Sr. Director:

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se une con gran afinidad y especificidad al RANKL e impide la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los osteoclastos y sus precursores, reduciendo así su actividad y provocando la disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical. Se utiliza para el tratamiento de la osteoporosis y se administra cada 6 meses^1,2. No es preciso ajuste de dosis en la insuficiencia renal, pero sí existe un riesgo incrementado de hipocalcemia¹.

Presentamos el caso de un varón de 36 años con insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis segmentaria y focal en estadio 4, que empezó 3 años antes como un síndrome nefrótico. Presentó mala evolución, con síndrome nefrótico mantenido y deterioro de la función renal a pesar de recibir tratamiento con corticoides, ciclosporina, micofenolato y rituximab, convirtiéndose en un síndrome nefrótico corticorresistente. Desarrolló una osteoporosis secundaria y sintomática, con clínica de dolor lumbar importante, documentada por densitometría y con aplastamientos vertebrales. Valorado por Reumatología, se decidió tratamiento con denosumab 60 mg. En ese momento el paciente estaba en tratamiento con prednisona (10 mg/d), furosemida, clortalidona, espironolactona, rosuvastatina, alopurinol, omeprazol, paracetamol y, además, recibía 1,2 g de carbonato cálcico con 800 UI de colecalciferol.

Tras la primera dosis de denosumab, el paciente desarrolló una hipocalcemia severa asintomática objetivada a las 3 semanas que continuaba aún presente y era más severa incluso a las 8 semanas. En ese momento se suspendió el colecalciferol y se añadió calcitriol (0,25 mcg/48 h) y acetato cálcico (500 mg/8 h). A la 15.^a semana el calcio sérico se había normalizado, pero se objetivó un hiperparatiroidismo secundario con hiperfosforemia con relación a su insuficiencia renal. Se suspendió el calcitriol y se añadió un quelante no cálcico (carbonato de sevelamer, 2,4 g/d). A las 21 semanas los parámetros habían mejorado (tabla 1). A pesar de la severa hipocalcemia, en todo momento el paciente estuvo asintomático. Mejoró de la clínica dolorosa lumbar, pero se decidió suspender el tratamiento con denosumab.

Se trata de un paciente joven con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 4 que presenta una osteoporosis tras tratamiento prolongado con corticoides. Aunque presenta niveles previos normales de calcio, vitamina D, iPTH y fosfatasa alcalina, probablemente también haya desarrollado una alteración oseomineral asociada a esta (AOM-ERC).

La AOM-ERC es más compleja que la osteoporosis. Integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Se pueden producir tanto alteraciones en el remodelado como en la tasa de mineralización, dando lugar a diferentes tipos según la combinación de estas (osteítis fibrosa, enfermedad ósea adinámica, osteomalacia)^3,4. El uso de un agente antirresortivo podría tener un impacto distinto en los diferentes tipos, y distinto también en los pacientes sin ERC. La inhibición de la actividad osteoclástica por denosumab podría resultar en el síndrome del hueso hambriento.

Hay pocos estudios sobre el uso de denosumab en el tratamiento de la osteoporosis que incluyan a pacientes con ERC avanzada, y los que hay incluyen pocos pacientes^5-8. El estudio FREEDOM excluyó a pacientes en estadio 5 de ERC y los pacientes en estadio 4 eran pocos como para valorar un beneficio significativo del uso de denosumb. Todos parecen indicar que hay un riesgo incrementado de hipocalcemia, y de que esta sea más severa, pero son insuficientes para determinarlo con una evidencia clara, así como para establecer si ese efecto es el mismo en los diferentes tipos de AOM-ERC.

Una vez resuelta la hipocalcemia, llama la atención el incremento marcado de PTH, quizá con relación a la retención de fósforo por la insuficiencia renal y que estimula su síntesis y secreción.

Son necesarios más estudios sobre seguridad del uso de denosumad en la ERC, especialmente en aquellos con FG < 30 ml/min, y en las diferentes formas de AOM-ERC. Hasta que la evidencia disponible del beneficio terapéutico de denosumab en este tipo de pacientes no sea más sólida, parece razonable valorar individualmente la indicación y, si es así, realizar un seguimiento clínico más estrecho en busca de síntomas de hipocalcemia y controles analíticos más frecuentes que en la población sin alteración de la función renal.