Introducción

La Hospitalización a Domicilio (HaD) es una modalidad de asistencia sanitaria cuya misión es proporcionar en el domicilio de las/os pacientes cuidados, tratamientos y procedimientos diagnósticos de complejidad y frecuencia similares a los que se les proporcionaría en una planta de hospitalización convencional, a la que sustituye. Y lo hace, bien continuando un ingreso previo en planta convencional, acortándolo, o bien iniciando la asistencia a petición desde Atención Primaria, Residencias de ancianos, Consultas Externas o Servicios de Urgencias, evitando por completo el ingreso hospitalario. En otras ocasiones reemplaza a la asistencia en Hospital de día o a las consultas hospitalarias. Por otra parte, el tipo de patologías atendidas es muy variable ⁽¹⁾. Por todo ello, la actividad que se realiza en una Unidad puede diferir en gran medida de la que se realiza en otra. Ocurre además que en España el desarrollo de la HaD en las distintas Comunidades Autónomas no ha seguido un modelo unificado. Tomando conciencia de la diversidad de funcionamiento antes mencionada, desde la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) se desarrolló el Plan Estratégico HAD2020 y entre sus objetivos principales se encontraba el de estandarizar y homogeneizar el concepto de H a D, elaborando para ello una Guía de Práctica Clínica de Hospitalización a Domicilio ⁽²⁾. En el País Vasco la primera Unidad de HaD comenzó a funcionar en 1983 en el Hospital de Cruces. En 1992-93 se abrieron otras 4 unidades en el resto de hospitales terciarios y en 2008, otras nuevas unidades en todos los hospitales comarcales, a las que se ha añadido en 2022 una nueva Unidad en un nuevo hospital comarcal de Bizkaia. La Sociedad Vasca de Hospitalización a Domicilio, también concienciada con esa diversidad de contenidos asistenciales y complejidades de los casos atendidos, inició en 2018 un trabajo con dos objetivos: en primer lugar, definir una medida de cargas de trabajo que resulte útil tanto para comparar la actividad de equipos que tienen contenidos asistenciales diferentes como para dimensionar las plantillas. En segundo lugar, desarrollar una herramienta de predicción de dichas cargas de trabajo, a partir de ciertas características de las/os pacientes ^(3),(4). Una de las fases de dicho trabajo implicó el registro durante un periodo de tiempo de las características de los episodios atendidos y de la atención prestada en las Unidades de H a D del País Vasco. El registro ofrece datos acerca del funcionamiento de la HaD, de las diferencias entre unas Unidades y otras y también entre unos tipos de pacientes y otros. Dar a conocer estos datos puede resultar de interés y orientación para otros profesionales que trabajan en el campo de la HaD.

Métodos

Participaron en el estudio 9 de las 10 Unidades de HaD existentes en las fechas de realización del estudio y los tres Institutos de Investigación Sanitaria: Bioaraba, Biocruces y Biodonostia.

Entre el 1 y el 31 de mayo de 2021, en todos los pacientes atendidos, mayores de edad y que aceptaron participar, se registraron los valores de las variables siguientes: sexo; edad; fecha de ingreso(anterior a 31 de mayo); fecha de alta (si incluida entre 1 y 31 de mayo); lugar de atención (domicilio o centro resdencial); distancia al hospital; modalidad asistencial (HaD de continuación, HaD de inicio, Hospital de día, Consulta); categoría clínica (se detallan en Anexo 1: aguda, crónica, oncológica, cuidados paliativos no oncológicos, cuidados paliativos oncológicos, quirúrgica simple, quirúrgica complicada y/o cura de heridas complejas y seguimiento postrasplante hepático); Índice de comorbilidad de Charlson sin edad ⁽⁵⁾; Nivel de gravedad según Worthing Physiological Scoring System (WPSS) ⁽⁶⁾; Índice de Barthel de capacidad funcional ⁽⁷⁾; Escala Gijón abreviada de situación social ⁽⁸⁾; Nivel de comunicación con paciente y familia (adecuado o no adecuado); Escala 0-100 de nivel de calidad de vida percibido al inicio y fin del seguimiento (o 31 de mayo); Procedimientos realizados (en una lista de 33).

Por otra parte, en las mismas fechas para cada visita realizada se llevó a cabo un registro de información que incluía distintas características de la visita. En los/as pacientes con más de un episodio de asistencia durante el período de análisis sólo se analizó el primero de ellos.

Los datos recogidos se enviaron al centro de explotación de datos en Biodonostia. Allí se fusionaron en una base de datos única en la que cada episodio muestra sus características y las de las visitas recibidas. La información acerca de las visitas, su frecuencia y duración, da idea de las cargas de trabajo, pero su análisis constituye un estudio separado del presente.

Se presenta estadística descriptiva, presentando el valor de la media y desviación estándar o la mediana y cuartiles Q1 y Q3 en el caso de las variables cuantitativas y las frecuencias en el caso de las variables categóricas. Para comparar los valores de ciertas variables en distintos grupos se han utilizado el test de comparación de medias para muestras independientes y el test de comparación de proporciones para muestras independientes, utilizando el programa estadístico Epidat 3.1.

El proyecto del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos de Euskadi (PI2019025, acta: 04/2020). Todas las personas usuarias que participaron en este trabajo firmaron un consentimiento informado.

Resultados

Se recogió información de 1228 episodios de atención en H a D y 8759 visitas. El número de casos aportado por cada Unidad varió desde 55 en OSI Bidasoa o 70 en OSI Goierri-Alto Urola hasta 220 en OSI Bilbao-Basurto y 237 en OSI Cruces. Tras seleccionar únicamente el primer episodio de las/os pacientes con más de uno y eliminar las visitas y/o episodios incongruentes, quedaron disponibles para el análisis 1171 episodios o pacientes a los que se realizaron 8363 visitas en 14458 estancias o días de atención. 808 de estos episodios recibieron el alta dentro del período analizado. Comparando estos datos con los indicadores de actividad recogidos en el cuadro de mando de Osakidetza, el número de altas registrado en el estudio corresponde al 74,5% de las altas reales y el número de estancias representa el 82% de las reales.

Características de los episodios: Modalidad de asistencia y tipos de patologia

La modalidad más frecuente fue la HaD de continuación o acortamiento de ingreso, con un 60,2% de los episodios. La HaD de inicio o evitación de ingreso (procedentes de Urgencias, Atención Primaria, Residencias o Consultas externas), supuso el 36.5%. Sólo en dos Unidades la modalidad “Evitación de ingreso” reunió más casos (61,8 y 50,4%) que la “Continuación de ingreso”. Los episodios de modalidad hospital de día o consulta a domicilio representaron el 3,4% de la serie global. En 3 unidades suponen un 7% de los casos mientras que en el resto no llegan al 2%.

A partir de aquí, todos los datos que se muestran harán referencia a las dos modalidades asistenciales mayoritarias, es decir, HaD de continuación y H a D de inicio, porque las otras dos modalidades, hospital de día a domicilio y consulta a domicilio, presentan peculiaridades que las hacen merecedoras de un análisis particular.

Los tipos de patología atendidos en cada Unidad, considerando únicamente los episodios de modalidades acortamiento o inicio, se muestra en el Gráfico 1. Se aprecian diferencias entre unidades. Por ejemplo, los pacientes para cuidados paliativos constituyen en algunas unidades casi el 40% de los casos mientras que en otras representan alrededor de 20%. El porcentaje de pacientes con patología quirúrgica está cerca de 30% en unas unidades y es menor de 10% en otras. Los pacientes con patología aguda constituyen el 48 % de los casos en una unidad, mientras que en otra no llegan al 12%.

Gráfico 1. Distribución porcentual de categorías clínicas en cada Unidad. 

El tipo “C. paliativos” incluye patología oncológica y no oncológica. El tipo “Oncológica” incluye pacientes con enfermedad oncohematológica en tratamiento activo atendidos por una intercurrencia o complicaciones agudas. El tipo “Quirúrgica” incluye patología quirúrgica simple o complicada y también heridas complejas.

Discusión

El primer hecho que merece ser destacado es que cada día del mes de mayo de 2021, fueron atendidos en sus domicilios, evitando así el permanecer ingresados en una planta de hospitalización convencional, una media de 463 pacientes. En realidad, más, pues el registro recogió aproximadamente el 80% de los casos reales. A la vista de los resultados, se puede afirmar que el funcionamiento de HaD en el País Vasco resulta bastante homogéneo en algunos aspectos, pero ofrece diferencias apreciables entre Unidades en otros. Por ejemplo, las modalidades asistenciales de Hospital de día a domicilio y consulta a domicilio son muy minoritarias en todas las Unidades y la mayoría de los episodios corresponden a las modalidades de HaD de continuación (de un ingreso previo en planta) o HaD de inicio, aunque el balance entre ambas modalidades varía entre Unidades: 70 y 29% en una Unidad frente a 36 y 62% en otra. También hay diferencias en el tipo de patología: La patología aguda representa casi el 50% de los casos en algunas Unidades y en otras no llega al 12 %. Los pacientes atendidos para prestación de cuidados paliativos constituyen el 26 % en el global de Unidades, pero en alguna llegan a ser el 39 %.

Otro tanto ocurre con los pacientes con curas complejas o complicaciones postquirúrgicas: en una Unidad suponen el 30% de los pacientes y en otra, en el otro extremo, menos de un 3%. También resultan evidentes las diferencias entre Unidades en lo que respecta a la dispersión geográfica de los pacientes atendidos y su edad.

Con respecto a otras características de los pacientes, merece la pena mencionar que, en la serie global, un 25 % de casos presentaron un índice de comorbilidad de Charlson igual o superior a 4, y el índice de Barthel fue en 25% de pacientes inferior o igual a 50. El índice de gravedad WPSS mostró un valor de la mediana (Q1-Q3) = 1(0-3) en la serie global, unos valores superponibles a los de los pacientes ingresados en hospitalización convencional, de acuerdo con el artículo en el que se definió el índice WPSS⁶ y que permite afirmar que los pacientes atendidos en H a D en País Vasco presentan un grado de deterioro fisiológico que no difiere en gran medida del de los pacientes ingresados en hospitalización convencional. También en este aspecto hay diferencias entre Unidades pues en varias la mediana fue = 0 mientras que en una Unidad en particular llegó a 3.

El análisis de los episodios dados de alta muestra que tanto en estancia media, como en porcentaje de reenvío al hospital y porcentaje de mortalidad en domicilio hay diferencias significativas entre Unidades con valores extremos, pero pocas Unidades, o ninguna, presentan valores significativamente diferentes de la media global. Impone más diferencia en estos parámetros el tipo de patología y es razonable formular la hipótesis de que las diferencias en el tipo de patologías atendidas ocasionarán las diferencias apreciadas entre Unidades en tasas de mortalidad y de reenvío al hospital, así como en frecuencia de realización de determinados procedimientos.

Se aprecia gran homogeneidad en la frecuencia con que se visita a los pacientes, con sólo dos Unidades que presentan una tasa superior a la media en días laborables, por presentar mayor tasa de visita por equipos ME. Sin embargo, cuánto contribuyen a esa frecuencia las visitas de enfermería y las de equipos ME es algo variable según las Unidades. Pero es común a todas las Unidades el alto número de visitas realizadas en días no laborables especialmente por enfermería. Este hecho indica el alto nivel de continuidad asistencial que ofrece la Hospitalización a Domicilio. La duración de las visitas, que tuvo para la serie global un valor medio de 43.8 min, es diferente en las distintas Unidades (entre 34,5 y 55,7 min), en unos casos porque los desplazamientos son más o menos duraderos, y en otros casos porque es distinta la duración de la atención directa.

No es objetivo del presente estudio analizar cómo influye la variada tipología de los pacientes en realización de procedimientos, número y duración de las visitas y resultados de la atención, aunque se han constatado algunas relaciones. Pero es, desde luego, necesario profundizar en ese análisis para poder disponer de indicadores de actividad que, si han de permitir establecer comparaciones entre Unidades, tengan en consideración las características que influencian el resultado que el indicador mide. Por ejemplo, comparar la tasa de reenvío al hospital que muestran dos Unidades, o dos períodos diferentes en una misma Unidad será poco útil si se comparan las tasas globales, en lugar de comparar las tasas para cada tipo de patología si se ha demostrado que el tipo de patología condiciona la tasa de reenvío al hospital.

El estudio descriptivo presente presenta como fortaleza el hecho de haber sido realizado de forma simultánea y concertada en 9 de las 10 Unidades de HaD de Osakidetza existentes en aquella fecha. Pero presenta también algunas limitaciones como es el hecho de que el registro de los casos y visitas no fue completo ni perfecto y que el período de registro se limitó a un mes y puede no recoger patologías o procedimientos que son más prevalentes en otros meses del año.