 | 46 | 24 | NS |
IECA o ARA II | 8 | 14 | 31 | 47 | NS |
Espironolactona | 5 | 12 | 34 | 49 | <0,002 |
Digoxina | 0 | 0 | 45 | 55 | <0,006 |
Diuréticos asa | 14 | 10 | 23 | 53 | <0,001 |
Estatinas | 10 | 21 | 34 | 35 | NS |
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
EL IMC también está asociado con el número de ingresos, mayor número de enfermedades crónicas concomitantes y mortalidad (Tabla 3).
Bajo Peso | Peso Normal | Sobrepeso | Obesidad | p | |
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Ingresos Hospital en 1 año | 8% | 12% | 42% | 48% | <0,001 |
Ingresos Hospital en 3 años | 7,5% | 11,5% | 30% | 51% | <0,003 |
Mortalidad | 0 | 7% | 47% | 46% | <0,001 |
Enfermedades crónicas concomitantes | 5% | 8% | 25% | 62% | <0,001 |
Infección respiratoria como causa de ingreso | 0 | 8% | 22% | 0 | NS |
Descompensación cardíaca como causa de Ingreso | 5% | 21% | 32% | 52% | <0,003 |
Tras ajustar por edad, sexo, etiología, hipertensión, diabetes y los distintos tratamientos recibidos, el IMC se mantuvo como predictor independiente de insuficiencia cardíaca (OR=0,92 [0,88-0,97]) (Tabla 4), lo que quiere decir, que tras el ajuste, el riesgo de insuficiencia cardíaca por cualquier causa es mayor un 8% por cada aumento de 1 punto en el IMC.
Variables que permanecen en el modelo | OR | IC95% |
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Edad (años) | 1,35 | 1,21 - 1,40 |
Diabetes | 2,47 | 1,31 - 3,61 |
IMC | 0,92 | 0,88 - 0,99 |
Bloqueadores beta | 0,64 | 0,25 - 0,74 |
Estatinas | 0,38 | 0,27 - 0,77 |
IECA o ARA-II | 0,39 | 0,25 - 0,87 |
OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Las puntuaciones medias obtenidas en el cuestionario de calidad de vida MLWHFQ fueron: 23 puntos para bajo peso; 21 puntos para normopeso; 34 puntos para sobrepeso; 43 puntos para obesidad. Los pacientes con obesidad obtuvieron puntuaciones más altas de inicio y final, que corresponde a una peor calidad de vida. Hay diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas por los pacientes de peso normal, con sobrepeso y obesidad (p<0,03 y 0,002, respectivamente), mostrando estos peor calidad de vida que los de peso normal o bajo peso.
DISCUSIÓN
La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular común y frecuentemente ignorado por los médicos. La obesidad se asocia a varias enfermedades cardiovasculares y está vinculada no sólo a enfermedad coronaria, sino también a alteraciones del ritmo cardiaco y la función ventricular. Esta asociación se da por múltiples mecanismos, y no sólo a través de la hipertensión, la diabetes mellitus o la dislipemia. El diagnóstico de obesidad debe incluir mediciones de contenido total y de distribución de la grasa corporal. Aunque el manejo de la obesidad es difícil, el manejo integral de la obesidad puede resultar favorable1-4 12-13 17-18 20.
La obesidad mórbida es un factor de riesgo conocido de insuficiencia cardíaca. Se desconoce, sin embargo, si el sobrepeso y los grados menores de obesidad también son factores de riesgo de IC.
En este estudio se aprecia una incidencia de IC del 1%, que si bien esta en concordancia con otros estudios publicados, son cifras inferiores a otros estudios nacionales que refieren incidencias del 5%, pudiéndose justificar esta diferencia por un infra diagnóstico o mala codificación diagnóstica en la historia clínica1-3.
El presente estudio investiga la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia de IC en los pacientes de una Zona de Salud. Durante el periodo de seguimiento (que fue de 2 años de media), se observó una incidencia de IC de 161 pacientes, siendo obesos 81 de los participantes, 33 hombres y 48 mujeres. La edad media de los obesos es de 80,32 años, mientras que en los no obesos era de 81,24 años. Tras el ajuste por los factores de riesgo de IC establecidos, se observó que existía un incremento del riesgo de IC del 5% en varones y del 10% en mujeres por cada incremento de 1 en el índice de masa corporal. Comparados con individuos con IMC normal, el riesgo de IC en los pacientes obesos se doblaba. Se apreciaba un aumento gradual del riesgo de IC conforme aumentaba el IMC. Se aprecia que el aumento del índice de masa corporal se asocia con un aumento del riesgo de IC. En vista de la alta prevalencia de la obesidad, las estrategias de promoción de un peso corporal óptimo pueden reducir la incidencia de IC.
Aunque la ratio de riesgo de IC en varones con sobrepeso no alcanzó significación estadística, los análisis evaluando el IMC como una variable continua avalan la existencia de un gradiente continuo de riesgo de IC conforme aumenta el IMC en ambos sexos. Es de destacar el efecto menor del IMC en el riesgo de IC en pacientes con HTA. La falta de efecto del IMC en el riesgo de IC en pacientes con infarto debe interpretarse con cautela dado el pequeño tamaño de la muestra21-22.
Tres estudios comunitarios previos también reportaron un aumento del riesgo de IC con el aumento del IMC. La fuerza de la asociación, el aumento gradual del riesgo de IC conforme aumenta el IMC, la secuencia temporal (el aumento del IMC precede al desarrollo de IC) y la consistencia de los resultados en múltiples análisis sugiere una relación causal entre el aumento del IMC y la IC. El aumento de masa corporal es un factor de riesgo de HTA, diabetes mellitus y dislipemia; todos estos factores aumentan el riesgo de infarto de miocardio, una etiología importante de la IC. Además, la HTA y la diabetes aumentan de forma independiente el riesgo de IC. El IMC aumentado se asocia con un remodelado VI alterado, debido posiblemente al aumento de la sobrecarga hemodinámica, la activación neurohormonal y el aumento del estrés oxidativo. Recientemente se ha postulado la posibilidad de un efecto directo de la obesidad sobre el miocardio al mostrarse esteatosis y lipoapoptosis cardiacas en modelos animales de obesidad23-29.
Se presenta una relación estadísticamente significativa entre el número de enfermedades crónicas y los ingresos hospitalarios o mortalidad, lo que confirman otros estudios que hablan de la alta mortalidad y su complejo manejo por la frecuencia de comorbilidades30-32.
Un 65% tienen entre 4 y 6 enfermedades crónicas asociadas observando: HTA (95%), diabetes (42,2%), dislipemias (68,9%), tabaco (16,1%), obesidad (49,1%) y neoplasias (13,7%). Estos datos confirman el estudio de Nagarajan33 en el que un 40% de pacientes tienen 5 o más problemas de salud asociados que afectan negativamente a su pronóstico, los más importantes son: HTA (55%), diabetes (31%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (26%), también son frecuentes: hipercolesterolemia, fibrilación auricular, insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular y demencia. Se ha observado en este estudio una reducción del tabaquismo en un 5%.
Mientras que este estudio presenta un 62,2% de pacientes con diagnóstico de cardiopatía -cardiopatía isquémica (29,2%), arritmias cardiacas (46,6%) y valvulopatías (20,5%)-, otros estudios34-39, además de la cardiopatía isquémica y de la HTA, presentan como causas de IC lesiones valvulares o congénitas (10%) y las miocardiopatías (10%). El 10% restante corresponde a arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), fármacos (algunos quimioterápicos), toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis) y diabetes. El tipo de cardiopatía fue distinto entre los grupos siendo la cardiopatía isquémica más frecuente en normopeso y las arritmias más frecuentes en sobrepeso y obesidad, lo que coincide con otros estudios como el de Trullàs4 y Cols. realizado en medio hospitalario.
Los tratamientos utilizados están acordes con la fisiopatología de la IC: diuréticos (69,5%), IECAs (32,9%), ARASII (35,4%), ivabradina (2%), betabloqueantes (29,1%), digoxina (20%). También se observa alta adherencia terapéutica, un 91,2% global40-41.
Los resultados de este estudio contrastan con los llamados “experiencia de paradoja de la obesidad en pacientes con IC” publicados en España, por Zamora y Cols.40 y Trullàs4 que comunicaron su experiencia mediante el análisis retrospectivo el primero y prospectivo el segundo, con la hipótesis de que la obesidad podría ser factor protector de mortalidad, mientras que en nuestro estudio tanto sobrepeso como obesidad son claros factores de empeoramiento de la IC y la mortalidad.