ORIGINAL

 

Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente

Nutritional management of patients with acute pancreatitis: when the past is present

 

 

A. García Almansa^† y P. García Peris

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los pacientes con pancreatitis aguda sufren con frecuencia un acusado deterioro de su estado nutricional. En algunos éste es ya anterior a su ingreso hospitalario, como ocurre en muchos casos de etiología alcohólica. En otras ocasiones la desnutrición se manifiesta posteriormente en el seno de una pancreatitis de larga evolución o complicada, que impide una correcta alimentación por un tiempo prolongado. A todo ello hay que sumar el hipercatabolismo proteico y el estrés que presentan estos enfermos.
Es norma habitual en el tratamiento de la pancreatitis aguda mantener al enfermo en ayuno absoluto. En las pancreatitis leves este estado solo es necesario durante muy pocos días, iniciándose la realimentación por vía oral progresivamente, y no se requieren especiales cuidados nutricionales, salvo que presenten una desnutrición previa. Ahora bien, en los pacientes con pancreatitis moderada y/o grave en los que se prevé un ayuno prolongado por más de una semana, debemos siempre recurrir a un soporte nutricional artificial, que preserve el estado nutricional de estos enfermos, ya que no es suficiente la habitual reposición hidroelectrolítica.
En este capítulo realizaremos una revisión actualizada del tratamiento nutricional en estas situaciones, intentando responder a diferentes preguntas entre las que se incluyen el tipo de soporte nutricional indicado, cuándo hay que instaurarlo y hasta qué momento.

Palabras clave: Pancreatitis aguda grave. Nutrición enteral. Nutrición parenteral.

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ABSTRACT

Patients with acute pancreatitis usually present nutritional status impairment. In alcoholic pancreatitis this impairment is usually presented before hospital admission. In patients with long-term complicated pancreatitis, malnutrition develops during the course of the disease. Besides, these patients present an increased stress and protein hypercatabolism.
Treatment of acute pancreatitis usually maintains patients in a short period of starvation. In mild pancreatitis, starvation is needed for a few days, beginning progressively oral feeding. These patients don’t need special nutritional support, unless they were previously malnourished. Patients with severe acute pancreatitis should always receive artificial nutritional support in order to preserve the nutritional status as starvation will be maintained for more than one week.
In this paper, we review the nutritional treatment in these situations, trying to answer some different questions: type of nutritional support, when it should be started and when it is indicated to withdraw.

Key words: Severe acute pancreatitis. Enteral nutrition. Parenteral nutrition.

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Introducción

El páncreas es una víscera retroperitoneal situada en la parte superior de la cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el bazo. En esta glándula distinguimos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola.

El páncreas exocrino está constituido por los acinos y los canalículos. Cada acino, con su correspondiente canalículo, forma una unidad funcional. Las células acinares constituyen el 80% del páncreas exocrino adulto. Estas células acinares segregan las distintas enzimas del jugo pancreático: lipolíticas, glucolíticas, proteolíticas, nucleasas…

Los canalículos producen el agua y los electrolitos, sobre todo bicarbonato, sodio, potasio y cloro, necesarios todos para movilizar los enzimas hasta la luz intestinal.

Diariamente el páncreas produce entre 1 y 2,5 litros de jugo pancreático (tabla I)¹. La secreción de los distintos componentes del jugo pancreático está regulada por un doble control, neuronal y hormonal, sometidos ambos a muy variadas y complejas interrelaciones (fig. 1). Gracias a ello la composición de la secreción pancreática no es uniforme, sino que se adapta a la dieta consumida, y son las grasas y algunos aminoácidos como la fenilalanina, el triptófano y la valina los que más estimulan la secreción, mientras que los hidratos de carbono tienen una acción menos potente. También influye el lugar de infusión de los nutrientes: cuanto más lejos se realice en el intestino delgado, menor es el efecto estimulador.

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas que cursa con distinto grado de afectación, tanto en la glándula como en los tejidos vecinos o en otros órganos distantes, y que en los casos más graves puede condicionar un fallo multiorgánico. La prevalencia es de 5,4-78,8 casos por 100.000 habitantes y la edad más frecuente se concentra entre los cincuenta y los setenta años.

La gravedad es muy variable: según los criterios de Atlanta², el 75% de los episodios son formas leves, con una mortalidad entre el 1%-2%. Sin embargo, en las presentaciones graves-necrotizantes la mortalidad puede alcanzar entre el 20%-40%, generalmente por un fallo multiorgánico³.

Las etiologías más frecuentes de las pancreatitis agudas son la litiasis biliar y el consumo de etanol, que representan en conjunto entre el 60% y el 85% de los casos. Otras causas pueden ser la hiperlipidemia, los diuréticos tiazídicos el hiperparatiroidismo, etc. Un 10% son idiopáticas.

El diagnóstico se basa en la clínica que presenta el enfermo (dolor abdominal, náuseas, vómitos...), en datos analíticos (elevación de los enzimas pancreáticos) y en técnicas de imagen, de las que la TAC es la prueba de elección, ya que, como indicara Balthazar⁴, la existencia de necrosis pancreática y de colecciones líquidas mediante este procedimiento indica en sí mismo un criterio de gravedad.

El tratamiento general de la pancreatitis aguda incluye sueroterapia, analgesia, y con frecuencia, antibióticos o tratamiento insulínico. Con respecto al tratamiento nutricional, en este capítulo vamos a plantear varias cuestiones. En primer lugar, ¿es necesario?; en caso afirmativo, ¿qué tipo de soporte nutricional está indicado?, ¿cuándo debemos comenzarlo?, y ¿hasta cuándo lo mantendremos?

 

Tratamiento nutricional

Indicaciones del soporte nutricional

Con el fin de conseguir el reposo pancreático, es norma habitual mantener al enfermo en ayuno. En la mayor parte de los casos de pancreatitis edematosa este ayuno solo es necesario durante muy pocos días, iniciándose pronto una alimentación oral progresiva. Por tanto, en estos casos no está indicado de forma rutinaria instaurar un soporte nutricional, salvo que el paciente esté previamente desnutrido o que, por alguna complicación añadida, el ayuno se deba mantener por más tiempo del previsto.

De hecho, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral⁵ (ASPEN), en las guías del año 2002, señalaba con un grado de recomendación B que el soporte nutricional no debe emplearse de rutina en enfermos con pancreatitis aguda leve-moderada. Sin embargo insiste con un grado de recomendación también B, que los enfermos con pancreatitis están en riesgo nutricional y se les debe realizar siempre un cribado para detectar quiénes necesitan una valoración posterior y un soporte nutricional.

La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral^{6, 7} (ESPEN) también está de acuerdo en que las pancreatitis leves tienen poco impacto sobre el estado nutricional, aunque no está claro si esto es cierto en pacientes con desnutrición previa.

En la pancreatitis necrotizante grave el gasto energético basal⁸ y el catabolismo proteico están claramente aumentados, de hecho las pérdidas de nitrógeno pueden alcanzar más de 30 g/día⁹. Por todo ello es recomendable instaurar un soporte nutricional, dado que será necesario mantener un ayuno superior a una semana en estos enfermos^{6, 7}.

Con el tratamiento nutricional podemos conseguir tres objetivos. En primer lugar, mejorar la evolución de la enfermedad. Recordemos que el ayuno prolongado y la desnutrición incrementan la morbi-mortalidad en cualquier patología y la pancreatitis no escapa a esta premisa. De hecho en distintos trabajos se demuestra una clara disminución de la mortalidad en pancreatitis severas atribuible fundamentalmente al soporte nutricional¹⁰. En segundo lugar hacemos un tratamiento etiológico. Sabemos que en la etiopatogenia de la pancreatitis aguda juega un papel muy importante el incremento de la permeabilidad vascular. El mejor medio de que disponemos para mejorarla es mantener la albúmina sérica en un nivel adecuado, por encima de 3,4 g/dl, y con ello la presión oncótica. Un adecuado estado nutricional del enfermo también nos asegura esta opción. En tercer lugar, en los pacientes que necesiten posteriormente una intervención quirúrgica evitamos el elevado riesgo de complicaciones que supondría la desnutrición¹¹.

No debemos olvidar, sin embargo, que el soporte nutricional no está exento de complicaciones, y además en los pacientes con pancreatitis aguda corremos el riesgo de estimular la secreción pancreática, si aquél no es el adecuado. Con el fin de evitar algunos de estos efectos deletéreos es fundamental un cálculo correcto de los requerimientos nutricionales de estos enfermos.

La calorimetría indirecta es el método de elección, pero cuando no se dispone de ella se debe tener en cuenta que los requerimientos que estima la ecuación de Harris-Benedict deben incrementarse alrededor de un 130-150%^{6, 7, 12}. En cuanto a las proteínas, un aporte entre el 1,0-1,5 g/kg/día^{6, 7, 12} suele ser suficiente. En cuanto a la distribución de los otros macronutrientes, los hidratos de carbono deben representar el 50% del valor calórico total (VCT) de la dieta y su aporte nunca debe ser superior a 4 mg/kg/min. Los lípidos deben corresponder al 30% del VCT y se debe vigilar estrechamente que los triglicéridos plasmáticos no sobrepasen nunca los 400 mg/dl^{6, 7, 12}. Especial cuidado hay que tener en aportar cantidades suficientes de algunos micronutrientes como calcio, tiamina y folato, dadas las deficiencias que de ellos pueden presentar estos enfermos^{6, 7, 12}.

Tipo de soporte nutricional: nutrición parenteral vs nutrición enteral

Conviene comenzar diciendo que ambas opciones no son excluyentes y que muchas veces es necesario comenzar con nutrición parenteral total (NPT) y después se puede instaurar paulatinamente una nutrición enteral (NE). A veces, incluso si la tolerancia a la NE no es del todo satisfactoria, el enfermo puede estar con los dos tipos de soporte nutricional.

Hay que decir sin embargo que durante años la NPT fue considerada como una indicación única y absoluta en los enfermos con pancreatitis aguda de larga evolución. Por el contrario, la NE estaba formalmente contraindicada en estas situaciones. El motivo era que con la NPT se consigue un reposo pancreático similar o mayor que con el ayuno, manteniéndose por tanto una estimulación pancreática inhibida. Pero no debemos olvidar que la NPT conlleva una serie de riesgos, a veces muy graves, derivados la mayoría de las veces de la falta de utilización del aparato digestivo y de las complicaciones inherentes a la utilización de accesos venosos de corta o de larga duración. Se ha descrito incluso que la incidencia de sepsis en enfermos con NPT es mayor en aquellos que presentan una pancreatitis aguda¹³.

Además, hay datos experimentales y clínicos que revelan que la NPT conlleva una hipoatrofia y disfunción en la morfología y fisiología del páncreas¹⁴. Uno de los factores implicados sería la inhibición de la colecistoquinina (CCK), debido a la falta de estimulación de los nutrientes en el tracto digestivo. Recientes estudios¹⁵ apuntan a que otras hormonas gastrointestinales, además de la CCK, estarían también directamente involucradas en el mantenimiento de la estructura pancreática y que todo ello estaría mediado por la presencia de nutrientes en la luz intestinal. Por todo ello, y con el fin de obviar estos riesgos, en los años 80 se comenzó a utilizar la NE, más fisiológica y con menos complicaciones que la NPT, pero los resultados fueron muy dispares.

Creo que debemos mencionar al Dr. Abraham García Almansa como uno de los pioneros en este campo. En 1990 realizó su tesis doctoral, titulada "Nuevas indicaciones de la nutrición enteral en patología digestiva" ¹⁶. La segunda parte de la misma se dedica íntegramente al tratamiento de treinta y cinco enfermos con pancreatitis aguda grave o de larga evolución con nutrición enteral, con dietas oligomonoméricas, mediante sonda nasoyeyunal en treinta y tres pacientes y con yeyunostomía en dos de ellos, que tuvieron que ser sometidos a cirugía. Los resultados con respecto a la tolerancia a la nutrición enteral y con respecto a la evolución de la pancreatitis aguda fueron excelentes. Este estudio no figura en las revisiones sistemáticas que se realizan en este campo, dado que nunca pudieron ser publicados en ninguna revista científica debido al fallecimiento del autor inmediatamente después de acabar dicha tesis.

Desde entonces, numerosos trabajos han corroborado estos resultados. De hecho, en 2002 la ASPEN⁵ ya recomendaba con un grado A que la NE es la vía preferente de soporte nutricional en los pacientes con pancreatitis aguda. También señalaba que la NPT se debe en enfermos con PA, si el soporte nutricional está indicado y no toleran la NE, con un grado de recomendación B. No cabe duda de que en la evolución del tratamiento de las PA el meta-análisis publicado por Marik y Zaloga¹⁷ en 2004 ha marcado un antes y un después en este terreno. Estos autores demuestran que la NE se asocia a una menor incidencia de infecciones, a un menor número de intervenciones quirúrgicas y a una menor estancia media frente a la NPT. No se demostraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad u otras complicaciones no infecciosas. Otras revisiones han ratificado estas conclusiones¹⁸.

Todo ello ha llevado a que en 2006 la ESPEN⁷ haya recomendado con un grado de recomendación A que en la PA grave necrotizante la NE debe indicarse si es posible; con un grado B, que en las PA leves la NE es innecesaria si el paciente es capaz de consumir alimentación oral tras 5-7 días de ayuno; con un grado A, que la NE puede ser suplementada con una NPT si fuese necesario; y, por último, con un grado C, que en las PA complicadas con fístulas, ascitis, pseudoquistes, etc., se puede utilizar la NE con éxito.

Más recientemente, en una revisión sistemática de la literatura¹⁹, en los enfermos con PA se demuestra que la NE, cuando se compara con la NPT, está asociada a un mejor control de la glucosa.

También es importante desde el punto de vista clínico definir cuándo se debe comenzar con la NE, en el caso de que esté indicado. A este respecto, las guías de la ESPEN⁷ especifican con un grado de recomendación C que en las PA graves la NE precoz mejora el curso de la enfermedad. En una revisión posterior, McClave²⁰ demuestra que el inicio de la NE dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes al ingreso en el hospital, disminuye las infecciones y la estancia media de estos pacientes, así como los días de terapia nutricional.

Nutición enteral: tipo de acceso

Una vez que existe consenso en que la NE puede ser eficaz en la PA frente a la NPT, el intento de elegir la vía de administración óptima de esta NE ha dado lugar a multitud de trabajos publicados. Ello es debido a que dependiendo del lugar de infusión de los nutrientes en el tracto digestivo y de la calidad de los mismos, la estimulación pancreática va a ser muy diferente. Continúa todavía en discusión cuál de las dos vías de administración -gástrica o yeyunal- puede ser más eficaz a la hora de disminuir la secreción pancreática. No hay uniformidad de criterios porque los estudios no son homogéneos en cuanto a situación clínica de los pacientes, es decir, en cuanto al grado de gravedad de la PA. Tampoco son comparables en cuanto a las dietas empleadas, ya que son diferentes la osmolaridad de las mismas, el pH, etc.

No obstante, parece que la vía yeyunal es la que menos estimula la secreción enzimática al eliminarse las fases cefálica y gástrica de la misma. De hecho, en 2006 la ESPEN⁷ recomienda con un grado C que la NE se debe infundir en yeyuno, con bomba de perfusión continua durante veinticuatro horas. Igualmente y con el mismo grado de recomendación, insiste en que en caso de cirugía se debe realizar una yeyunostomía intraoperatoria a estos enfermos.

Sin embargo, la controversia continúa y varios autores^{21, 22} recomiendan los accesos nasogástricos frente a los nasoyeyunales. No cabe duda de que en la práctica clínica los accesos nasogástricos son más fáciles de colocar. En general, en la literatura más reciente, estos accesos se consideran como seguros en los pacientes con PA, si no es posible el acceso yeyunal y siempre y cuando no existan problemas de residuo gástrico.

Como en otras muchas situaciones, se necesitan más estudios al respecto y siempre hay que individualizar. La situación clínica del paciente y el grado de gravedad de la pancreatitis han de ser determinantes a la hora de elegir uno u otro acceso.

Nutrición enteral: nutrientes

La mayoría de los estudios realizados con NE en pacientes con PA están basados en dietas oligomonoméricas. La razón es que, por su composición y osmolaridad, la estimulación de la secreción pancreática es menor que con dietas poliméricas. De hecho, la ESPEN⁷ indica, con un grado de recomendación A, que las dietas peptídicas pueden ser utilizadas con seguridad en los enfermos con PA. Esta misma sociedad solo reconoce con un grado de recomendación C la utilización de fórmulas poliméricas.

Sin embargo, hay algún trabajo²³ en el que han sido utilizadas, con buenos resultados, las dietas poliméricas frente a las oligoméricas, aunque algunos de estos resultados han sido criticados²⁴ por el escaso número de pacientes incluidos en el estudio. No obstante, y aunque se necesitan más investigaciones, es probable que en algunas circunstancias las dietas poliméricas puedan ser utilizadas si son bien toleradas^{7, 25}.

Con respecto a la utilización de dietas inmunomoduladoras, existen varios trabajos^{26, 27} en enfermos con PA. Sin embargo, y a la luz de los conocimientos actuales, no se debe recomendar su utilización rutinaria en dicha patología, dado que algunos de estos inmunonutrientes como la arginina pueden incluso tener efectos deletéreos sobre el páncreas²⁸. En otros estudios estas dietas no han demostrado efectos beneficiosos frente a dietas isocalóricas e isonitrogenadas²⁹.

Con respecto a la glutamina, varios trabajos^30-32 han evaluado los beneficios que tiene añadir este aminoácido en NPT. Aunque en todos ellos se encuentra que la glutamina puede tener efectos en la prevención de complicaciones en los enfermos con PA, en la actualidad no existe una evidencia científica clara para recomendar la utilización sistemática de glutamina en estos enfermos^{18, 33}. Sería interesante comprobar la eficacia de la glutamina por vía enteral.

En pacientes con PA grave también se han realizado estudios con probióticos y simbióticos^{34, 35}, y los primeros resultados fueron alentadores en tanto en cuanto demostraban menos infecciones en el grupo control. Sin embargo, en febrero de 2008 se han publicado en la revista Lancet³⁶ los resultados del estudio PROPATRIA, demostrando que en el grupo de pacientes con probióticos no solo no se disminuía el riesgo de infección sino que también había un incremento en la mortalidad.

De todo lo descrito se deduce que en la actualidad, y siempre y cuando la situación clínica del paciente y su tracto digestivo no lo contraindique, se puede instaurar una NE en yeyuno o en estómago si se reúnen las condiciones antes mencionadas. En ambos casos la administración de la nutrición debe ser continua -durante veinticuatro horas, mediante una bomba de infusión y comenzando a ritmo muy lento (20 ml/h)- e ir aumentando progresivamente según la tolerancia del paciente^{12, 16}. Si no se lograra alcanzar el total de los requerimientos del paciente con la NE, se suplementaría ésta con una NPT. En cuanto a la dieta enteral, no hay ningún problema en cuanto a la utilización de dietas oligomonoméricas y se precisan más estudios para la recomendación de dietas poliméricas y sobre todo para la suplementanción rutinaria con nutrientes como la glutamina, arginina, omega-3 y probióticos entre otros.

La pregunta que surge en la práctica clínica es hasta cuándo se mantiene la NE y cómo y cuándo se reanuda la dieta oral en estos enfermos.

 

Dieta oral

Hay muy pocos estudios^{7, 37} que hagan referencia a este apartado, sin embargo en general se acepta que la vía oral se puede reanudar cuando la motilidad intestinal sea normal, exista ausencia de dolor abdominal durante al menos cuarenta y ocho horas, los niveles de amilasa y lipasa se encuentren dentro de su rango normal, y no existan complicaciones añadidas. El mantenimiento de las alteraciones morfológicas en la TAC no impide la reanudación de la vía oral, ya que pueden permanecer por bastante tiempo, sin que ello signifique una reagudización del cuadro.

No hay consenso en la forma de iniciar la dieta oral, como normal general se comenzará muy lentamente, incrementando progresivamente la cantidad y calidad de los nutrientes, a la vez que se va disminuyendo el aporte de la NE según la tolerancia^{1, 12, 16}. Teniendo en cuenta la fisiología de la secreción pancreática, parece lógico empezar primero con hidratos de carbono para posteriormente añadir proteínas y mantener una dieta baja en grasas. Por supuesto se recomienda la abstinencia absoluta de alcohol.

Se debe vigilar en cada momento la aparición de dolor o el aumento de las enzimas pancreáticas. En muchos casos es necesario completar la dieta con suplementos nutricionales orales^{7, 38}.

Como guía práctica de actuación ante un enfermo con PA, adjuntamos un algoritmo de decisión³⁹ (fig. 2).

 

Conclusiones

1. Todos los enfermos con pancreatitis aguda precisan una valoración de su estado nutricional.

2. El soporte nutricional es imprescindible en todos los pacientes con pancreatitis aguda de larga evolución o complicada.

3. La nutrición enteral se tolera de forma adecuada en estos enfermos, en ausencia de íleo paralítico u otra complicación que la contraindique. Con ella se consigue un "reposo pancreático" igual que con la nutrición parenteral, pero evitando los riesgos de la misma.

4. Es conveniente que la dieta se infunda en yeyuno para evitar el estímulo de la secreción biliar y pancreática.

5. Las fórmulas peptídicas pueden utilizarse con seguridad en estos enfermos.

6. La nutrición enteral debe ser precoz, en las 48 h siguientes al evento. Durante este periodo puede serútil comenzar con nutrición parenteral total.

7. Se necesitan más estudios para recomendar con seguridad la utilización de nutrientes inmunomoduladores.

 

"In memoriam"

Con este artículo hemos querido rendir un pequeño homenaje al Dr. Abraham García Almansa, teniendo en cuenta que fue un científico que ya a finales de los años 80 comenzó a tratar a los enfermos con pancreatitis aguda grave con nutrición enteral. En aquella época, esta patología era una indicación absoluta de nutrición parenteral y él demostró que la nutrición enteral infundida a yeyuno y con dietas oligomonoméricas eran una alternativa eficaz y segura. Su trabajo quedó únicamente plasmado en su tesis doctoral del año 1990 y nunca en ninguna publicación científica, ya que su prematuro fallecimiento así lo impidió.

No obstante, dicha visión del tratamiento nutricional de estos enfermos creó escuela, tanto, en los profesionales que tuvimos la oportunidad de conocerlo como en generaciones posteriores. Todo ello mucho antes de que las actuales guías de actuación en este campo hayan venido a ratificar lo que el Dr. Abraham García Almansa promulgaba ya en los años 80. Fue por tanto una persona claramente adelantada a su tiempo.

Por este motivo, ha sido para nosotros un honor haber podido colaborar con este artículo, en la divulgación de sus investigaciones en el tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda grave. Ya que como dijo el dramaturgo Bertolt Brecht, "hay hombres que luchan un día y son buenos; hay otros que luchan un año y son mejores; hay quienes luchan muchos años y son muy buenos, pero hay los que luchan toda la vida: esos son los imprescindibles."

 

Agradecimientos

Esta revisión no hubiese sido posible, sin la inestimable ayuda científica y personal de todos mis compañeros de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital General Universitario de Madrid. Gracias por ser como sois.

Gracias también a mí querido hijo Eduardo, que con su habitual paciencia y cariño, ha corregido, como experto lingüista que es, todo el texto para que también en este aspecto estuviese a la altura de nuestro maestro y amigo Abraham.

 

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Dirección para correspondencia:
P. García Peris.
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. España.

Recibido: 10-I-2008.
Aceptado: 15-II-2008.