INTRODUCCIÓN

La International Vegetarian Union (IVU) da la siguiente definición sobre las dietas vegetarianas: "Una dieta de alimentos derivados de plantas, con o sin productos lácteos, huevos y/o miel" ¹. Pero dentro de esta definición, nos encontramos un amplio abanico de dietas, con unos niveles de restricción de alimentos, planteamientos o normas diferentes.

Así, encontramos dietas como las ovolactovegetarianas, en las cuales se rechaza todo producto que cause la muerte del animal pero que incluyen productos como huevos y leche, o las veganas, que evitan todo tipo de productos de origen animal.

Las dietas vegetarianas son seguidas por gran cantidad de gente en todo el mundo, sin embargo, los vegetarianos solo representan un pequeño porcentaje de la población total de cada país, aunque hay excepciones como la India, donde una de cada cuatro personas es vegetariana ². Por otro lado, un 5% de la población de Reino Unido ³ y un 2,8% de los adultos de Estados Unidos son vegetarianos ⁴. Para hacernos una idea del porcentaje de vegetarianos en España tenemos que recurrir a la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española (ENIDE), realizada por la AESAN en 2011 ⁵, en la cual un 1,5% de la población no consumía carne ni pescado, lo que equivaldría a una cifra total de más de 700.000 vegetarianos. Estas cifras parecen "una base bastante sólida", según expone la Unión Vegetariana Española (UVE) en su página web, aunque asimismo apuntan que existen ciertas limitaciones, como en el caso de las personas que no consideren el atún en lata un pescado o que no consideran el jamón una carne ⁶.

Mientras que el vegetarianismo está ganando popularidad entre los países más prósperos, el consumo de carne sigue aumentando en otros países que típicamente tenían consumos de carne más bajos, con el mayor incremento en Asia del Este ^{7). Ad}emás, el consumo mundial total de carne ha estado creciendo desde 1997-1999, con una producción de 92 x 106 toneladas/año, y se estima que podría llegar a alcanzar las 376 x 106 toneladas/año en 2030 ⁸.

La popularidad del vegetarianismo está creciendo especialmente entre jóvenes y mujeres y puede haber muchas razones detrás de este fenómeno. Algunas de las razones por las que la gente sigue estas dietas son la preocupación por el medio ambiente, debido al calentamiento global o la ineficiencia de la producción de carne, problemas éticos respecto al bienestar animal, el miedo a los antibióticos o a las hormonas de crecimiento usadas en la producción de carne o el miedo a enfermedades transmisibles de origen animal, entre otras ^9,10,11.

Las dietas vegetarianas, especialmente cuando son comparadas con la dieta occidental, muestran numerosos beneficios. Los vegetarianos tienen típicamente un índice de masa corporal (IMC) más bajo y un menor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes mellitus tipo 2 y algunos tipos de cáncer ¹¹, lo que revela otras de las razones por las que la gente sigue estas dietas, como la preocupación por la salud o por el peso.

El principal problema de estas dietas, y de cualquiera que limite ciertos alimentos concretos o grupos de alimentos, es que dejan menos opciones disponibles. Cuantos más grupos estén restringidos en una dieta, más difícil resultará que esta aporte todos los nutrientes esenciales y, por tanto, será más difícil evitar deficiencias nutricionales.

Sin embargo, una dieta vegetariana bien planificada puede ser adecuada para todas las etapas de la vida ¹¹. Los tipos de dietas vegetarianas que cuenten con restricciones más severas serán más difíciles de equilibrar y podrían no ser adecuados en todas las situaciones. Según el tipo de dieta vegetariana del que estemos hablando, ciertos suplementos y alimentos fortificados pueden ser recomendables o incluso necesarios. Otros son necesarios, independientemente del tipo de dieta vegetariana que se siga.

Existen tantas dietas como personas. Que una dieta no presente deficiencias nutricionales dependerá en la mayoría de los casos de cómo esté estructurada esa dieta (alimentos, frecuencia de consumo, etc.), y no tanto del tipo de dieta que sea. Así, que alguien siga una determinada dieta, como podría ser la vegetariana, no nos aporta una cantidad de información suficiente para realizar una valoración nutricional formada.

Aun teniendo esto en cuenta, sí que existen ciertos patrones que parecen observarse en las dietas vegetarianas en términos generales.

Estas dietas tienden a ser altas en hidratos de carbono, fibra dietética, ácidos grasos omega-6, vitaminas C y E, magnesio, ácido fólico, hierro y fitoquímicos, comparadas con las dietas omnívoras.

Por otro lado, estas dietas suelen contener menos calorías, proteínas, grasas saturadas, colesterol, ácidos grasos omega-3 de cadena larga, calcio, vitamina D, vitamina B12, retinol y zinc. El calcio y la vitamina B12 podrían ser particularmente bajos en veganos ^12,13.

En todo caso, las dietas vegetarianas pueden ser perfectamente equilibradas. En muchos casos, como ocurre con el zinc o el hierro, existen mecanismos compensatorios que impiden la posibilidad de sufrir una deficiencia nutricional. En otros casos, como en la ausencia de ácidos grasos omega-3 de cadena larga (EPA y DHA), a estos mecanismos compensatorios se podrían sumar ciertos efectos protectores de estas dietas. Por tanto, muchos de los hipotéticos problemas de estas dietas simplemente no se manifiestan.

Los dos nutrientes más problemáticos son la vitamina D y la vitamina B12. Las formas activas de la vitamina B12 no se encuentran en alimentos vegetales (salvo contaminación o fortificación), pero incluso los ovolactovegetarianos, los cuales consumen huevos y leche (que sí contienen formas activas de vitamina B12), tienen un riesgo incrementado de padecer dicha deficiencia. Todos los vegetarianos, independientemente de su dieta, requieren suplementación de B12 o ingesta de alimentos fortificados. Los suplementos de B12 han probado ser efectivos en la prevención y el tratamiento de la deficiencia de esta vitamina, a la vez que son muy económicos ¹⁴.

El problema con la vitamina D no es exclusivo de vegetarianos. Se ha estimado que existen más de mil millones de personas alrededor del mundo que son deficientes en vitamina D y que en torno a un 50% de la población podría tener niveles inadecuados de dicha vitamina ¹⁵. Esta deficiencia continúa siendo un problema de salud global e incluso una "epidemia ignorada", como apuntan algunos investigadores ¹⁶.

Las principales fuentes de esta vitamina son los pescados grasos, la leche y la yema de huevo ¹⁷. Por tanto, los vegetarianos presentan un riesgo incrementado de padecer esta deficiencia debido a la escasa cantidad de esta vitamina en sus dietas. En todo caso, la luz solar es el factor más importante de cara a tener unos niveles óptimos de vitamina D. Normalmente, un 50-90% de la vitamina D es producida vía exposición a la luz solar, mientras que el resto proviene de la dieta ¹⁶. Sin embargo, además de una exposición solar insuficiente, muchos otros factores pueden reducir la síntesis de vitamina D. Las personas que viven en altas latitudes, que son de piel más oscura, que cubren la mayoría de su cuerpo con ropa (por ejemplo, por motivos culturales o religiosos) o que usan protección solar habitualmente son más susceptibles de padecer deficiencia en vitamina D ¹⁸. La composición corporal también parece ser de gran importancia en el estado de los niveles de vitamina D. Se ha visto en repetidas ocasiones una correlación inversa entre cantidad de tejido adiposo y los niveles de vitamina D. La explicación más posible parece ser el almacenamiento de dicha vitamina en los adipocitos, lo cual hace que no sea accesible para ser usada por el cuerpo ^19,20.

Los vegetarianos, pero especialmente los veganos, en estas situaciones que no consuman alimentos fortificados o suplementos de vitamina D tendrán un riesgo significativamente incrementado de padecer deficiencia en esta vitamina y la suplementación podría ser una opción, aunque sin olvidar que esto afecta a toda la población y no solo a vegetarianos.

El objetivo de este estudio ha sido evaluar y equilibrar nutricionalmente menús vegetarianos en un restaurante y valorar la alimentación, el estado de salud y el conocimiento respecto a dietas vegetarianas de los clientes del local.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestra poblacional se compuso de 155 clientes del restaurante Foodtopía, situado en el Edificio R del Parque Científico de Murcia, carretera de Madrid km 388, código postal 30100, en el Campus Universitario de Espinardo, Murcia.

La recogida de datos se realizó durante los meses de marzo, abril, y principios de mayo de 2017, a través de cuestionarios entregados a los participantes por personal entrenado. Los cuestionarios eran anónimos. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Bioética. Los cuestionarios estaban validados y estaban compuestos por 5 páginas, siendo las 3 primeras una encuesta con 17 preguntas, y las 2 últimas páginas un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). Para la elaboración del cuestionario no se usaron ni se siguieron otros modelos. El cuestionario al completo fue elaborado específicamente para este estudio.

Las preguntas de la encuesta contaban con una parte sobre datos básicos de la persona, preguntas sobre estilo de vida y preguntas acerca de conocimientos generales sobre dietas vegetarianas. El CFCA contaba con 55 ítems y disponía de nueve opciones para la frecuencia: "nunca", "1-3 veces al mes", "1 vez a la semana", "2-4 veces a la semana", "5-6 veces a la semana", "1 vez al día", "2-3 veces al día", "4-6 veces al día" y "más de 6 veces al día".

Por otro lado, se analizaron 30 menús equivalentes a 15 días distintos, una mitad en su versión vegetariana y otra mitad en su versión omnívora. Los menús fueron proporcionados directamente por el cocinero del restaurante, en forma de hojas de producción, con las cantidades totales de cada ingrediente o alimento en la receta. De ahí, los gramos por ración para cada uno de los tres platos (entrante, plato principal y postre) del menú tuvieron que ser calculados. Posteriormente eran introducidos en hojas de Excel para su análisis. Para el análisis se utilizó la Base de Datos Española de Composición de Alimentos (BEDCA), desarrollada por la red BEDCA en colaboración con la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) (actualmente AECOSAN). Los alimentos que no se encontraban en BEDCA se buscaban en la base de datos de composición de alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA Food Composition Database).

Las hojas de Excel de los menús también incluían los porcentajes respecto a la ingesta recomendada (IR) de varios nutrientes. Dichas IR fueron calculadas utilizando el documento "Propuesta de ingestas dietéticas de referencia (IDR) para población española", publicado por la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD) en 2010 (capítulo 5).

Para el análisis de todos los datos se utilizó el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 22 para Windows. Con las encuestas se utilizaron estadísticos descriptivos. Se realizó una ANOVA de un factor con el CFCA entre vegetarianos y omnívoros, incluyendo un test de Scheffe. Las variables con diferencias estadísticamente significativas fueron posteriormente analizadas con estadísticos descriptivos y comparadas entre ambos grupos. Valores de p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los 30 menús fueron analizados con estadísticos descriptivos y posteriormente comparados, usando el tipo de menú (vegetariano u omnívoro) como factor para dicha comparación.

RESULTADOS

La muestra poblacional estuvo constituida por 75 hombres (48,4%) y 80 mujeres (51,6%), con edades comprendidas entre los 18 y los 62 años, con una media de 32,9 ± 9,9 años. Respecto a su ocupación, 93 eran trabajadores, 74 eran estudiantes, cinco estaban en paro y uno estaba jubilado/retirado. La distribución respecto a sus dietas fue de 138 omnívoros, 12 vegetarianos y dos veganos. Tres personas no contestaron.

En la Tabla 1 se puede observar la población total del estudio, así como las medidas antropométricas reportadas. El estadístico descriptivo correspondiente a las variables nominales y ordinales se puede observar en Tabla 2.

Tabla I. Distribución de los universitarios por edad, altura, peso y estilo de vida 

Tabla II. Test de calidad de la dieta vegetariana y distribución de los universitarios por sexo y hábitos de vida 

La mayoría de encuestados (45,2%) manifestó realizar una comida principal en el local a la semana y un 25,2% dijo consumir entre dos y tres comidas principales a la semana.

Un 11,6% dijo realizar cuatro o cinco comidas principales a la semana y un 4,5% dijo realizar entre seis y diez comidas semanales. Por otro lado, el 13,5% manifestó no realizar ninguna de sus comidas principales en el restaurante. Los motivos por los que la gente acudía al restaurante pueden observarse en la Figura 1.

Figura 1. Distribución de las razones por las que los consumidores asisten al establecimiento de restauración colectiva 

En el CFCA se vieron diferencias estadísticamente significativas entre vegetarianos (incluidos veganos) y omnívoros en los siguientes ítems: leche, pollo/pavo, otras carnes (vaca, cerdo, etc.), embutidos, pescados azules (salmón, atún, etc.), pescados blancos (merluza, panga, etc.), marisco/moluscos, verduras cocinadas, legumbres (garbanzos, lentejas, etc.), alternativas a la leche (soja, almendra, etc.) y suplementación con vitamina B12. Los primeros siete ítems eran significativamente más consumidos por omnívoros, mientras que sucedía lo opuesto en los cuatro ítems restantes (datos no publicados).

Respecto a los 30 menús analizados, la media de calorías fue de 1.299,08. El menú con el menor valor calórico aportaba 417,30 kcal, mientras que el que tenía el valor más alto aportaba 2.082,7 kcal. De media, los menús aportaban 40 g de proteína, 71,55 g de grasa (de los cuales 26,26 g venían de PUFA y 0,82 g, de ácidos grasos omega-3), 18,89 g de fibra (que equivaldría al 75,56% de la IR), 128,34 mg de vitamina C (207,24% de la IR), 1,47 µg de vitamina D, 2,13 µg de vitamina B12 (89,07% de la IR), 274,6 mg de calcio (27,47% de la IR), 9,48 mg de hierro (94,82% de la IR) y 4,89 mg de zinc (32,6% de la IR).

Estos resultados pueden ser consultados en la Tabla 3 (los porcentajes respecto a la IR han sido omitidos en la Tabla).

Tabla III. Evaluación nutricional de los menús vegetarianos 

En la Figura 2 se pueden ver las diferencias entre el porcentaje de la IR que cubren de media los menús vegetarianos y los omnívoros respecto a los nutrientes de mayor interés.

Figura 2. Diferencias entre el porcentaje de la IR que cubren de media los menús vegetarianos y los omnívoros, respecto a los nutrientes de mayor interés 

DISCUSIÓN

La American Dietetic Association (ADA), actualmente Academy of Nutrition and Dietetics (AND), junto a Dietitians of Canada (DC), concluyeron: "Las dietas vegetarianas apropiadamente planeadas han mostrado ser saludables, nutricionalmente adecuadas y beneficiosas en la prevención o tratamiento de ciertas enfermedades. Las dietas vegetarianas son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital" ¹¹.

La única suplementación realmente necesaria en cualquier vegetariano es la vitamina B12 (o en su defecto, alimentos enriquecidos). También es frecuente observar otras deficiencias o niveles insuficientes de ciertos nutrientes, como el hierro o la vitamina D. Sin embargo, es necesario resaltar que, si bien la prevalencia de dichas deficiencias es muy elevada, esto sucede en toda la población, y no sólo en vegetarianos, resaltando la idea de lo importante que es una dieta equilibrada, variada y bien estructurada, independientemente del tipo de dieta que sigamos.

Otros muchos nutrientes con niveles de ingesta habitualmente inferiores (o incluso nulos) en vegetarianos comparados con omnívoros, como el zinc o los ácidos grasos EPA y DHA, parecen no tener un efecto negativo observable sobre los vegetarianos, lo que podría deberse al gran poder de adaptación del organismo a diferentes niveles o ingestas, o a ciertos efectos protectores de este tipo de dietas.

En definitiva, los factores a vigilar en estas dietas son similares a los de otras dietas que incluyan productos animales (con la excepción de la B12) y las recomendaciones son similares a las del resto de la población: alto consumo de frutas y verduras, cantidades suficientes de proteína y provenientes de fuentes de calidad, consumo de grasas saludables o evitar el consumo de alcohol y el sedentarismo, entre otras.

Estas recomendaciones siempre tendrían que tener prioridad frente a otros problemas, como las posibles preocupaciones por nutrientes concretos.

No obstante, esto no nos puede hacer olvidar las posibles deficiencias, sobre todo aquellas tan comunes como la de hierro o vitamina D. Como ya ha sido mostrado, las estimaciones respecto a la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D se sitúan en torno al 50% ¹⁶. Por tanto, llevar una dieta equilibrada y, además, vigilar las posibles deficiencias de nutrientes son recomendaciones básicas y que deberíamos llevar a la práctica. Pero esto sería de aplicación a la población general, y no solo a vegetarianos o veganos.

En nuestra muestra hay un número de vegetarianos varias veces superior al estimado a nivel nacional por la ENIDE (9% frente a 1,5%) ⁵. Esto nos lleva a otro dato importante: aun hablando de un local con una clara orientación vegetariana, un 89% de los clientes encuestados no seguía dietas vegetarianas. Esto, sumado a que un 58,7% de los clientes dijo acudir al restaurante por motivos medioambientales y de sostenibilidad, un 26,5% por el bienestar animal y un 30,3% por las opciones vegetarianas/veganas, y sin olvidar que solo un 5,8% dijo que dejaría de acudir al local en el supuesto de que se dejaran de ofrecer alternativas con carne, podría ser un reflejo del incremento en el interés y popularidad que están experimentando las dietas vegetarianas.

La tendencia global entre países desarrollados es la de un aumento en el número de vegetarianos ⁷ y los resultados de este estudio parecen reforzar esa idea. Sin embargo, a pesar de todo esto, parece existir un gran desconocimiento al respecto de estas opciones dietéticas que, en parte, se refleja en la Tabla 2.

Cuando los encuestados fueron preguntados sobre la suplementación que era imprescindible en dietas vegetarianas, solo un 36,1% lo supo. La única suplementación que debería ser implementada por defecto en vegetarianos de cualquier tipo es la B12 (y casi dos tercios de los encuestados lo desconocían). Además, muchos de los que eligieron la B12 como suplementación por defecto escogieron al mismo tiempo otras opciones, lo que muestra de nuevo cierto desconocimiento al respecto. Si nos fijamos en los que eligieron exclusivamente la B12, el porcentaje baja del 36,1% al 16,11%.

Puesto en perspectiva, de 155 personas, solo 25 sabían el tipo de suplementación necesaria en una dieta vegetariana, y de esas 25 personas, solo seis eran vegetarianas. Dicho de otra manera: más de la mitad de los vegetarianos y veganos encuestados desconocían la suplementación que debían estar consumiendo.

Cuando fueron preguntados si una dieta vegetariana bien planificada podría ser apta para todas las etapas de la vida, un 16,8% contestó que no y un 29% contestó "depende". Estas dietas (si están bien planificadas) son aptas para todas las etapas de la vida ¹¹, dato que conocía menos de la mitad (un 41,9%) de los encuestados.

Esto nos da una ligera idea del desconocimiento que sigue existiendo respecto a este tipo de opciones dietéticas. De este desconocimiento surgen dos problemas. Por un lado, la gente seguirá teniendo un concepto erróneo de estas dietas y se seguirá pensando que no son adecuadas, que producen deficiencias nutricionales, etc., lo que alejará a potenciales seguidores de estas dietas o a personas interesadas en ellas. Por otro lado, este hecho también hará que los que sigan estas dietas no estén correctamente informados, lo que sí podría causar graves problemas de salud.

Por ejemplo, en la muestra había más vegetarianos que ignoraban la suplementación que deberían estar tomando que vegetarianos que sí lo sabían. Analizando los datos del CFCA (no publicado), vemos que de los 14 vegetarianos, un 57,14% no se suplementaba nunca con vitamina B12 y un 14,3% declaró hacerlo entre una y tres veces al mes. Cabe señalar que no existía una opción para alimentos enriquecidos en B12 en el cuestionario pero, incluso existiendo dicha posibilidad, los vegetarianos que consumen alimentos fortificados en B12 (como soja o cereales) tienen habitualmente niveles inadecuados de esta vitamina ^21).

Como hemos podido ver, el desconocimiento en estos temas, como es el caso de la suplementación con B12, podría entrañar graves riesgos. En palabras del doctor Roman Pawlak, experto en vitamina B12, "puesto que la vitamina B12 es esencial para la síntesis de ácidos nucleicos, eritrocitos, y en el mantenimiento de la mielina, su deficiencia puede dar como resultado varios síntomas. Algunos de esos síntomas pueden ser severos mientras que otros pueden ser irreversibles" ²². Esto pone de relieve lo preocupante que es el hecho de que un 57% de vegetarianos de la muestra nunca se suplementara con dicha vitamina.

Es prudente señalar que hablamos de un restaurante con unas características muy concretas, con una clara orientación vegetariana y que se encuentra, además, en un ambiente universitario. Esto hace pensar que los porcentajes de desconocimiento sobre dietas vegetarianas podrían dispararse en otros contextos o a escala nacional.

Del CFCA se desprendió que, aun considerándose vegetarianas, algunas personas sí consumían algunos de estos productos animales. Dos vegetarianos manifestaron consumir pollo/pavo y "otras carnes", un vegetariano dijo consumir embutidos, otros dos dijeron consumir pesado azul y marisco o moluscos y tres vegetarianos dijeron consumir pescado blanco. Por lo tanto, como mínimo tres de las personas que dijeron ser vegetarianas eran, en el mejor de los casos, semivegetarianas.

Por otro lado, el patrón de consumo de leche entre omnívoros guardaba grandes similitudes con el patrón de consumo de "alternativas a la leche" entre vegetarianos. Esto podría indicar que la leche y sus "alternativas" se ven como productos intercambiables.

Tras el análisis estadístico de menús y su posterior interpretación, se decidieron los siguientes cambios:

CONCLUSIONES

Las dietas vegetarianas bien estructuradas son aptas para todas las etapas de la vida, siendo la vitamina B12 la única suplementación requerida por defecto. Además, suponen beneficios que van más allá de la salud (impacto medioambiental, sufrimiento animal, etc.).

Se ha observado un bajo conocimiento general sobre este tipo de dietas, incluso entre los propios vegetarianos, por lo que promover conocimientos sobre las mismas no solo ayudaría a aumentar el número de vegetarianos, sino también a mejorar la salud de los que ya las siguen. Al margen del vegetarianismo, la promoción de conocimientos generales en nutrición aparece como una necesidad apremiante; claro ejemplo de ello son las preocupantes cifras de obesidad o de deficiencias como la de vitamina D.

Por último, en los análisis de los menús de Foodtopía no se han encontrado carencias, a excepción de la vitamina D (y la B12 en menús vegetarianos). Los menús han sido mostrados como perfectamente equilibrados y saludables. Entre las principales sugerencias de mejora se encuentran: la reducción de calorías y aceite de girasol y un aumento de legumbres, frutos secos y semillas.