COMUNICACIÓN BREVE 

Bacteriemia por Stomatococcus mucilaginosus 

en un paciente de  riesgo. 


M.A. Castaño, F. Gascón, E. Sánchez *, P. Bermudo, M. Valle, R.Morales, R. Rios. 

Servicio de Análisis Clínicos. *Servicio de Medicina Interna. Hospital Valle de los Pedroches (Pozoblanco).
 

Palabras clave: Bacteriemia; Stomatococcus mucilaginosus. 

Key words: Bacteriemia; Stomatococcus mucilaginosus. 

Recibido: 3-IX-00
Aceptado: 25-I-01

Correspondencia: Miguel Angel Castaño López
Hospital Valle de los Pedroches
Avda. de la Constitución, sn. 14400-Pozoblanco (Córdoba)

Introducción 
Stomatococcus mucilaginosus es un coco Gram positivo que se recupera normalmente en la orofaringe y en tracto respiratorio superior. 
La bacteriemia por este microorganismo es poco frecuente pero su consideración como patógeno oportunista obliga a tenerlo en cuenta como agente causal de diversas infecciones (endocarditis, meningitis, peritonitis, infecciones de catéteres, bacteríemias, etc)^1-2, y en particular en pacientes inmunocomprometidos^3-6. Su aislamiento puede pasar a veces desapercibido, ya sea por identificaciones incorrectas o porque algunas galerias de identificación para cocos gram positivos no lo incluyen en sus protocolos^7-9. Este hecho podría explicar que se encuentren pocos casos descritos en la bibliografía. 
Presentamos un caso de bacteriemia por Stomatococcus mucilaginosus en un paciente de riesgo con desenlace fatal. 

Historia Clínica 

Varón de 79 años, que acude al servicio de Urgencias con fiebre y clínica sugerente de infarto agudo de miocardio. Entre los antecedentes personales destaca insufiencia cardiaca crónica, enfermedad pulmonar obtructiva crónica, cor pulmonale, hipertensión arterial, y desde hace 4 años diagnósticado de miolipoma suprarrenal derecho, estando en tratamiento con corticoterapia (1 comprimido de Zamene 30 mg al día), antihipertensivos, parches de nitroglicerina y AINE (1 comprimido de Adiro 200 mg al día). 
Una vez descartado el infarto agudo de miocardio, las exploraciones complementarias no destacaban nada que no fuera compatible con su patología de base, salvo la presencia de una anemia de causa desconocida (Hemoglobina: 10,0 g/dl), tras lo cual se le da el alta, con anemia pendiente de estudio. 
Al día siguiente acude con disnea, sin fiebre, observándosele una insuficiencia respiratoria aguda. Se procede al ingreso del paciente. En las pruebas de laboratorio se observa una elevación de enzimas hepáticos (AST: 74 mU/ml, ALT: 243 UI/ml, GGT: 135 UI/ml), VSG de 92 mm/h y una anemia de tendencia microcitica, con una cifra de leucocitos normales y desviación izquierda. Se le instauró tratamiento con 1 comprimido de Adiro 200 mg al día, 1 ampolla de Tienam 1g cada 8 horas, 1 ampolla de Fortam 2 g cada 12 horas, aerosolterapía y sueroterapia por vía intravenosa. 

A los ocho días del ingreso se le ausculta un soplo sistólico, junto con un deterioro del estado general, y una elevación discreta de la temperatura (38ºC). En la radiografía presenta bronquiectasias bilaterales con condensación sugerente de sobreinfección. Se le solicita una ecocardiografia y se aplica el protocolo diagnóstico para fiebre de origen desconocido, que incluye serología infecciosa (Citomegalovirus, virus Epstein Barr, Herpex simple, Coxiella burnetti), cultivo de hongos, cultivo de Lowestein-Jensenn y diversos cultivos bacteriológicos (cultivo faringeo, cultivo de esputo y orina). Se le extraen tres pares de frascos de hemocultivos seriados, aeróbico y anaeróbico, que se incubarón en el sistema automático Bactec 9050. 
A las 24 horas, se detectó crecimiento en todos los frascos de hemocultivos, aislándose Stomatococcus mucilaginosus. Se instauró tratamiento de acuerdo con el antibiograma, con rifampicina, vancomicina y tetraciclina. La ecocardiografía reveló una endocarditis con insuficiencia moderada severa de ambas válvulas aórtica y mitral. El resto de pruebas análiticas resultarón negativas. El paciente no evolucionó bien, presentando un empeoramiento general de su patología de base, falleciendo a las 48 horas de instaurar el tratamiento. 

Discusión 
Stomatococcus mucilaginosus es un coco Gram positivo que se aisla normalmente en la orofaringe y en tracto respiratorio superior. La bacteriemia por Stomatococcus mucilaginosus es poco frecuente y afecta sobre todo a pacientes inmunocomprometidos, donde puede llegar a ser un episodio grave, siendo favorecido por la presencia de catéter intravenoso^1-4. 
Su identificación puede pasar desapercibida porque algunas galerías para la identificación de gram positivos no lo incluyen en sus protocolos o bien porque no se identifican correctamente. Diversos autores han descrito que algunas galerias de identificación para gram positivos solo lo identifican correctamente en el 80% de los casos aproximadamente^7-9. 
La morfologia de las colonias y determinadas pruebas bioquímicas nos pueden inducir a sospechar la presencia de este germen. Stomatococcus mucilaginosus crece bien en agar sangre de carnero al 5% y en agar chocolate, tanto en aerobiosis como en atmósfera de CO2. No crece en presencia de ClNa al 5%. Las colonias son blancogrisaceas, no hemolíticas, mucoides, convexas y con una fuerte adherencia al agar. La prueba de la catalasa puede ser negativa o débilmente positiva. La utilización de nitratos, la prueba de hidrolisis de piruvato, e hidrolisis de esculina son positivas^1-5. 

En nuestro caso, se realizó pase de los frascos aeróbicos en agar chocolate, incubandose 24 horas a 37ºC en atmósfera de CO2 y de los frascos anaeróbicos en agar schaedler, incubado en anaerobiosis. En todos ellos se observó crecimiento a las 24 horas. Las colonias eran blancogrisáceas, gamma hemolíticas, y de 1-2 mm. de diámetro. La tinción de gram evidenció cocos gram postivos en parejas y racimos. La prueba de catalasa resultó negativa. La utilización de nitratos fue positiva, así como la prueba de hidrolisis de piruvato e hidrolisis de esculina. No se observó crecimiento en presencia de ClNa al 5%. 
El microorganismo fue identificado por medio de las pruebas bioquímicas de la galeria automatizada Vitek (bioMérieux) para identificación de cocos gram positivos (ID 32 STAPH), y se le realizó antibiograma automático (Vitek, ATB STAPH), mostrando ser sensible a rifampicina, vancomicina, nitrofurantoina, tetraciclina, teicoplamina y cloranfenicol, siendo resistente a ciprofloxacino, cotrimoxazol, gentamicina, y penicilina. Aunque en la mayoría de los casos se ha descrito este germen como sensible a betalactámicos, rifampicina y glucopéptidos, ya se han descrito cepas resistentes a penicilinas, betalactámicos, clindamicina, cotrimozaxol, y fluorquinolonas^1-6. 

Algunos autores recomiendan la penicilina como tratamiento de elección frente Stomatococcus mucilaginosus. Mientrás que otros autores recomiendan la vancomicina, debido a que la penicilina, aunque en el antibiograma se muestre sensible, tiene un comportamiento irregular in vivo^10-12. 
Los factores de riesgo más importante para la infeccion por Stomatococcus mucilaginosus son la inmunodepresión, la presencia de un cuerpo extraño (catéter intravenoso), y la valvulopatía cardíaca. El empleo de fluorquinolonas en pacientes neutropenicos, como profilaxis antibiótica, también podría favorecer esta infección al alterar la ecología de la cavidad oral^2,13. En nuestro caso presentaba como factores de riesgo la presencia de catéter vascular, valvulopatía cardíaca e inmunodepresión. 
En algunos casos de bacteriemía, se han descrito complicaciones como meningitis, endocarditis, septicemia, neumonía, sidrome de distress respiratorio del adulto y shock séptico^2-6. 
Así el laboratorio de microbiología debe de considerar la presencia Stomatococcus mucilaginosus, ante cualquier microorganismo coco gram positivo, que se observa agrupado en racimo en la tinción de gram, con una prueba de la catalasa negativa o debilmente positiva, y su crecimiento se inhibe en presencia de ClNa al 5% ^13-16.

Bibliografía 

1. Mc Whinney Ph, Kibbler CC, Gillespie Sh, Patel S, Morrison D, Hoffbrand AV et al. Stomatococcus mucilaginosus: an emerging patogen in neutropenic patients. Clin Infect Dis 1992; 4:641-646.          [ Links ]

2. Porier LP, gaudneu CC: Stomatococcus mucilaginosus catheter-associated infection with septisemia. J Clin Microbiol 1989, 27:1125-1126.          [ Links ]

3. Batista N, Diez O, Díaz J, Moreno A., González A. Bacteriemia por Stomatococcus mucilafinosus en pacientes leucémicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999, 17:254-255.          [ Links ]

4. Saevedra JM, Rodríguez JN, Vega D, Pascual L, Fernández-jurado A, Prados D. Bacteriemia por Stomatococcus mucilaginosus en un paciente neutropénico. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:212-243.          [ Links ]

5. Mordarska H, Kowalski ME, Szklarz E. Pneumonia complicated by bacteremia with Stomatococcus mucilaginosus. Med Dosw Mikrobiol 1994; 46: 9-11.          [ Links ]

6. Ben Salah H., Crockaert F, Levy J, Fester A, Devalck R, Sariban E. Stomatococcus mucilaginosus meningitis in inmunocompromised children. Arch Pediatr 1994, 1: 813-815          [ Links ]

7. Sedlacek I, Kocur M. Identification of Staphylococcus and Micrococcus species with the STAPHY test system. Sedlacek I, Kocur M. Folia Microbiol (Praha) 1991,36:401-405.          [ Links ]

8. Rhoden DL, Miller JM. Four-year prospective study of STAPH IDENT SYSTEM and conventional method for reference identification of Staphylococcus, Stomatococcus, and Micrococcus spp. J Clin Microbiol 1995; 33:96-98.          [ Links ]

9. Sáa AI.,Vivas J, Sinde E., Abad D., Rodríguez LA. Evaluación mediante ensayos bioquímicos del sistema de paneles Pasco en la identificación del género Staphylococcus. Rev Diagn Biol 1999; 48:135-137.          [ Links ]

10. Von Eiff C, Herman M, Peters G. Antimicrobial susceptibilities of Stomatococcus mucilaginosus and of Micrococcus ssp. Antimicrob Agents Chemother 1995, 39:268-270          [ Links ]

11. Magee JT, Burnett IA, Hindmarch JM, Spencer RC. Micrococcus and Stomatococcus ssp. from human infections. J Hosp Infect 1990; 16: 67-73.          [ Links ]

12. Pinsky RL, Piscitelli V, Patterson JE. Endocarditis caused by relatively penicillin-resistant Stomatococcus mucilaginosus. J Clin Microbiol 1989; 27: 215-216.          [ Links ]

13. Zinner JH. Changning epidemiology of infections in patients with neutropenia and cancer. emphasis on gram-positive and resistant bacteria. Clin Infect Dis 1999, 29: 490-494.          [ Links ]

14. Rochette A., Chamarat M, de Molitlos M. Sensitivity to antibiotic of 64 strains of Stomatococcus mucilaginosus isolated in human clinical cases. Demonstration of erythromycin resistance. Pathol Biol 1988, 36: 394-397.          [ Links ]

15. Mitchell PS, Huston BJ, Jones RN, Holcomb L, Koontz FP. Stomatococcus mucilaginosus bacteremia. Typical case presentaions, simplified diagnostic criteria and a literature review. Dian Microbiol Infect Dis 1990; 13: 521-525.          [ Links ]

16. Ascher DP, Zbick C, White C, Fisher GW. Infections due to Stomatococcus mucilaginosus: 10 cases and review. Rev Infect Dis 1991; 13: 1048-1052.         [ Links ]