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INTRODUCCIÓN
La inestabilidad y el vértigo son síntomas habituales en la patología vestibular periférica y central, asociándose con frecuencia a síntomas vegetativos, y de desequilibrio en la marcha y en el mantenimiento de la postura. Como consecuencia de la importante repercusión que supone esta sintomatología en la calidad de vida, suele además añadirse un estado de ansiedad o depresión [1].
Esta patología tiene mayor impacto en la población de edad avanzada, debido al deterioro generalizado de los sistemas implicados en el equilibrio y a la pluripatología frecuentemente asociada; generando un importante índice de caídas [2] y en definitiva una peor calidad de vida.
Desde la introducción de los ejercicios de Cawthorne y Cooksey [3], la rehabilitación vestibular (RV) ha ganado popularidad en el tratamiento del paciente mareado. Inicialmente, se seguía un programa graduado en el que el nivel de dificultad de los ejercicios aumentaba a medida que el paciente se recuperaba. Son numerosos los estudios que apoyan su efectividad para mejorar el equilibrio, la marcha y la coordinación de los movimientos de la cabeza [4,5,6].
Las técnicas de RV han evolucionado en las últimas décadas lo que ha supuesto un cambio en los planteamientos, pasando de ejercicios puramente físicos a la introducción de instrumentos que facilitan su realización. Varios estudios publicados recientemente apoyan el uso de sistemas de control postural y de estimulación oculocefálica como la Wii® o la realidad virtual, en combinación con los ejercicios convencionales [7].
De la misma manera se van ampliando las indicaciones de la RV, que serán el objetivo de esta exposición. Desde las más clásicas (como la hipofunción vestibular unilateral o bilateral) a las más novedosas, surgidas del conocimiento científico, llegando en el momento actual a debatirse otras posibilidades, aún por demostrar.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un artículo de revisión narrativa en el que realizamos una búsqueda bibliográfica de las indicaciones actuales de la rehabilitación vestibular y los resultados obtenidos con la misma en el tratamiento de diferentes patologías.
INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
1. DÉFICIT VESTIBULAR PERIFÉRICO
La rehabilitación vestibular mejora la compensación vestíbulo-espinal en pacientes con déficit vestibular agudo y así mismo incrementa la estabilidad mediante la mejora en la ganancia del reflejo vestíbulo ocular (RVO). Los ejercicios de adaptación y sustitución han demostrado ser efectivos para mejorar la estabilidad postural y la percepción de desequilibrio en situaciones de lesiones vestibulares agudas y crónicas [8,9] así como para la disminución del grado de ansiedad a menudo asociada a estos cuadros clínicos.
El déficit vestibular unilateral, frecuentemente considerado de forma equivocada como un síndrome transitorio de desequilibrio que no precisa rehabilitación, puede evolucionar a un cuadro de inestabilidad que afectará la coordinación de la cabeza y del tronco. Así como los síntomas en reposo, es decir, aquellos que aparecen cuando la cabeza está inmóvil y que se caracterizan por náuseas, vómitos y sensación vertiginosa mejoran rápidamente a lo largo de la primera semana, la capacidad de respuesta vestibular al movimiento puede no recuperarse espontáneamente [10] y persistir si no se trata, a lo largo de meses o años [11]. Esta persistencia sintomática viene determinada por una alteración del VOR, que puede manifestarse con una disminución de la agudeza visual durante el movimiento cefálico, lo que denominamos agudeza visual dinámica (AVD). La neuronitis vestibular es una de las causas más frecuentes de hipofunción vestibular aguda. En su evolución natural suele presentar una recuperación funcional en un plazo de hasta 6 semanas, periodo de tiempo éste que estará en relación con la duración inicial de los síntomas de vértigo agudo (a mayor persistencia del cuadro, más tiempo necesario para la recuperación). La deprivación del estímulo visomotor en el periodo inmediato a la lesión vestibular puede enlentecer esta recuperación, lo que suele ser habitual en estos casos, puesto que el paciente evitará moverse para no desencadenar síntomas [12]. Hay que tener en cuenta en el caso de la neuronitis vestibular, la posibilidad de un empeoramiento de los síntomas en las primeras 24-36 horas del inicio de los ejercicios de adaptación, por lo que deberá ser advertido el paciente. Este empeoramiento puede ser atribuido a la hiperactividad que conlleva el proceso hacia la recuperación y que deriva en episodios de fatiga, al igual que de recaídas a largo plazo generalmente secundarias a cambios de medicación, enfermedades intercurrentes, inactividad o cansancio [13]. En resumen, la rehabilitación vestibular está fundamentalmente indicada en los casos de hipofunción vestibular unilateral estable, es decir, aquellos que no presentan progresión y que no han alcanzado una compensación completa [13].
En el caso de déficit vestibular bilateral, el pronóstico de recuperación es más limitado y supone todo un reto en la consecución de algunos objetivos, como mejorar el riesgo de caída que puede permanecer alto, a pesar del incremento de la estabilidad, de la ganancia visual y postural [1]. Estudios a doble ciego en pacientes con hipofunción vestibular bilateral demuestran que la rehabilitación vestibular aumenta la agudeza visual dinámica (AVD) con movimientos cefálicos, aunque no parece tener una relación directa con la percepción de la oscilopsia [12,14]. Por otra parte, la buena adaptación espontánea que presentan algunos pacientes a esta oscilopsia no cuestiona la necesidad de un programa de rehabilitación vestibular para su mejoría clínica general [15].
2. ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE
Aunque podríamos englobarlo dentro de los déficits vestibulares creemos que merece un apartado específico dadas sus características clínicas y la controversia existente sobre cuál es el momento más idóneo para aplicar el tratamiento rehabilitador.
La enfermedad de Ménière puede presentar diferentes cuadros que afectan la estabilidad: crisis de vértigo, inestabilidad interepisódica y déficit vestibular estable que puede aparecer en su evolución natural o fundamentalmente a partir de un tratamiento ablativo químico o quirúrgico.
Crisis de vértigo. La enfermedad de Ménière caracterizada por episodios de vértigo repetidos, tiene un carácter inestable y por tanto el planteamiento de la rehabilitación vestibular podría ser discutible. Gottshall et al [16] sin embargo, recogen buenos resultados en cuanto a optimizar las estrategias de orientación espacial, mejora de la ansiedad y mayor resistencia a los síntomas en pacientes en los que además del tratamiento médico se les aplica RV en periodos de vértigo episódico. Revisiones posteriores como la de Van Esch et al [17] encuentran sesgos en las series publicadas al respecto, determinando la necesidad de más estudios con criterios estrictos de inclusión para determinar la validez definitiva.
Inestabilidad posvértigo. En la enfermedad de Ménière es frecuente, tras la resolución de la crisis vertiginosa, la persistencia de inestabilidad durante más de 3 meses. En estos casos se han obtenido buenos resultados con la aplicación de RV en pacientes con afectación unilateral [16], siendo más limitadas las expectativas en la bilateral.
Tratamiento ablativo. El grado de sintomatología que presente el paciente tras un tratamiento ablativo destructivo quirúrgico (laberintectomía o neurectomía vestibular) o químico (gentamicina intratimpánica) dependerá en gran medida de la función vestibular residual previa que conserve. Debido a la desaferentización brusca que suele implicar el procedimiento, los pacientes con mejor función vestibular previa presentarán mayor grado de inestabilidad posterior. Este tratamiento permite una mejor estabilización del proceso, constituyendo la indicación más clara y consensuada de rehabilitación vestibular en el paciente con enfermedad de Ménière unilateral [16], aunque con la limitación de la escasez de trabajos publicados al respecto.
3. PATOLOGÍA VESTIBULAR DE ORIGEN CENTRAL
Teniendo en cuenta las múltiples etiologías y mecanismos fisiopatológicos que pueden provocar una vestibulopatía de origen central, la sintomatología que presentan es muy variable como lo es la respuesta esperable a un tratamiento de rehabilitación vestibular [18]. Debe ser, al igual que en la vestibulopatía de origen periférico, un tratamiento estrictamente diseñado y orientado a los hallazgos de la exploración, síntomas, etiología del proceso y a la respuesta observada en el paciente.
Como expondremos a continuación, se han obtenido buenos resultados con la aplicación de este tratamiento en patología vascular de fosa posterior con afectación cerebelosa, traumatismos craneoencefálicos, cirugía del neurinoma del acústico, migraña vestibular y otras entidades como la esclerosis múltiple (EM) y la enfermedad de Parkinson.
Patología vascular de fosa posterior con afectación cerebelosa: la terapia vestibular iniciada de forma temprana ofrece expectativas prometedoras en estos casos, aunque serían necesarios estudios más amplios y unificados respecto a la etiología, grado de afectación y número de pacientes incluidos [14][18]. Entre las manifestaciones clínicas que podemos encontrar destacan alteraciones visuales como la diplopia, la alteración del RVO y los trastornos sensitivo- motores. El tratamiento debe estar específicamente diseñado de acuerdo a la exploración y a la respuesta observada durante el tratamiento. La mejoría de estos pacientes se puede explicar como consecuencia de los cambios neuronales desencadenados por el conflicto sensorial que crea la lesión, induciendo una compensación central. La aplicación de diferentes programas de rehabilitación (posturografía, ejercicios de rehabilitación vestibular domiciliarios con supervisión periódica) durante un periodo de 3 semanas en la fase aguda de la enfermedad, permite una cierta recuperación de la capacidad funcional global de estos pacientes [18].
Traumatismos craneoencefálicos: los individuos con este antecedente a menudo refieren síntomas de inestabilidad. Aunque el abordaje debe ser multidisciplinar, la RV mediante ejercicios específicos, cuyas características y duración serán planificadas acorde a los hallazgos exploratorios, facilitando la recuperación de aspectos como agudeza visual dinámica (AVD) y la estabilización de la postura y la mirada [19]. Habitualmente se aplica un programa de 8 semanas de duración con ejercicios de estabilización de mirada y posturales estáticos y dinámicos, así como desensibilización a movimientos cefálicos.
Cirugía del neurinoma o schwannoma del acústico: además de las ventajas de la aplicación de la RV en el postoperatorio inmediato del neurinoma [12], se han obtenido buenos resultados en cuanto a la duración e intensidad de los síntomas con la denominada "prehab". Consiste en el inicio de la RV previamente a la desaferentización química progresiva (3 semanas) con gentamicina del resto de función vestibular que persista en el lado afecto y continuándola posteriormente tras la cirugía [20]. Esta conducta pretende separar el daño sensorial que supone la afectación vestibular y el quirúrgico, determinado por la liberación de sustancias como citoquinas y otros neurotransmisores al líquido cefalorraquídeo que perjudican la plasticidad neuronal y con ello la compensación central necesaria tras la desaferentización quirúrgica aguda.
Migraña vestibular: aún a la espera de estudios controlados de calidad que confirmen los resultados observados, se propone la utilización de la RV fundamentalmente en aquellos casos en los que se presenta una persistencia a lo largo del tiempo de síntomas vertiginosos como inestabilidad y desarrollo de dependencia visual [21], donde se ha observado buena respuesta a la rehabilitación mediante estímulo optocinético.
Enfermedad de Parkinson: Aunque en la enfermedad de Parkinson los síntomas principales son el temblor, la bradicinesia y la rigidez, es muy frecuente también la aparición de vértigo y de alteraciones del equilibrio. Esta inestabilidad añadida provoca importantes limitaciones en la calidad de vida y consecuencias emocionales debido al alto riesgo de caída que asocian (50,8-68%). Bianca Simone et al (2009) [22] realizaron un estudio con 12 pacientes diagnosticados de enfermedad de Parkinson a los que se realizó una RV siguiendo el protocolo de Cawthorne y Cooksey cuyos resultados mostraron una clara mejoría a nivel físico, funcional y emocional. Rossi y cols (2009) [23] recogen así mismo mejoría en el test Up and Go y en los límites de estabilidad en pacientes con Parkinson con riesgo de caída, tras un protocolo de rehabilitación individualizado con posturografía dinámica, concluyendo que este tratamiento reduce este riesgo en esta patología.
Esclerosis múltiple: Se estima que alrededor del 30-59% de los pacientes que la padecen presentan alteraciones del equilibrio, mareo, inestabilidad y déficit de coordinación. Aunque estos síntomas han sido motivo de estudio por el impacto en la calidad de vida del paciente, las publicaciones sobre la aplicación de la rehabilitación vestibular en estos casos son relativamente recientes, por lo que las características de dicho esquema de tratamiento en cuanto a la frecuencia, el tipo de ejercicios y su duración aún no están claramente definidos. En cualquier caso, se acepta que ha de ser un diseño individualizado en base a los síntomas, dada la variabilidad de manifestaciones clínicas que presenta la enfermedad [24]. Hay estudios que demuestran resultados positivos al realizar la rehabilitación vestibular siguiendo los ejercicios de Cawthorne y Cooksey [25,26]. En el 2016, Ozgen et al [27] publicaron los resultados de un estudio realizado en pacientes con EM, en los que se realizó una RV personalizada. En este caso, la RV también tuvo un efecto positivo en el equilibrio que conllevó una mejoría funcional y de la calidad de vida de estos pacientes.
4. INESTABILIDAD RESIDUAL TRAS EL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB)
Aunque en la actualidad se acepta que el tratamiento gold standard del VPPB son las maniobras de reposición canalicular, algunos pacientes manifiestan en las semanas posteriores a su recuperación con este tratamiento, síntomas de mareo e inestabilidad persistente sin nistagmo ni sensación vertiginosa en posiciones estáticas o dinámicas posiblemente en relación con la alteración de la información propioceptiva y visual [28,29]. La aparición de este cuadro se ha relacionado con factores tales como la edad, el tiempo de evolución del cuadro de VPPB [30,31] o con un componente de ansiedad. La rehabilitación vestibular en estos casos, especialmente en los pacientes de edad más avanzada, ha obtenido mejores resultados que con las maniobras de reposición como tratamiento único [29].
5. PRESBIVÉRTIGO
Aunque la inestabilidad en la edad avanzada puede ser atribuida a múltiples causas, se estima que cerca de la mitad de los casos presenta una alteración vestibular [28]. En la búsqueda de factores que determinen cuáles de estos pacientes son subsidiarios de rehabilitación vestibular, Rossi y cols (2009) [32] encuentran un factor pronóstico de buena respuesta en aquellos pacientes con los límites de estabilidad alterados y peor en aquellos con la prueba Up and go alargado. Se ha observado mejoría de la sintomatología y del riesgo de caídas con protocolos de RV basados en ejercicios de estabilización de la mirada [33].
DISCUSIÓN
Es evidente en los resultados obtenidos en nuestra búsqueda bibliográfica que la utilización de la rehabilitación vestibular está en proceso de expansión a patologías diferentes de las clásicamente propuestas como el déficit vestibular agudo. Son numerosas las publicaciones en los últimos años de estudios de resultados de la aplicación de dicho tratamiento en patologías puramente neurológicas como la esclerosis múltiple o el Parkinson, con resultados prometedores. Así mismo quedan pendientes de más estudio aspectos como la idoneidad del momento de realización de dicho tratamiento en patologías prevalentes como la enfermedad de Ménière. Parece claro que la rehabilitación vestibular de forma aislada o en consonancia con otros tratamientos juega un papel importante en el manejo de patologías como el neurinoma del acústico, el vértigo posicional paroxístico benigno, la migraña vestibular o el presbivértigo.
