CARTAS AL DIRECTOR

 

Reacción adversa por la administración intravenosa de hierro: ¿hipersensibilidad o efecto secundario?

Adverse reaction to intravenous iron: hypersensitivity or secondary side effect?

 

 

Dirección para correspondencia

 

 

Sr. Director:

La reposición de hierro es necesaria en los pacientes de hemodiálisis debido a las pérdidas hemáticas crónicas que se producen con la técnica¹. La administración de hierro intravenoso no está, sin embargo, exenta de efectos adversos. De entre estos, distinguimos ciertas reacciones predecibles (consecuencia no deseada de las acciones farmacológicas del hierro, como son los efectos secundarios) de reacciones impredecibles (en sujetos con sensibilidad inmunológica o susceptibles tales como reacciones de hipersensibilidad y anafilactoides)². Estas últimas son más raras y más graves, y pueden obligar a suspender el fármaco. Describimos el caso de una reacción adversa por la administración intravenosa de hierro manifestada como quemazón lingual, sensación mal definida de hiperestesia peribucal y prurito generalizado.

Se trata de una mujer de 42 años que inicia programa de hemodiálisis por catéter yugular derecho tunelizado tras binefrectomía por hipernefroma. En el posoperatorio la paciente requirió la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Diez días más tarde se comprueba: hemoglobina: 9,6 g/dl; hematocrito: 28,4; volumen corpuscular medio: 87,1 fl; hierro: 56 μg/dl; ferritina: 233 ng/ml; índice de saturación de la transferrina: 18 %; ácido fólico: 22 ng/ml; vitamina B₁₂: 921 pg/ml; proteína C reactiva: < 5 mg/l; Kt/V: 1,7. Recibe tratamiento con omeprazol, complejo vitamínico B, ácido fólico y darbepoetina 30 μg semanales. Se pauta 100 mg de hierro sucrosa (Venofer^®) a pasar por vía intravenosa en una hora poshemodiálisis. A los 15 minutos de iniciada la infusión, la paciente refiere prurito generalizado, sensación de quemazón lingual y de hiperestesia peribucal. Exploración física: tensión arterial 100/60 mmHg, auscultación cardíaca y pulmonar normales, no lesiones cutáneas. Se interrumpe la administración de hierro, con lo que cede paulatinamente la sintomatología. En el siguiente intento se premedica a la paciente con dexclorfeniramina y paracetamol. La reacción se repite de forma idéntica y se reproduce también con hierro carboximaltosa (Ferinject^®). Se consulta al Servicio de Alergología: pruebas epicutáneas negativas para ambos preparados férricos;cuadro compatible con efecto secundario. Las manifestaciones clínicas reaparecen de forma atenuada con las administraciones sucesivas de hierro, sin mayores implicaciones.

La tasa de efectos adversos relacionados con la administración de diversos preparados de hierro intravenoso (hierro dextrano de alto y bajo peso molecular, gluconato férrico, hierro sucrosa) se sitúa en torno a 38 por millón³. El prurito asociado al hierro carboximaltosa se describe de forma aislada como poco frecuente (entre un 1/100-1000 de los pacientes)⁴ ; parece presentarse con las primeras administraciones y después desaparece⁵. Por otra parte, la sintomatología referida por la paciente como quemazón lingual e hiperestesia peribucal, si bien sujeta a valoraciones subjetivas, no se ajustaba a las alteraciones neurológicas descritas habitualmente como alteraciones del gusto o parestesias⁴. El cuadro clínico que presentaba nuestra paciente parecía orientar a una reacción anafilactoide que no se confirmó. En general, las reacciones secundarias al hierro intravenoso se han atribuido a una rápida infusión con sobresaturación de la transferrina y al hecho de soltar hierro libre, que es el responsable de la toxicidad y de las reacciones vasomotoras⁶. Ello limitaba, en las formulaciones más antiguas, la dosis total de hierro a administrar, así como la velocidad de infusión. Si bien el hierro carboximaltosa tiene en este sentido una mejor tolerancia, son escasos los estudios que lo comparan con el resto de las formulaciones⁷. Además, el potencial desarrollo de efectos adversos graves, incluso fatales, continúan siendo una fuente de preocupación. Muchas de estas reacciones se han asociado a preparados de alto peso molecular de hierro dextrano y parecen tener una base inmunológica^1,7. Sin embargo, los ensayos clínicos controlados para los distintos preparados de hierro intravenoso son limitados por su diseño para detectar efectos adversos raros, ya que son llevados a cabo en un escaso número de pacientes durante períodos cortos de seguimiento^1,2.

Ante la aparición de efectos adversos poco frecuentes, es de vital importancia establecer la intensidad y la gravedad de la reacción, ya que ello puede obligar a suspender definitivamente el fármaco, con la consecuente limitación del arsenal terapéutico disponible.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

Ana E. Sirvent-Pedreño, Ricardo Enríquez-Ascarza, M. Dolores Redondo-Pachón,
Isabel Millán-del Valle, César González-Martínez, Francisco Amorós-Amorós
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante

 

Referencias bibliográficas

1. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. On the relative safety of parenteral iron formulations. Nephrol Dial Transplant 2004;19(6):1571-5.         [ Links ]

2. Norén GN, Edwards IR. Modern methods of pharmacovigilance: detecting adverse effects of drugs. Clin Med 2009;9(5):486-9.         [ Links ]

3. Chertow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, Ahlmén J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dial Transplant 2006;21(2):378-82.         [ Links ]

4. Prospecto de información para el usuario: Ferinject^®. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agosto de 2009.         [ Links ]

5. Lyseng-Williamson KA, Keating GM. Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia. Drugs 2009;69(6):739-56.         [ Links ]

6. Bishu K, Agarwal R. Acute injury with intravenous iron and concerns regarding long-term safety. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1 Suppl 1:S19-23.         [ Links ]

7. Moore RA, Gaskell H, Rose P, Allan J. Meta-analysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data. BMC Blood Disord 2011;11:4.         [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Ana E. Sirvent-Pedreño,
Servicio de Nefrología,
Hospital General Universitario de Elche,
Camino de la Almazara, 11,
03203, Elche, Alicante
anaesipe@gmail.com
nefro_elx@gva.es