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Jorge I. Tizón, Xavier Clèries, y Neri Daürella (compiladores). "¿Bioingeniería o medicina?: El futuro de la medicina y la formación de los médicos". Red-Ediciones. Barcelona, 2012. 378 p.

Bajo este sugerente título se recogen las aportaciones realizadas en las "I Jornadas de Estudio y Debate sobre el futuro de la formación integral del médico".

Curiosamente en el n^o 120 de la Revista de la AEN (págs 833 a 836) se recoge la reseña de "Crazy like us. The globalization of de Western mind", de Ethan Watters, donde se expone la tesis de que en los últimos treinta años, el DSM, el modelo médico-psicofarmacológico, y los intereses de la industria y los profesionales, han colonizado las concepciones psicopatológicas y culturales a nivel global. Considera que esta imposición ha dado como resultado la "exportación de epidemias" que han aumentado exponencialmente la prevalencia de cuadros clínicos hasta ese momento prácticamente anecdóticos.

En este sentido, en "Bioingeniería o medicina..." se expone que junto a los efectos positivos obtenidos gracias al progreso de la medicina, se han producido una serie de efectos secundarios indeseables, y una creciente iatrogenia biológica, psicológica y social: aumento de la demanda, medicalización de la vida cotidiana, expectativas poco realistas de los pacientes (y habría que añadir que también de los profesionales) presión de la industria farmacéutica sobre los médicos, etc., con una repercusión negativa en la salud de la población. Por lo tanto, uno de los objetivos de la presente publicación sería analizar la influencia en estos resultados de la formación médica, tanto en la universidad, como en el MIR, y en la forma ción continuada., explorando alternativas a la formación actual.

En la introducción, Tizón, muy acertadamente, plantea las razones que esclerotizan los sistemas de formación (y de asistencia) a pesar de la existencia de múltiples formas de evaluar los modelos de enseñanza, haciendo especial énfasis en la necesidad de potenciar las habilidades de comunicación, y en la utilización de las nuevas tecnologías de la información con un objetivo diana: "La medicina centrada en el paciente".

La publicación que nos ocupa se divide en cuatro apartados y un epílogo:

El primer apartado trata sobre la "Formación del médico: fortalezas y debilidades". El segundo se ocupa de los "Modelos y teorías para la formación integral del médico". En el tercero se abordan las "Alternativas para la formación integral del médico", y el cuarto se ocupa de "La aportación de los modelos de reflexión tipo Balint", concluyendo con un epílogo de título muy apropiado: "Un epílogo totalmente provisional: Reflexionando sobre la formación integral del médico".

En conjunto, es particularmente estimable la correlación que se establece entre los aspectos formativos y la evolución social, las expectativas, la dificultad de médicos y gestores para la puesta de límites, y la excesiva protocolización y afán evaluador de toda actividad, asistencial y no asistencial. No obstante, a pesar de las dificultades objetivas enunciadas, se establecen propuestas sumamente válidas para modificar la enseñanza de la medicina, tanto pre como postgrado, haciendo hincapié en los aspectos emocionales y experienciales de las técnicas docentes.

Resumiendo: Se trata de una obra de gran interés, no solo para quienes están inmersos en tareas de formación médica, sino para el conjunto de la profesión. Su lectura induce a una reflexión, crítica pero constructiva, que sugerirá numerosas ideas a aplicar como alternativas a la situación actual.

Francisco Chicharro Lezcano

 

Joanna Moncrieff. Hablando Claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial. Barcelona, 2013. 236 pp.

En esta obra Joanna Moncrieff, psiquiatra, investigadora y profesora en el University College de Londres, nos introduce a un problema mayor cuando se interroga acerca del mecanismo de acción de los psicofármacos. ¿Se fundamenta su eficacia al revertir o corregir las condiciones biológicas patológicas que subyacen en los trastornos mentales? Habitualmente se da por hecho que es así, y este parece ser el modelo desde el cual se desarrolla la psicofarmacología en las últimas décadas. Efectivamente, de forma habitual se dice a los pacientes que el antidepresivo, el metilfenidato, y otros medicamentos son como la insulina para el diabético, algo que se necesita para reequilibrar una bioquímica cerebral desajustada. La autora nos presenta también una hipótesis diferente, la primera que consideraron históricamente farmacólogos y psiquiatras: la utilidad de los psicofármacos podría deberse a que siendo sustancias psicoactivas contrarrestan o encubren los estados mentales de las personas que sufren un trastorno mental. Es esta segunda hipótesis la que se defiende comúnmente cuando se dice que el tímido se decide bajo los efectos del alcohol, que el pasivo se activa cuando consume cocaína, o que el opio aletarga la angustia. De hecho, durante tiempo, la psiquiatría académica pensó de esta segunda manera: el valium adormece los temores y la intranquilidad, y los antipsicóticos calman y atrapan los estados nerviosos muy alterados mediante la inducción de cierto estado de indiferencia, siendo esta la razón por la que sus descubridores los llamaran neurolépticos. Esta disyuntiva no es una cuestión menor, ya que en la misma se dirime la misma noción de cura farmacológica en el trastorno mental y sustenta algunas de las bases de la utilización de los psicofármacos. Lo sorprendente, como indica Moncrieff, es que esta cuestión apenas haya sido tomada en consideración en las últimas décadas, y haya desaparecido del interés clínico sin pruebas concluyentes en uno u otro sentido.

Un segundo punto caliente que aborda este libro es la evaluación de resultados. Moncrieff se pregunta sobre los modelos de investigación desde donde se extrae la convicción de la eficacia de los psicofármacos en los estados de sufrimiento mental. Hoy los estudios aleatorizados y controlados (ECA) son el estándar de oro del ensayo clínico. Este tipo de estudios y otros existentes ¿Nos dicen todo lo que debemos saber a la hora de utilizar los psicofármacos a corto plazo? ¿Qué indican acerca del funcionamiento de los psicofármacos en un tratamiento a largo plazo? ¿Qué informan respecto a los beneficios y riesgos para la persona que los va a tomar? Mientras desarrolla estos temas, también disecciona los estudios de eficacia basados en la discontinuación farmacológica. Se trata de estudios que reclutan a personas estables bajo tratamiento farmacológico, y las incorporan de forma aleatorizada a un grupo que continúa con el fármaco o a otro que pasa a ser tratado con placebo, un producto de apariencia similar, pero sin principio activo, como azúcar o suero inocuo. Se preguntará si estos ensayos mantienen en realidad un formato de doble ciego, o incluso si retirarle a una persona el fármaco para hacerle tomar un placebo, es en realidad una condición de tratamiento placebo. Son cuestiones que plantean interrogantes al núcleo mismo de los estudios de evaluación que soportan la práctica psicofarmacológica actual.

Un tercer punto clave del libro se centra en lo qué se conoce del tratamiento y lo qué necesita saber quien es expuesto al mismo. No resulta difícil llegar a la conclusión de que el paciente no suele estar suficientemente informado sobre el alcance y las limitaciones del uso del fármaco y del balance entre beneficios y riesgos del tratamiento. Centrándose en esta cuestión, la autora construye en los capítulos finales un discurso que alienta a los pacientes a preguntar a su médico, y les sugiere las cuestiones clave sobre las que deben ser informados. Se trata de las bases prácticas para un consentimiento informado real, que no debiera ser utópico para los pacientes mentales y sus allegados. Saber del tratamiento es importante para poder decidir llevarlo a cabo.

La perspectiva de Moncrieff es pragmática, rigurosa y exigente. Resume y recapitula los estudios existentes sobre eficacia y efectos adversos, a corto y largo plazo, de los psicofármacos, con sus posibles beneficios y riesgos. Dedica un capítulo a cada uno de los tipos principales: benzodiazepinas, antipsicóticos, antidepresivos, reguladores del ánimo, y estimulantes en el déficit de atención en menores. Ilustra de forma clara y concisa lo que se conoce hasta la fecha sobre cada uno de ellos, con el propósito de facilitar información que ayude a tomar decisiones respecto al uso de los psicofármacos, que, concluye la autora, tienen su lugar en el tratamiento psiquiátrico, aunque muy diferente al de su uso actual.

Las pruebas mostradas en el libro y la posición expresa de la autora sostienen que los psicofármacos tienen valor para los pacientes con sufrimiento mental. Aunque el uso actual de los mismos, para tantas personas y situaciones y durante tanto tiempo, puede no estar tan justificado. Expone el valor de los psicofármacos teniendo como fuente lo que los estudios indican, aunque también señala aquello que resulta desconocido, como el caso de la eficacia a medio y largo plazo de los tratamientos de mantenimiento. En el uso y el no uso de psicofármacos hay riesgos y beneficios, el equilibrio es complejo y delicado. La autora nos confronta a esta importante cuestión, tanto para el clínico como para el paciente o usuario. Y quiere ser clara reseñando lo que se conoce de las ventajas e inconvenientes respecto al uso o no de psicofármacos. A lo largo del libro se defiende el valor del acto clínico basado en las decisiones compartidas, y en ese sentido defiende que el paciente necesita la información para poder decidir, y sugiriéndole a este una decena de cuestiones sobre las que podría querer hablar con su médico.

Los puntos claves que resaltamos de este libro y la información que vierte sobre ellos es posible que resulten chocantes a más de un clínico, que quizás querrá profundizar más leyendo The Myth of The Chemical Cure, la obra de la que en parte este libro es un resumen. Moncrieff maneja con soltura información acerca de la naturaleza y resultados de los estudios básicos de psicofarmacología, como experta que es en esta área. Antes de publicar estos libros revisó en profundidad las pruebas existentes sobre el litio, los antipsicóticos y, junto al psicólogo Irving Kirsch, los antidepresivos, y sus publicaciones, en revistas científicas de prestigio sobre estos temas, se cuentan por decenas.

Moncrieff no es una estudiosa e investigadora que vive únicamente volcada en esa tarea. Ha mostrado también su compromiso social. Es una de las fundadoras del Critical Psychiatry Network, y colabora habitualmente con el movimiento de la recuperación como conferenciante, realizando estudios junto a pacientes y ex-pacientes, y oponiéndose de forma firme al tratamiento forzoso. Como editora ha publicado, junto a Rapley y Dillon, un libro emblemático en la colaboración de profesionales y pacientes: De-Medicalizing Misery. Psychiatry, Psychology and the Human Condition. Teoría, saber y práctica, o quizás mejor: conocimiento para la práctica clínica y social.

Este libro está escrito de forma sencilla, amena y directa, aportando datos e información que raramente se suelen considerar en los libros de psicofarmacología al uso, y que pueden resultar de gran utilidad a clínicos y estudiantes. La presentación de la información está orientada para la toma de decisiones clínicas. Creemos que los profesionales o estudiantes que se relacionan con la asistencia en salud mental se sentirán satisfechos con este libro, ya que su contenido les puede informar acerca de lo que se puede esperar o no de un tratamiento basado en fármacos.

El libro se dirige también al público en general, y especialmente para aquellos que, bien por estar en tratamiento farmacológico o por que les ha sido propuesto, o por ser allegados o amigos de alguien que se encuentre en esas situaciones, o simplemente por estar interesado en el tema, quieran disponer de información sobre las pruebas que lo fundamentan y los riesgos y beneficios del uso de psicofármacos.

Miguel A Valverde y José A Inchauspe
[Los autores de estos comentarios, son también traductores de este libro.]

 

Víctor Hernández Espinosa. Las psicosis. Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica. Herder Editorial. Barcelona, 2013. 352 pp.

El autor nos presenta un muy valioso trabajo dirigido a todo aquel interesado en la salud mental, pero de manera muy especial a aquellos que trabajando con psicóticos, carezcan de formación psicodinámica, o para aquellos que, disponiendo de la misma, no estén familiarizados en el trabajo con psicóticos.

Parte de su experiencia como médico rural en un valle pirenaico, en que fue comprobando que de poco le valían todos sus conocimientos médicos, que explicaban el padecimiento orgánico de sus pacientes, si no conseguía comprender a las personas que venían a pedirle ayuda. De este modo tan sencillo y didáctico nos introduce en las claves del planteamiento kraepeliniano, basado en la suposición de desórdenes orgánicos subyacentes al sufrimiento mental, y en la noción jaspersiana de comprensión. Con un sólido conocimiento de las escuelas de psicopatología francesa y alemana del siglo XIX, se adentra en el siglo XX sabiendo compaginar los principales avances psiquiátricos y psicoanalíticos.

En el ámbito del psicoanálisis, y siempre tomando como referencia a los pacientes psicóticos, presenta los principales aportes al respecto, primero y sobre todo, de Sigmund Freud, pero también con una importante cobertura de Melanie Klein, Wilfred Bion y Donald Winnicott. De la escuela británica también presenta algunas de las ideas de Herbert Rosenfeld y Donald Meltzer, y de la americana, aportes de Otto Kernberg, Margaret Mahler y Harold Searles. Lo más interesante es que lo hace de un modo muy sencillo y didáctico, para que el lector pueda captar muy intuitivamente las principales propuestas de los autores. Como resalta Rafael Herrera Valencia en su introducción, Víctor hace gala de su proverbial "difícil facilidad", la virtud reservada a solo unos pocos de hacer fácilmente entendible lo muy complejo y difícil.

La estructuración del trabajo tiene su originalidad. Aparentemente, y siguiendo el índice, presenta una estructura académica, con siete capítulos que abordan algunos de los conceptos clave en el trabajo con psicóticos. Son los siguientes:

1.- Locura, mundo interno y transferencia.

2.- Diagnóstico, explicación y comprensión psicodinámica de la psicosis.

3.- El pensamiento psicótico.

4.- El sufrimiento mental y la ansiedad.

5.- Narcisismo y psicosis.

6.- Patología del conflicto, patología del defecto y patología de la compensación.

7.- Síndromes clínicos y organizaciones defensivas y patológicas de la personalidad.

Sin embargo, la originalidad radica en que cada paso teórico que da, viene acompañado por la ilustración de un material clínico muy pertinente, que permite comprobar la trascendencia en el trabajo con el paciente de lo expuesto en la teoría. Así, y siguiendo las letras del abecedario, empieza con el caso clínico A y termina con el P. Todo el material clínico está expuesto con un gran respeto, sensibilidad y humanidad.

No queda más que invitar al lector a que compruebe por sí mismo la veracidad de lo expuesto en estas líneas.

Juan Francisco Artaloytia