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Introducción
El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por una acumulación anormal y excesiva de grasa corporal que involucra personas de todos los grupos de edad, de distintas etnias y de todas las clases sociales. Esta condición incrementa el riesgo de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) como diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, enfermedad coronaria, apnea del sueño y enfermedad vascular cerebral (EVC), entre otras1,2. Ante esta problemática relacionada con el sobrepeso y la obesidad existen estrategias que han demostrado efectividad en la disminución de peso corporal; entre estas estrategias se encuentran la restricción de energía continua (REC), la restricción de energía intermitente (REI), la actividad física, la cirugía bariátrica y el uso de medicamentos, entre otras estrategias. Sin embargo, la cirugía bariátrica y el uso de algunos medicamentos pueden ocasionar efectos secundarios en mayor grado; por ello, se consideran como primera opción las estrategias relacionadas con la restricción calórica y la actividad física3,4. La REC es el método más comúnmente utilizado en la pérdida de peso a través de la dieta, se caracteriza por reducir la ingesta calórica diaria entre un 15-60% con relación a los requerimientos calóricos para mantenimiento de peso corporal, sin modificar la frecuencia de las comidas5,6. A pesar de que se ha demostrado que este método de restricción calórica es una estrategia eficaz para la pérdida de peso, algunos pacientes han señalado que es un régimen de alimentación difícil de mantener; es por ello, que algunos pacientes prefieren utilizar el método de REI como una alternativa para la disminución de peso7-10. Se conocen varios tipos de REI o también llamado ayuno intermitente (AI). Estos periodos de restricción energética pueden ser totales o parciales (75-90%), son aplicados por lapsos de tiempo continuos o intermitentes, por lo general de seis a ocho horas entre 1 y 7 días por semana, seguido de un periodo de alimentación habitual el resto de los días. En el ayuno intermitente se alternan etapas de restricción en la cantidad de alimentos con etapas de alimentación regular por periodos de hasta 7 días de cada método8,9. Los más utilizados son: i) el ayuno en días alternos, este método consiste en la restricción de alimento de 16 o 24 horas en días alternados10,11; ii) el ayuno modificado en días alternos, consiste en el consumo menor del 25% de las necesidades básicas de energía en los días de ayuno12,13; iii) el ayuno de tiempo restringido, es un método de restricción de la ingesta de alimentos en períodos específicos del día14. Otro tipo de REI es el ayuno periódico o también llamado régimen 5:2, en este método se realizan 5 días de alimentación regular intercalados con 2 días de restricción calórica, la cual consiste en un consumo máximo diario de 500kcal para mujeres y 600kcal para hombres15. Por su parte, el ayuno de Ramadán es un ritual religioso practicado por millones de musulmanes en todo el mundo, consiste en el ayuno de aproximadamente 14 horas diurnas durante 30 días16-19.
De acuerdo con algunos estudios realizados a corto plazo se ha señalado que los individuos que han utilizado el método de REI perdieron del 3 al 7% del peso corporal después de dos o tres meses, con mejoras en los riesgos cardiometabólicos19-21. Teniendo en cuenta las pruebas anteriores se propone realizar una revisión sistemática de estudios que analizaron el efecto de la REI y de la REC en la pérdida de peso. A diferencia de esos estudios, en la presente revisión sistemática se pretende comprobar el posible mayor efecto de la REI en la pérdida de peso en comparación con la REC en hombres y mujeres adultos con sobrepeso y obesidad. La diferencia de la presente revisión en comparación con otras revisiones sistemáticas es que en la mayoría de éstas no se ha comparado cuál de los dos métodos de restricción energética (REI o REC) es más efectivo en la pérdida de peso.
Material y métodos
Para la elaboración de la presente revisión sistemática se siguieron las recomendaciones propuestas por la declaración PRISMA22. Se incluyeron estudios en español y en inglés que se centraron en la pérdida de peso mediante la REI en comparación con la REC en hombres y mujeres adultos con sobrepeso y obesidad en los últimos ocho años (2011-2019). No se realizó ningún registro de protocolo previo de la presente revisión.
Método de búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda de artículos durante cuatro meses (marzo a junio del 2020), con última fecha de búsqueda realizada el 26 de junio del 2020 en las bases de datos PubMed, Web of Science y Cochrane Library. En cada base de datos se utilizó una combinación de los términos MeSH en inglés “weight loss”, “intermittent fasting”, “intermittent energy restriction”, “continuous energy restriction” y los términos libres utilizados para sobrepeso y obesidad fueron “overweight” AND “obesity”.
Criterios de elegibilidad
Los criterios tomados en cuenta para la elección de los estudios utilizados en la presente revisión sistemática fueron: a) estudios clínicos; b) estudios originales; c) realizados en humanos adultos; d) que presentaran sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥25kg/m2) y e) haber utilizado los métodos de restricción energética continua e intermitente. En contraparte, los criterios tomados en cuenta por los autores de los estudios utilizados en la presente revisión sistemática fueron los siguientes: I) los participantes debían tener un peso estable durante tres meses antes del comienzo del estudio5; II) sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, cáncer y diabetes mellitus5,23-30; III) no haberse sometido anteriormente a cirugía bariátrica31; IV) debían ser sedentarios o poco activos durante tres meses antes del comienzo del estudio5,29; V) no padecer algún trastorno psiquiátrico5; VI) no consumir sustancias de abuso5,23,27,30; VII) excluir a las mujeres que estaban embrazadas5,23-31; VIII) excluir a las mujeres que estaban amamantando5,23-26,28,31 y IX) excluir a las mujeres perimenopáusicas5. En el estudio realizado en pacientes con diabetes se excluyeron a los que presentaban niveles de hemoglobina (HbA1c) de <6,5% (48 mmol/mol) y >10% (86mmol/mol) en los últimos tres meses, así como que tuvieran desconocimiento de la hipoglucemia, cetoacidosis diabética o hipoglucemia grave en los últimos 12 meses31. La selección de artículos se realizó por método simple, en dos fases; (a) selección de títulos y resumen y (b) evaluación de texto completo.
Evaluación del riesgo de sesgo
La evaluación de la calidad metodológica de los estudios se analizó mediante la herramienta de la colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo (Tabla 1). Se evaluaron cinco dominios de riesgo potencial de sesgo, estos incluyeron: a) sesgo de selección (evaluación de la generación de secuencias aleatorias y ocultación de la asignación); b) sesgo de realización (cegamiento de participantes y del personal); c) sesgo de detección (cegamiento de los evaluadores del resultado); d) sesgo de deserción (informe de resultados incompletos) y e) sesgo de informe (notificación selectiva de resultados). Cada dominio se calificó como de “bajo”, “poco claro” o “alto riesgo” de sesgo según los criterios de la Colaboración Cochrane32.
Tabla 1. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios.
| Autor (año) | Generación aleatoria de secuencia | Ocultación de la asignación | Cegamiento de los participantes y del personal | Cegamiento de los evaluadores del resultado | Datos y resultados incompletos | Notificación selectiva de los resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Klempel et al. (2012)5 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | No | Sí |
| Schübel et al. (2018)23 | Sí | Sí | Poco claro | Sí | Poco claro | Sí |
| Keogh et al. (2014)24 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | No | Sí |
| Harvie et al. (2011)25 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | No | Sí |
| Headland et al. (2019)26 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | No | Sí |
| Sundfør et al. (2018)27 | Sí | Sí | No | No | No | Sí |
| Overland et al. (2018)31 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Sí |
| Antoni et al. (2019)28 | No | No | Poco claro | Poco claro | Poco claro | Sí |
| Byrne et al. (2017)29 | Sí | Sí | No | No | Poco claro | Sí |
| Conley et al. (2017)30 | Sí | Sí | Poco claro | Poco claro | No | Sí |
Métodos de síntesis
Se realizó una síntesis de los estudios considerados, expresada en la Tabla 2, en la que se indicaron los autores, el año de publicación, las características del universo de estudio, la disminución de peso corporal, la duración de los métodos de restricción energética y las fases del estudio. A fin de evitar sesgos en la validez de la síntesis de los resultados no se consideró metodológicamente adecuado la realización de un metaanálisis, dado que se utilizaron dos formas distintas de restricción energética; una mediante la comparación de la REI con la REC, y la otra, mediante ambos métodos de restricción, pero en comparación con alimentos de distinta consistencia (líquidos y sólidos); tampoco se pudo realizar el metaanálisis debido a las fases de intervención.
Tabla 2. Investigaciones que evaluaron la restricción de energía continua e intermitente en la pérdida de peso de adultos con sobrepeso y obesidad.
| Referencia | Sujetos M/H | Edad (años) | IMC kg/m2 | Fases | Disminución de peso (media y error estándar) | Grupos (n) | Duración (meses) | Consumo energético (kcal/día) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Klempel et al. (2012)5 | 54/0 | 35-65 | 30-39.9 | 1.- Pérdida de peso 2.- Mantenimiento | REC-L= 3,9 [1,4] kg REC-S= 2,5 [0,6] kg | REC-L= 28 REC-S= 26 | 2,5 | REC-L= 880-1080 REC-S= 880-1080 REI= 120 |
| Headland et al. (2019)26 | 124/22 | 18-72 | ≥ 27 | 1.- Pérdida de peso | REC= 6,6 [6,1] kg REI= 5,1 [5,4] kg | REC= 53 REI= 44 | 12 | REC= 1000 M, 1200 H REI= 500 M, 600 H |
| Sundfør et al. (2018)27 | 56/56 | 21-70 | 30-45 | 1.- Pérdida de peso 2.- Mantenimiento | REC= 9,0 [6,5] kg REI= 8,0 [7,1] kg | REC= 56 REI= 56 | 12 | REC= 1400 M, 1800 H REI= 400 M, 600 H |
| Overland et al. (2018)31 | 8/2 | NE | 30-45 | 1.- Pérdida de peso 2.- Seguimiento | REC= 3,9 [1,0-11,1] % REI= 7,0 [5,2-8,0] % | NE | 12 | REC= 70% del GET REI= 600 |
| Schübel et al. (2018)23 | 150/0 | 35-65 | ≥25 <40 | 1.- Intervención 2.- Mantenimiento 3.- Seguimiento | REC= 4,9 [1,1] % REI= 5,2 [1,2] % | REC= 49 REI= 49 | 13 | REC= 80% del GET REI= 25% del GET |
| Byrne et al. (2017)29 | 0/51 | 25-54 | 30-45 | 1.- Pérdida de peso | REC= 9,1 [2,9] kg REI= 14,1 [5,6] kg | NE | 8 | REC= 67% del GET REI= 33% del GET |
| Conley et al. (2017)30 | 0/24 | 55-75 | ≥30 | 1.- Pérdida de peso | REC= 5,5 [4,3] kg REI= 5,3 [3,0] kg | REC= 12 REI= 12 | 6 | REC= -500 del GET REI= 600 |
| Keogh et al. (2014)24 | 36/0 | ≥18 | ≥27 | 1.- Pérdida de peso 2.- Mantenimiento | REC= 3,2 [2,1] kg REI= 2,0 [1,9] kg | REC= 17 REI= 19 | 14 | REC= 1313 REI= 1313 |
| Harvie et al. (2011)25 | 107/0 | 30-45 | 24-40 | 1.- Pérdida de peso | REC= 5,6 [4,4-6,9] kg REI= 6,4 [4,8-7,9] kg | REC= 54 REI= 53 | 6 | REC= 1500 REI= 600 |
| Antoni et al. (2019)28 | 51/15 | 18-65 | >30 | 1.- Pérdida de peso 2.- Mantenimiento | REC= 2,8 [0,6] % REI= 5,4 [1,1] % | REC= 39 REI= 27 | 6 | REC= -500 del GET REI= 621 |
GET: Gasto energético total; H: Hombres; IMC: Índice de Masa Corporal;M: Mujeres; n: Tamaño de la muestra; NE: No especificado; REC: Restricción de energía continua; REC-L: Restricción de energía continua con alimentos líquidos; REC-S: Restricción de energía continua con alimentos sólidos; REI: Restricción de energía intermitente.
Resultados
Selección de artículos
Tras la búsqueda inicial con la oración clave se obtuvo un total de 531 artículos científicos; en la base de datos PubMed se registraron 296. Luego de seleccionar los estudios clínicos en humanos adultos según el título y resumen los resultados se redujeron a 137, de éstos únicamente se utilizaron 20 estudios para su lectura completa, de los cuales 12 fueron excluidos por no ser relevantes para la temática, por ello, solamente se incluyeron 8 artículos de la base de datos PubMed. En cuanto a la base de datos Web of Science, se registraron 86 estudios, después de seleccionar los estudios clínicos en humanos adultos según el título y resumen se obtuvieron 31 resultados utilizando las mismas palabras de búsqueda, de los cuales 6 fueron seleccionados para su lectura completa, 3 de éstos fueron excluidos por estar duplicados en la base de datos PubMed y 3 por no ser relevantes para la temática, por lo tanto, en esta base de datos no se encontraron referencias que cumplieran con el objetivo de la investigación. De los 149 resultados identificados en la base de datos Cochrane Library se seleccionaron 24 estudios clínicos según el título y resumen, luego de aplicar los filtros en humanos adultos se incluyeron 22 estudios para su lectura completa, de éstos, 20 estudios fueron excluidos por no ser relevantes para la temática; por ello, solamente se incluyeron 2 artículos de esta base de datos. Por lo tanto, para la realización de la presente revisión sistemática se contó con 10 artículos originales. La Figura 1 representa un diagrama de flujo PRISMA de la selección de los estudios.
Características de los estudios
Población de estudio: Se analizaron 10 estudios que cumplieron los criterios metodológicos; de ellos, 4 incluyeron únicamente mujeres5,23-25; 4 se enfocaron en hombres y mujeres26-28,31) y los 2 restantes reportaron únicamente hombres29,30. El rango de edad de los participantes fue entre los 18 y los 75 años5,23-25,29,30; mientras que en 1 de los estudios no se reportó la edad31. En relación con el número de participantes, las investigaciones que incluyeron mayor cantidad fueron 146 individuos26, 11227 y 10725; seguida por 6628, 545, 5129 y 5023; los 3 estudios que contaron con menor cantidad de participantes comprendieron 3627, 2433 y 1026. Todas las investigaciones fueron realizadas en individuos con sobrepeso y obesidad, en ellas se mencionó que los participantes presentaban un ICM≥25kg/m2; en 9 de ellas5,23-30 los integrantes mencionaron estar aparentemente sanos, sin diagnóstico de enfermedades. Por el contrario, en 1 estudio los participantes padecían diabetes mellitus tipo 131.
Métodos de restricción energética del grupo de intervención y comparador: Los estudios revisados compararon el efecto de la REI y de la REC sobre la pérdida de peso. En siete de las investigaciones analizadas los métodos de REI incluyeron un programa de alimentación 5:223,25-27,30,31, este método consistió en 5 días de ingesta habitual y 2 días de reducción energética. En la investigación realizada por Headland et al.26 la ingesta de 2 días se redujo a 500 kilocalorías (kcal) para mujeres y 600kcal para hombres de manera consecutiva o no consecutiva. En 4 de los estudios analizados25,28,30,31 se prescribió a los participantes una ingesta de 600kcal durante 2 días por semana, 1 de estos estudios fue realizado únicamente en hombres30; 2 en hombres y mujeres28,31 y el restante en mujeres25. A diferencia de ellos, en la investigación realizada por Schübel et al.23 durante la REI los participantes consumieron únicamente el 25% de su requerimiento energético para mantenimiento de peso durante 2 días a la semana. En cambio, en la investigación que llevaron a cabo Sundfør et al.27 se redujo la ingesta a 600kcal/día para hombres y 400kcal/día para mujeres. Un patrón distinto a los anteriormente señalados de REI se llevó a cabo mediante el consumo de 1.300kcal durante una semana, seguida de otra semana con dieta habitual durante los 14 meses de intervención24. En otro estudio, mediante la REI los participantes consumieron un 33% del requerimiento calórico, seguido de un periodo de ingesta habitual29.
En cuanto a la ingesta mediante la REC, Headland et al.26 aplicaron el consumo de 1.000kcal/día en mujeres y 1.200kcal/día en hombres; sin embargo, no se mencionó qué ecuación fue utilizada para determinar el requerimiento energético de los participantes. Por su parte, Sundfør et al.27 indicaron una REC mayor a la anteriormente señalada, prescribieron una ingesta de 1.800kcal/día para hombres y 1.400kcal/día para mujeres; los requisitos de energía se midieron utilizando la ecuación de Mifflin33. En cambio, en la investigación que llevaron a cabo Schübel et al.23 las participantes consumieron un 80% del requerimiento energético; el gasto energético en reposo se calculó con base en la ecuación de Harris-Benedict34, mientras que el gasto energético total se estimó mediante el nivel de actividad física, a partir de datos de cuestionarios sobre actividad física, profesión y tiempo de trabajo. Por otra parte, Overland et al.31 prescribieron una ingesta de 70% de calorías con relación a sus requisitos para mantenimiento de peso corporal, estimados mediante la ecuación de Harris-Benedict34 tanto para hombres como para mujeres. Por otra parte, Byrne et al.29 aplicaron a los participantes una ingesta del 67% de su requerimiento energético para mantenimiento del peso corporal en hombres, la ingesta se estimó multiplicando el gasto de energía en reposo por el nivel de actividad física. Si los participantes aumentaban el peso se les proporcionaba instrucciones sobre cómo ajustar la ingesta energética de la dieta para mantener la estabilidad del peso. Además, en 2 de los estudios evaluados administraron una ingesta calórica similar entre ellos, ambos estudios fueron elaborados en mujeres; uno de ellos fue realizado por Keogh et al.24 y el otro por Harvie et al.25; en el primero se registró el consumo de 1.313kcal; en el siguiente se reportó la ingesta de 1.500kcal; en ninguno de ellos se mencionó el método utilizado para determinar el requerimiento energético. En dos de las investigaciones analizadas en la presente revisión, se disminuyeron 500kcal de la ingesta diaria con base en las necesidades energéticas de los participantes28,30, en la primera no se mencionó la ecuación mediante la que se determinó el requerimiento energético; en la siguiente, los requisitos se calcularon utilizando la ecuación de Harris-Benedict34 multiplicada por un factor de actividad física informado por los participantes.
Finalmente, Klempel et al.5 combinaron en su estudio ambos métodos de restricción de energía (REI y REC) en dos grupos; en cada uno de ellos la REC consistió en la ingesta de 880-1.080kcal/día durante 6 días en combinación con 1 día de REI, en el que se incluyó el consumo de 120kcal y agua. La única diferencia entre la alimentación de estos grupos fue la consistencia de las comidas en la REC; en uno de los grupos fue restricción de energía continua a base de líquidos (REC-L), en el otro grupo fue restricción de energía continua a base de sólidos (REC-S); en ambos métodos el consumo de energía consistió en 240kcal para el desayuno, 240kcal para la comida y de 400 a 600kcal para la cena durante todo el estudio.
Tipos de dietas: En las investigaciones analizadas se observaron diferencias entre los tipos de dietas. La descripción de los alimentos proporcionados en la REI sólo se mencionó en 6 estudios5,25,29,30,31. En el primero de ellos la REI consistió en la ingesta de kilocalorías en forma de polvo con agua, pero no se mencionó la distribución de macronutrientes5. Overland et al.31 utilizaron el consumo de tres productos a base de batidos Optifast® Nestle Health Science para reemplazar la ingesta de comidas. Por otro lado, Conley et al.30 no hicieron recomendaciones dietéticas específicas, indicaron el consumo exclusivo de bebidas sin calorías, proporcionaron material educativo y dieron a conocer ejemplos de planes de comidas a cada uno de los participantes. Mientras que, en uno de los programas de alimentación intermitente 5:225 se incluyó el consumo de 50g de proteína por día, cuatro porciones de vegetales de 80g cada una, una ración de fruta, una bebida salada baja en calorías y un suplemento multivitamínico y mineral. Por último, en el tipo de dieta prescrita por Antoni et al.28 los participantes consumieron cuatro suplementos de alimentos durante 2 días a la semana, basados en fórmulas de 600kcal; este fue uno de los pocos estudios que describió la composición de macronutrientes, con una distribución de 38% de hidratos de carbono, 36% de proteínas y 26% de grasas. En la investigación elaborada por Byrne et al.29 las comidas fueron preparadas por trabajadores de una cocina comercial bajo la dirección de un dietista y se entregaron a las casas de los participantes. La distribución energética de macronutrientes fue del 25-30% para las grasas, del 15-20% de proteínas y del 50-60% de hidratos de carbono.
Con relación a la REC, únicamente 6 estudios mencionaron los tipos de dietas administradas23-25,27,28. Schübel et al.23 crearon planes de alimentación personalizados en los que se recomendaron opciones para las comidas por cada grupo de alimentos; los participantes seleccionaron cuatro alimentos del grupo de vegetales, dos del grupo de productos lácteos bajos en grasa y un alimento de cada uno de los grupos de carnes, hidratos de carbono y frutas, en combinación con una ingesta mínima de 2L de bebidas de bajo contenido energético. Por otra parte, Keogh et al.24 registraron el seguimiento de una dieta basada en el tamaño de las porciones permitidas de “dieta de bienestar total” y en el sistema de recetas de la Organización de Investigación Científica e Industrial Común (CSIRO). El tipo de alimentación que utilizó en el estudio realizado por Harvie et al.28 consistió en una dieta de tipo mediterráneo; se dividió en un 30% de grasa total, 15% de ácidos grasos monoinsaturados, 7% saturados, 7% poliinsaturados, 45% de hidratos de carbono de bajo índice glucémico y 25% de proteínas. Mientras que, Sundfør et al.27 no especificaron la distribución y el tipo de los macronutrientes consumidos; los participantes únicamente recibieron sugerencias de planes de comidas para el desayuno, comida, cena y refrigerios de acuerdo con sus requerimientos energéticos. Por su parte, Antoni et al.28 indicaron una ingesta autoseleccionada de intercambios de alimentos; se pidió a los participantes consumir una dieta hipocalórica basada en alimentos con alto contenido de almidón, ≥5 porciones de frutas y verduras, fuentes de proteínas magras, lácteos bajos en grasa y limitar la ingesta de grasa total, azúcar, sal y alcohol. En cambio, Conley et al.30 usaron ejemplos de planes de alimentación con los participantes, incluyeron una dieta baja en grasas saturadas, alta en fibra y moderada en proteínas e hidratos de carbono.
Duración y fases de las intervenciones: De las investigaciones evaluadas cuatro fueron las de mayor duración con un periodo entre 12 y 14 meses23,24,26,27,32, tres duraron seis meses25,28,30) y las dos restantes ocho29 y dos meses5. Solamente cuatro estudios se realizaron en una fase que consistió en la pérdida de peso25,26,29,30; el resto se dividieron en dos5,24,27,28,31 y tres fases23. De los estudios con duración de dos fases, el realizado por Klempel et al.5 consistió en una etapa de mantenimiento de peso durante dos semanas antes de la intervención, en este período se pidió a los sujetos que mantuvieran un peso estable y continuaran con su dieta habitual, las siguientes ocho semanas fueron de pérdida de peso. En 4 de las investigaciones restantes se realizó un seguimiento para registrar el mantenimiento de la pérdida de peso después de la intervención24,27,28,31, tuvieron duración de seis27,28, nueve25 y doce meses24, solamente 1 se realizó en tres fases23; en éste la primera fue de intervención durante tres meses, la segunda de vigilancia del mantenimiento de peso por tres meses y la última de seguimiento durante siete meses.
Diseño de los estudios: De los 10 estudios seleccionados, 9 fueron aleatorizados con un diseño controlado paralelo estratificado5,23-27,29-31; en 7 de estos estudios no se describió el método utilizado para generar la secuencia de asignación5,24-26,29-31. En 2 investigaciones23,27 no fue posible que los participantes del estudio estuvieran cegados a la asignación del grupo; en cambio, en 1 de los estudios23 el personal técnico estaba cegado para el trabajo de laboratorio posterior y a la gestión de datos. Por otro lado, en el estudio de cohorte28 los participantes no fueron asignados al azar, sino que se eligió a un grupo de intervención dietética para promover la autonomía del paciente y facilitar un cambio de estilo de vida exitoso a largo plazo. En cuanto al sesgo de realización, cabe mencionar que en la totalidad de los estudios los participantes tenían conocimiento de la intervención asignada, esto es, sugerencias, material educativo, recomendaciones dietéticas, planes de alimentación personalizados y ejemplos de planes de comidas a cada uno de los participantes5,23-31.
Riesgo de sesgo: La mayoría de los ensayos analizados presentaron un bajo sesgo de selección5,23-27,29-31. Se caracterizaron por la generación aleatoria de secuencia y ocultación de la asignación. En ninguno de los estudios evaluados el cegado de los participantes era factible, debido a la naturaleza de las intervenciones. Se desconocieron los datos sobre el cegamiento de los evaluadores de los resultados, excepto en tres estudios23,27,29. Tampoco se mencionaron resultados concretos sobre posibles deserciones23,28,29,31. No obstante, se considera que los ensayos estuvieron libres de otras fuentes de sesgo.
Resultados de los estudios individuales y síntesis
Pérdida de peso: De los estudios seleccionados para la presente revisión, en uno de los que se registró mayor pérdida de peso mediante la REI fue en el realizado por Byrne et al.29 en participantes de sexo masculino; aunque en este estudio no fue posible cegar a los participantes ni al personal de investigación a los grupos de tratamiento asignados, se observó disminución de 14,1±5,6kg en la REI y de 9,1±2,9kg mediante la REC durante los 8 meses que duró la intervención. Por otra parte, en las investigaciones elaboradas por Sundfør et al.27 y Headland et al.26 la duración de las participaciones fue mayor a la anteriormente señalada (12 meses); en éstas se obtuvo mayor pérdida de peso mediante la REC, con valores de 9kg26 y 6kg25, mientras que por medio de la REI se registraron disminuciones de peso corporal de 8kg26 y 5kg25 mediante dos formas de REI; una reducción calórica durante una semana seguida de una semana de dieta habitual26 y un programa 5:225. A diferencia de los estudios anteriormente señalados, en la investigación publicada por Schübel et al.23 el personal técnico estaba cegado para la gestión de datos; en esta investigación la duración fue de 13 meses; la pérdida de peso corporal fue mayor en los participantes con REI; se registró una disminución de peso de 5,2±1,2% por medio de la REI y de 4,9±1,1% mediante la REC. También, en el estudio realizado por Overland et al.31 cuya intervención duró 12 meses, la disminución de peso fue mayor mediante la REI; reportaron una disminución del 7% de peso corporal con la REI y de un 3,9% a través de la REC. Por otra parte, en los estudios publicados por Conley et al.30 y Antoni et al.28 se observaron resultados semejantes entre ellos en la pérdida de peso mediante la REI; ambos estudios duraron seis meses, se prescribió la misma cantidad de kilocalorías en ambos métodos de restricción energética, la diferencia entre estas investigaciones fue que en el estudio realizado por Antoni et al.28 los participantes no fueron asignados al azar, sino que eligieron a su grupo de intervención dietética para promover la autonomía del paciente. La pérdida de peso fue de 5,3kg30 y 5,4%28 mediante la REI; en cambio, a través de la REC se registró disminución de 5,5kg30 y de 2,8%28 respectivamente. En la intervención realizada por Harvie et al.25 también reportaron una duración de seis meses, pero obtuvieron una mayor pérdida de peso en comparación con los estudios anteriormente reportados con la misma duración. Registraron una reducción de peso corporal mayor en la REI en comparación con la REC, con valores de 6,4kg y de 5,6kg respectivamente. Por último, en una de las dos investigaciones restantes24 la disminución de peso fue mayor mediante la REC en comparación con la REI, con valores de pérdida de peso de 3,2±2,1kg y de 2,0±1,9kg respectivamente. En cambio, Klempel et al.5 reportaron mayores efectos mediante la REC-L, tanto en la pérdida de peso, como en los valores de grasa corporal, colesterol total y colesterol LDL, con disminución de 3,9±1,4kg; 2,8±1,2kg; 19±10% y 20±9% respectivamente mediante la REC-L; mientras que con la REC-S se registraron disminuciones de peso, grasa corporal, colesterol total y colesterol LDL de 2,5±0,6kg; 1,9±0,7kg; 8±3% y 7±4% respectivamente.
Discusión
Como resultado principal de la presente revisión sistemática se puede señalar que la pérdida de peso corporal estuvo mediada principalmente por la restricción de energía, sin tomar en cuenta el mantenimiento de la pérdida de peso posterior a la intervención. Lo que coincide con estudios previos que utilizaron la REI mediante el método de ayuno con restricción de tiempo en el que adoptaron una dieta con un grado relativamente alto de restricción calórica, lo que resultó en reducciones significativas en el peso corporal7,9. En otra investigación se reportó una reducción de peso relativamente baja (<5,0kg) mediante el método de REI que adoptó una dieta con un bajo grado de restricción calórica35. En este sentido, dos características únicas del estudio que registró mayor pérdida de peso en la presente revisión en comparación con los estudios restantes, fue que utilizaron ambos métodos de restricción energética (REI y REC), en los cuales, ambos tipos de ingesta fueron relativamente bajas en contenido calórico (880-1.080kcal/día en la REC y 120kcal/día en la REI). Asimismo, la pérdida de peso fue mayor aún mediante el método de REC a base de alimentos líquidos, lo que explica que la consistencia de los alimentos podría ejercer algún efecto positivo en la pérdida de peso5. Por otra parte, en la investigación elaborada por Keogh et al.24 se registró menor pérdida de peso relacionada con el mayor consumo energético en comparación con los otros estudios analizados, tanto para la REC (1.313kcal/día), como para la REI (1.313kcal/día). Por otro lado, se ha reportado que después de una etapa de restricción de alimento los individuos muestran periodos excesivos de alimentación y a su vez, aumento del peso corporal en comparación al peso registrado previo a la restricción; estos resultados se han observado en modelos murinos al retornar a condiciones de libre acceso después de un periodo de restricción de alimento36. Sin embargo, es probable que estos efectos adversos relacionados con la ganancia de peso corporal no se presenten al mantener una dieta normo-calórica posterior a la restricción de energía; en cambio, dicha información no fue proporcionada por estos estudios.
Otro aspecto a resaltar, es que el estudio que reportó menor pérdida de peso, fue el que presentó mayor duración; al comparar la intervención de los estudios con mayor y menor pérdida de peso, fue posible corroborar que la disminución de peso suele ser mayor en los primeros meses de restricción calórica. En este sentido, ensayos clínicos han demostrado que la mayoría de los pacientes dejan de perder peso después de aproximadamente cuatro meses de tratamiento dietético, aunque mantengan el mismo tipo de alimentación hasta por seis meses o más, sin tomar en cuenta la actividad física37. Con relación a ello, Lara y Amigo37 en una revisión sistemática compararon los resultados de participaciones basadas en dieta, ejercicio y una combinación de ambos en la pérdida de peso de adultos con sobrepeso y obesidad, a los seis y doce meses de ejecución. Dieron a conocer que en las intervenciones únicamente con dieta se observaron disminuciones de 6,66kg y 3,80kg en el peso corporal a los seis y doce meses respectivamente; por medio de las intervenciones con ejercicio se presentaron reducciones de 2,21kg y 2,00kg a los seis y doce meses respectivamente. Finalmente, los participantes con dieta más ejercicio mostraron disminuciones de 10,86kg y 6,50kg a los seis y doce meses de ejecución38. Estos resultados muestran la importancia de combinar la alimentación con el ejercicio para mejorar la eficacia en la disminución de peso corporal en personas con sobrepeso y obesidad. Estos hallazgos coinciden con Amzallag39 en que la pérdida de peso suele ser mayor durante los primeros meses de ejecución. De manera similar a la REC, la REI ha demostrado ser una estrategia eficaz y accesible para la pérdida de peso en combinación con una ingesta habitual, ya que por medio de este método se ha permitido evitar la restricción excesiva de alimentos de manera ininterrumpida40. Por su parte, en el estudio realizado por Sundfør et al.27 los participantes informaron tener más hambre tras someterse al método de REI en comparación con los individuos alimentados mediante la REC, también mencionaron tener mayor recuperación de peso tras finalizar el estudio.
Otros aspectos que considerar registrados por Heilbronn y Ravussin38 son los efectos adversos que se han presentado con regularidad ante la exposición a métodos restrictivos de alimentación; como dolores de cabeza, estreñimiento, deshidratación, agotamiento físico e hipoglucemia, entre otras. En este sentido, un 4,8% de los integrantes del estudio realizado por Harvie et al.25 tras someterse a la REI reportaron haber experimentado falta de energía, dolor de cabeza, sensación de frío y estreñimiento; mientras que un 32% de los individuos alimentados mediante la REI y un 46% del grupo de personas alimentadas mediante la REC informaron haber obtenido mayor confianza en sí mismos y un estado de ánimo positivo. Los efectos adversos anteriormente señalados mediante el consumo de dietas con REI muestran similitud con efectos secundarios reportados en las dietas de muy bajo valor calórico (DMBVC), dado que ambos métodos son similares con relación al consumo calórico (DMBVC y REI). Las DMBVC consisten en una ingesta entre 450-800kcal/día; pero a diferencia de la REI, las DMBVC se realizan diariamente durante aproximadamente 8 a 12 semanas. Por medio de ellas se ha reportado la incidencia de intolerancia al frío, sequedad cutánea, caída del cabello, estreñimiento, cefalea, mareo, fatiga y reducción de la densidad mineral ósea, entre otros41. Lo que indica que algunos efectos de las DMBVC son similares a los efectos que se pueden presentar mediante la REI, pero en menor grado en este último método.
En relación con la hipoglucemia que se puede presentar a causa de la restricción energética42, suele ser común en pacientes diabéticos. Se ha demostrado que el 60% de los individuos con esta patología presentan episodios de hipoglucemia a causa del mal control en la alimentación, lo que puede provocar graves complicaciones para la salud43; sin embargo, en la investigación llevada a cabo por Overland et al.31 no se reportaron eventos adversos en las tasas de hipoglucemia ni en las concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de los participantes con diabetes mellitus tipo 1 durante el estudio.
Otro aspecto por considerar es la duración de las intervenciones, debido a que la pérdida de peso estuvo inversamente relacionada con el tiempo en que se administraron los métodos de restricción energética; esto es, que a menos tiempo más pérdida de peso, en vista de que el estudio con mayor pérdida de peso5 fue el que tuvo menor duración (2,5 meses), mientras que en el estudio con menor pérdida de peso se observó mayor duración (14 meses) en comparación con el resto de las investigaciones.
Comparación con revisiones bibliográficas
En la presente revisión se examinó que ambos métodos de restricción energética (REC y REI) han demostrado efectos similares en la pérdida de peso, estos datos coinciden con los registrados por Seimon et al.18 quienes señalaron que la alimentación intermitente era tan efectiva como la restricción energética diaria, tanto para intervenciones a corto como a largo plazo. De manera similar, Trepanowski et al.12 mostraron beneficios igualmente efectivos tanto con la REI mediante ayunos con días alternos, como con la REC con respecto a la disminución en el peso corporal en adultos con obesidad. Asimismo, Ganesan et al.43 reportaron que al utilizar la REI y la REC se obtuvo como resultado una pérdida de peso similar y mejoras en los factores de riesgo cardiovascular después de un año de intervención; lo que coincide con los hallazgos registrados por Klempel et al.5 al reportar una disminución en los indicadores clave del riesgo de cardiopatía coronaria, como el colesterol LDL y los triglicéridos. No obstante, Ganesanet al.43 señalaron que la REC puede causar adaptaciones fisiológicas en el organismo, permitiendo la habituación a la restricción calórica, lo que puede evitar mayor pérdida de peso; mientras que, la sensación de hambre puede ser más pronunciada durante la restricción energética intermitente27. Adicionalmente, en los resultados registrados en el estudio realizado en pacientes con diabetes mellitus, se obtuvo mayor pérdida de peso mediante la REI en comparación con la REC; estos datos difieren de los reportados por Carretero et al.41, quienes luego de realizar un estudio en pacientes con diabetes mellitus revelaron efectos comparables mediante la REI y la REC con respecto a la pérdida de peso.
A excepción del estudio realizado en pacientes con diabetes mellitus31, los hallazgos registrados en la presente investigación son consistentes con estudios que han señalado que distintos métodos de REI se podrían considerar alternativas equivalentes, pero no superiores a los métodos de REC para la pérdida de peso de adultos con sobrepeso y obesidad44.
Implicaciones
Debido a la complejidad que puede significar realizar un régimen de restricción calórica de manera continua, los profesionales de la salud deberán considerar los distintos métodos de REI como estrategia efectiva para la pérdida de peso en adultos con sobrepeso y obesidad, dado que estos métodos pueden ser factibles en pacientes que carecen de disponibilidad de tiempo, recursos y condiciones para adaptarse a dietas restringidas de manera regular. En ellos podría ser factible realizar su alimentación habitual durante cinco días y de restricción durante dos días (régimen 5:2). Sin embargo, es necesario realizar estudios que evalúen la efectividad de los métodos de REI a largo plazo, la eficacia en otros grupos de población, la adherencia y seguridad.
Fortalezas y limitaciones
Esta revisión presenta como fortaleza que en pocas revisiones sistemáticas se ha dado a conocer la diferencia en el nivel de restricción calórica entre la intervención y el grupo control (comparador); lo que justifica la presente revisión. Por otra parte, una limitación es la falta de información acerca de la distribución de la cantidad de macronutrientes que consumieron los participantes mediante los métodos de restricción calórica5,24,26,27,30. Una limitación adicional es que se emplearon registros de alimentos para estimar la restricción calórica, lo que pudo indicar que los individuos subestimaron la ingesta de alimentos al completar los registros alimentarios5,23,24,31. También, se dificulta interpretar el efecto de la REI sobre la REC, dado que, a mayor restricción energética se presentó mayor pérdida de peso, independientemente del método utilizado.
Conclusiones
Las investigaciones examinadas en la presente revisión sistemática compararon el efecto de la REI y la REC sobre la pérdida de peso corporal, dando a conocer que la REI no fue superior a la REC como intervención terapéutica, dado que la pérdida de peso está mediada por el nivel de restricción energética y no porque se realice de forma continua o discontinua. Ambos métodos utilizados de manera individual, como en combinación entre ellos, son estrategias que facilitan una pérdida de peso corporal de manera similar en hombres y mujeres adultos con sobrepeso y obesidad, incluso en personas con diabetes mellitus tipo 1. También, ambos métodos demostraron bajo circunstancias específicas un nivel de efectividad en la disminución de grasa corporal total y mejora en los indicadores que comprueban el riesgo de enfermedad coronaria. Una de las desventajas de los métodos de restricción calórica principalmente de los intermitentes, es la sensación de hambre que suele ocurrir de manera frecuente, ya que podría limitar la adherencia del tratamiento a largo plazo. Por ello, es necesario realizar más estudios que den un valor añadido a las intervenciones, dando a conocer la tasa de abandono, las contraindicaciones de los métodos de REI, la interacción con el consumo de medicamentos, la efectividad en deportistas, la sostenibilidad a largo plazo y los posibles riesgos que pueden ocasionar en la salud, ya que podrían causar efectos negativos en las personas que presentan enfermedades metabólicas, cáncer, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con ansiedad y con trastornos alimentarios. Asimismo, se debe advertir sobre los posibles riesgos en quienes realizan estas intervenciones sin la supervisión de un equipo de profesionales.
Mensajes clave
Los métodos de REI pueden ser estrategias factibles en la pérdida de peso de adultos que carecen de disponibilidad de tiempo, recursos y condiciones para adaptarse a dietas restringidas de manera regular.
Mediante los métodos de REC y REI se obtiene un nivel de efectividad comparable en la disminución de la grasa corporal total, del colesterol LDL y de los triglicéridos.
La REC a base de alimentos con una consistencia líquida puede ofrecer mayores efectos en la pérdida de peso y en la disminución de los valores de grasa corporal, de colesterol total y de colesterol LDL, en comparación con la REC a base de alimentos con una consistencia sólida.
