INTRODUCCIÓN

La doble vena cava inferior (DVCI) es una anomalía congénita en el desarrollo embrionario, según varias teorías (¹,²). El desarrollo de la vena cava inferior (VCI) ocurre entre la sexta y la octava semana de vida a través de la aparición y de la regresión de tres pares de venas embrionarias: cardinal posterior, subcardinal y supracardinal, cuyas regresiones anómalas causan diversas alteraciones en la anatomía normal de la vena cava (²). Una teoría es el fallo en la anastomosis entre la vena cardinal primitiva durante la embriogénesis; otra es el fallo en la regresión de la vena supracardinal caudal izquierda (³).

Es una patología con una prevalencia estimada entre el 0,2 y el 3 % (⁴) que suele diagnosticarse como hallazgo de imagen y debe sospecharse en pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) reiterado (²).

Se presenta el caso de una paciente con hallazgo incidental de DVCI.

CASO CLÍNICO

Paciente de 90 años con antecedentes de diabetes, hipertensión y tabaquismo. Sufre una caída de la que evoluciona con dolor e impotencia funcional. Al consultar en el servicio de urgencia, se diagnostica fractura de cadera derecha y se decide la hospitalización, durante la que se diagnostica COVID-19 y trombosis venosa profunda de la extremidad inferior derecha. Se decide la instalación de un filtro de vena cava (FVC) para la posterior cirugía de la cadera derecha. Se realiza la punción de la vena femoral común izquierda bajo visión ecográfica, se avanza la guía, que asciende por el lateral izquierdo hasta la columna vertebral, y se instala vaina de 5 Fr. Se realiza iliocavografía y se evidencia cava duplicada, con conexión a nivel de pelvis: la vena izquierda drena a la vena cava izquierda y la vena renal derecha, a la vena cava derecha, por lo que se decide la instalación de filtros Celect Cook^tm transitorios en ambas venas cavas, en posición infrarrenal, sin incidentes (Figs. 1 y 2).

Figura 1 A. Cavografía derecha en la que se identifica confluencia de vena renal derecha. B. Filtro derecho en posición infrarrenal. C. Cavografía izquierda en la que se identifica la confluencia de la vena renal izquierda. D. Filtro izquierdo en posición infrarrenal. 

Figura 2.  Angio-TAC que muestra la anatomía de la VCI duplicada: la vena ilíaca externa derecha, que se extiende hacia el sistema cavo derecho (flecha derecha), la vena ilíaca externa izquierda, que se extiende hacia el sistema cavo izquierdo (flecha izquierda), y la vena comunicante interilíaca (estrella). 

Después de la instalación del FVC, se interviene la fractura de cadera. Ingresa en la UPC para el posoperatorio, donde permanece seis días y evoluciona con deterioro del punto de vista respiratorio e inflamatorio y, posteriormente, con fallo orgánico múltiple atribuido a la infección por SARS-CoV-2, hasta fallecer en la unidad.

DISCUSIÓN

Con el desarrollo de las técnicas de imágenes, ha mejorado el diagnóstico de anomalías congénitas de la vena cava (²) en pacientes asintomáticos. Se han propuesto clasificaciones morfológicas (Natsis K et al., 2010) según el tamaño: duplicación de tipo 1: ambas cavas bilaterales son simétricas, con el mismo calibre del tronco preaórtico; de tipo 2: ambas cavas son simétricas, pero su calibre es menor al compararlo con el tronco preaórtico, y de tipo 3: la cava duplicada izquierda tiene un calibre inferior en comparación con la vena cava derecha y el tronco preaórtico (⁵).

Aunque la venocavografía es el mejor método para precisar anatomía, existen también estudios no invasivos, como la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RNM) (¹). Desde el desarrollo de la TAC, las anomalías congénitas de la vena cava y sus tributarias se han descubierto más frecuentemente en pacientes asintomáticos. La RNM es la técnica de elección para investigar esta anomalía y provee de imágenes que son diagnósticas y fáciles de interpretar (⁶). En el caso presentado anteriormente, fue un hallazgo en el procedimiento mismo de la instalación del FVC. El método de referencia es el diagnóstico por iliocavografía. No se observó otra alteración de sus afluentes, aunque sí la llegada de cada vena renal con su respectiva vena cava. El paciente no presentaba historia previa de enfermedad tromboembólica (ETE) ni existía sospecha anterior a los hallazgos, que, en este caso, fueron interpretados y tratados en el mismo procedimiento, ya que en la literatura se describen confusiones con sus afluentes o tumores retroperitoneales (⁶).

Otra implicación clínica que justifica la importancia de su sospecha y de su estudio anatómico es la dificultad que añade en las cirugías de reparación de un aneurisma de la aorta abdominal, de una nefrectomía, de una simpatectomía y de otras disecciones del retroperitoneo (¹), así como en el tratamiento de la ETE.

Se han publicado múltiples reportes de DVCI y de enfermedad tromboembólica, pero en ninguno se ha demostrado causalidad; la correlación es incidental (¹). Como se ha señalado anteriormente, en el caso clínico presentado la paciente no presentaba historia previa de ETE. En la literatura se han descrito distintas opciones terapéuticas para esta asociación: DVCI con trombosis venosa profunda (TVP). Se han descrito casos tratados con terapia anticoagulante, instalación de filtros de vena cava en ambas cavas, instalación de filtro de vena cava en una y embolización de la otra y su unión, como también la instalación de filtro de vena cava suprarrenal, este último con mayor riesgo de oclusión, penetración y migración (¹,⁷). En nuestro caso, se presentó la instalación de dos filtros de vena cava en posición infrarrenal. La paciente no presentó episodio de TEP posterior ni complicación inmediata relacionada con el procedimiento, pero no pudo evaluarse un seguimiento a largo plazo.