INTRODUCCIÓN

En las últimas tres décadas, se ha producido un aumento significativo de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población chilena: afecta en conjunto al 70 % de los adultos, al 35 % de los menores de seis años y al 58 % de los escolares (¹-³). La obesidad tiende a perpetuarse hacia la adultez (⁴), asociándose a enfermedades crónicas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemias, las cuales comienzan ya en la niñez e incrementan el riesgo cardiovascular en la vida adulta (⁵,⁶). Por otro lado, los patrones alimentarios caracterizados por un elevado consumo de alimentos altos en calorías, azúcares refinados y grasas saturadas en la niñez se asocian a mayor riesgo de obesidad futura (⁷), por lo que la alimentación cobra un papel importante en la prevención de este importante problema de salud.

La dieta mediterránea (DMed) corresponde a un patrón alimentario caracterizado por un alto consumo de alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras, cereales (de preferencia integrales) y legumbres; un consumo moderado de pescados y productos lácteos descremados fermentados; y una baja ingesta de carnes rojas y azúcar, cobrando importancia el compartir con otros y llevar un estilo de vida activo (⁸). En adultos, el alto consumo de DMed se asocia a disminución del riesgo cardiovascular y de la prevalencia de síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades neurodegenerativas y cáncer (⁹). Aunque la evidencia en población pediátrica es escasa, esta sugiere que la mayor adherencia a la DMed en la niñez se asocia a menor prevalencia de obesidad y síndrome metabólico, así como a estilos de vida globalmente más saludables (¹⁰,¹¹).

Chile central, entre las regiones de Coquimbo y del Bío-Bío, es uno de los cinco ecosistemas de tipo mediterráneo que existen en el mundo. Su zona central cuenta con una producción agropecuaria rica en alimentos propios de una DMed y tiene una cocina tradicional con elementos comunes que facilitarían la adopción de este patrón alimentario (¹²).

Existen diversas escalas para evaluar el consumo de la DMed. En adultos, se ha validado y aplicado la escala Índice Chileno de Dieta Mediterránea (IDM-Chile) y en población pediátrica, la escala KidMed es la más utilizada (¹⁰-¹³). Se ha descrito en Chile un consumo “óptimo”, definido como un índice KidMed ≥ 8, en un 22,9-32,3 % de niños de ocho a 12 años (¹⁴,¹⁵), mientras que a nivel internacional se ha reportado óptima adherencia a DMed en un 4,3-53,9 %, con diferencias según la edad y el país (¹¹). Este tipo de estudios son escasos en preescolares (¹³,¹⁶) y no existen en nuestro país. En cuanto a su impacto, el estudio español INFADIMED demostró mayor consumo de esta dieta después de una intervención educativa, asociada a disminución del índice de masa corporal (IMC) (¹⁷).

Desde 2009, las salas cuna y jardines infantiles de la Universidad Católica han implementado un programa de promoción de hábitos de vida saludable (HaViSa), que a diez años de su implementación lograron disminuir en forma sostenida la prevalencia de obesidad en un 47 % y de sobrepeso en un 25 % (¹⁸). Considerando los beneficios de la DMed, junto con el interés de fortalecer dicho programa con un nuevo enfoque de alimentación saludable, se planteó el presente estudio, el cual tuvo como objetivos determinar la adherencia a la DMed en niños asistentes a estos centros y en sus padres, así como estudiar el impacto de una intervención educativa y de la implementación de una dieta de estilo mediterráneo en el jardín infantil.

MÉTODOS

RESULTADOS

Se enviaron encuestas a 289 familias y se recibieron 160 respuestas (55 %), según el diagrama de flujo que aparece en la figura 1. Se contó con respuestas sobre adherencia basal a DMed de 139 padres y 95 niños. Después de la intervención, se obtuvieron 81 (58 %) respuestas de padres y 58 (61 %) de niños, con 58 díadas padres/hijos.

Figura 1. Diagrama de flujo de participación en el estudio. 

En la tabla I se describen las características basales de los niños y padres. Destaca la leve mayor proporción de mujeres en los niños y la vasta proporción de estas en los padres. En el 36,8 % de los niños se reportaron enfermedades crónicas, principalmente rinitis alérgica (18,9 %), dermatitis atópica (11,6 %) o alergias alimentarias (11,6 %). En el caso de los padres, predominó el reporte de sobrepeso u obesidad (38 %), prediabetes o diabetes mellitus (21 %) y dislipidemia (8,6 %). La mayoría de los padres (84,2 %) tenía un nivel de estudios universitario.

Tabla I. Características de los preescolares y sus padres. 

Previo a la intervención, se observó un promedio de índice KidMed de 7,4 ± 1,9 puntos en los niños e índice IDM-Chile de 6,9 ± 1,8 puntos en los adultos, ambos calificados como adherencia moderada a la DMed (Tabla II). Destaca que 54 niños (36,8 %) tenían un consumo de DMed óptimo, en contraste con solo 17 adultos (12,2 %). El IDM-Chile fue superior en los padres con estudios universitarios, con 7,1 ± 1,7 vs. 6,2 ± 2,5 puntos en aquellos con nivel técnico superior o educación media (ANOVA, p = 0,04), sin diferencia en KidMed según el nivel educacional de los padres. Tampoco hubo diferencia en este índice según sexo, edad o enfermedades de los niños ni padres.

Tabla II. Adherencia basal a la dieta mediterránea en preescolares y sus padres según los índices KidMed e IDM-Chile, respectivamente. 

IDM-Chile: Índice Chileno de Dieta Mediterránea.

KidMed: ≤ 3 puntos = adherencia baja; de 4 a 7 puntos = adherencia moderada; de 8 a 12 puntos = adherencia óptima a dieta mediterránea en niños.

IDM Chile: < 5 puntos = adherencia baja; de 5 a 8,5 puntos = adherencia moderada; de 9 a 14 puntos = adherencia óptima a dieta mediterránea en adultos.

Después de la intervención educativa, se observó una tendencia no significativa a aumentar el puntaje KidMed en los niños de 7,5 ± 1,7 a 7,9 ± 1,9; en los adultos, el IDM-Chile pasó de 6,7 ± 1,9 a 7,1 ± 1,7 puntos (test de Student para muestras pareadas p = 0,1 y 0,09, respectivamente). Sin embargo, como se observa en la figura 2, al separar los puntajes de KidMed e IDM-Chile por categorías, se observó mejoría desde una adherencia baja y moderada hacia una dieta mediterránea óptima tanto en niños como en adultos (test Chi², p = 0,024 y p = 0,001, respectivamente).

Figura 2. Cambio en la adherencia a la dieta mediterránea en niños (índice KidMed) y sus padres (IDM-Chile) postintervención educativa. 

Al evaluar el cambio en el consumo de los distintos alimentos incluidos en el índice KidMed (Tabla III), se observó un aumento significativo en el consumo de una segunda fruta todos los días, verduras más de una vez al día, pescado de dos a tres veces por semana, legumbres más de una vez por semana, frutos secos de dos a tres veces por semana, uso de aceite de oliva, desayuno de un lácteo y disminución del consumo de comida rápida. Sin embargo, se observó una disminución del consumo de pasta o arroz, cereales y desayuno, así como un aumento del consumo de golosinas.

Tabla III. Puntaje de cada pregunta del índice KidMed en 58 preescolares, antes y después de una intervención educativa centrada en la dieta mediterránea. 

^*Test de Fisher.

NS: no significativa

En las 58 díadas evaluadas, se observó que, tanto preintervención como postintervención, existió una correlación positiva entre los índices KidMed de los niños e IDM-Chile de los padres (test de Pearson R = 0,3 y R = 0,34; p = 0,004 y p = 0,003, respectivamente) (Fig. 3).

Figura 3. Correlación entre el puntaje de los índices IDM-Chile y KidMed de padres e hijos, antes y después de una intervención educativa basada en la dieta mediterránea. R de Pearson para la correlación entre los índices KidMed e IDM-Chile: preintervención (R = 0,3; IC: 0,09- 0,47; p = 0,004) y postintervención (R = 0,34; IC: 0,11-0,53; p = 0,003). 

DISCUSIÓN

Este estudio evaluó la adherencia a dieta mediterránea en preescolares y sus padres, junto con el impacto de una intervención educativa acerca de este estilo de alimentación, demostrando una adherencia basal moderada-alta en el 76,8 % de los casos y su mejoría tras la intervención, con una correlación positiva en las díadas tanto al principio como al final del estudio.

El promedio basal del índice KidMed fue de 7,4 ± 1,4 puntos, lo que habla de una adherencia global moderada a DMed, mayor a la observada en otros países. En una revisión sistemática realizada por Iaccarino y cols., 38 de los 58 estudios incluidos utilizaron el índice KidMed para evaluar adherencia a esta dieta, con puntaje desde 3,6 ± 2,2 puntos en adolescentes griegos hasta 7,6 ± 2 en escolares españoles, con diferencias según la edad de los participantes (¹⁰). En el caso de preescolares, este tipo de evidencia es escasa, aunque un estudio en preescolares españoles de tres a cinco años coincidió con nuestros resultados, con consumo moderado y puntaje promedio de 7,4 ± 2 puntos. Por otro lado, en el subgrupo de dos a cinco años de la cohorte europea IDEFICS se describió una adherencia alta a DMed que varió del 32,3 % en niños españoles al 55,9 % en italianos (¹⁹), asemejándose los primeros a nuestro hallazgo de 36,8 % de adherencia alta. En el otro extremo, un estudio en niños croatas de tres y siete años encontró que el 49 % obtuvo un puntaje KidMed ≤ 3 puntos (²⁰), mientras que en nuestro caso la adherencia baja alcanzó solo el 3,2 %. Los resultados de los distintos países del Mediterráneo evidencian la tendencia observada en el último tiempo hacia el abandono de la cocina tradicional de tipo mediterráneo, aumentando el consumo de una dieta “occidentalizada”, caracterizada por mayor ingesta de productos procesados desde edades tempranas (¹⁹,²¹).

Los resultados en nuestra muestra, de óptima adherencia a DMed en el 36,8 % y baja adherencia solo en el 3,2 %, resultan mejores que los publicados previamente en nuestro país en niños de mayor edad. En escolares chilenos de diez a once años se reportó alta adherencia a DMed en el 22,9 %, con puntaje KidMed de 6,1 ± 2,5 puntos (¹⁵), mientras que en otra muestra con edades de entre ocho y 12 años se observó que el 15 % presentó alta adherencia a este patrón alimentario (¹⁶). No se encontraron reportes en preescolares chilenos. Lo primero coincide con la tendencia encontrada en países europeos, donde disminuye el consumo de una DMed en escolares y adolescentes en comparación con niños menores (¹⁰). Esto puede deberse a un mayor control por parte de los padres en la alimentación de niños más pequeños. Cabe destacar que la población objetivo de nuestro estudio ya tenía hábitos de alimentación más saludables y, por ende, más similares a los propuestos en una DMed, recordando que formaban parte del programa HaViSa (¹⁸).

Con respecto a lo observado en los padres, se vio una mejor adherencia que la reportada previamente en adultos chilenos (¹²), con un puntaje IDM-Chile de 6,9 ± 1,8 vs. 5,6 ± 1,6 puntos, respectivamente. Al comparar con población de una edad similar, esta diferencia se mantiene, con un 74 % de adherencia moderada a DMed en nuestro estudio vs. 53 % encontrado por Echeverría y cols. (¹²). Este último estudio corresponde a una muestra de mayor tamaño (n = 53.366), más representativa de la población chilena, con edades de 20 a 60 años y más, proveniente de distintas regiones del país.

Al evaluar el impacto de la intervención educativa realizada, podemos destacar que se asoció a un aumento del índice KidMed en 0,3 puntos en los niños, con datos de puntaje antes y después de la intervención educativa y ajuste alimentario en el jardín, diferencia que no fue significativa. Sin embargo, al hacer el análisis por categorías de aquellos que mejoraron hacia un consumo óptimo de alimentos de tipo mediterráneo, las diferencias fueron significativas tanto en niños como en sus padres. Al comparar con otros estudios de intervenciones educativas, nuestros resultados fueron inferiores. Por ejemplo, un programa realizado en 98 escolares españoles (edad de 8,6 ± 3,5 años) mostró que el índice KidMed aumentó de 6,58 ± 1,9 a 10,4 ± 1,4 puntos a los cuatro meses de intervención. Sin embargo, el programa fue realizado de forma presencial “uno a uno” con los participantes, con una visita mensual al pediatra y al nutricionista durante ese periodo (²²). Por otro lado, el estudio español INFADIMED, realizado en niños de entre tres y siete años, también evidenció mejores resultados, con un aumento de la adherencia moderada a DMed del 39,2 % al 70,5 %, tras seis actividades teóricas-prácticas realizadas con los niños y tres actividades realizadas con los padres, ambas presenciales (¹⁷).

Observamos que una mayor adherencia a la DMed en los padres tiende a relacionarse con un mayor consumo de esta en los niños, evidenciado por una correlación positiva entre los puntajes obtenidos en las díadas. Se ha demostrado que las preferencias y conductas alimentarias en los padres tienen una influencia importante en el patrón de alimentación de sus hijos (²³). Por otro lado, el estado nutricional de los padres, los tiempos de comida compartidos en familia, la disponibilidad de alimentos, el ingreso económico familiar y la actividad física, entre otros, se han identificado como factores que influyen en los estilos y preferencias alimentarias de los niños (²⁴). En este sentido, nuestros hallazgos coinciden con estudios en los que la adherencia a la dieta mediterránea observada en los padres fue el predictor más significativo de la adherencia de los niños españoles y croatas (16,25). Nuestro estudio entrega información adicional interesante ya que, de modo muy infrecuente, se evalúa la relación del consumo específico de DMed entre padres e hijos.

Como principal fortaleza de nuestra investigación, destacamos que es el primer estudio en nuestro medio que evalúa la adherencia a la dieta mediterránea en preescolares, sobre todo si consideramos que nuestra muestra incluyó a niños de dos a tres años, lo que, a la fecha y para nuestro conocimiento, no ha sido reportado previamente en la literatura. Lo anterior cobra importancia, ya que no solo contribuye a abrir el debate acerca de este patrón de alimentación a edades tempranas, sino que también evidencia que se puede lograr un consumo óptimo de DMed en Chile, con sus posibles beneficios asociados. Dentro de las limitaciones, cabe destacar el bajo tamaño de la muestra, con una tasa de respuesta del 55 %, sin haber logrado obtener todas las respuestas en la segunda aplicación de los instrumentos. Esto constituye un sesgo, porque posiblemente aquellos padres que respondieron las encuestas sean también los más involucrados en hábitos saludables de sus hijos. Otra limitación es la baja representatividad de nuestra muestra, por el escaso porcentaje de familias de menor nivel socioeconómico evaluado por el nivel educacional de los padres. Debe considerarse, además, que las familias evaluadas ya formaban parte del Programa HaViSa (¹⁸), que promueve los hábitos de vida saludable, lo cual puede haber disminuido el efecto de esta intervención educativa. Por otro lado, a pesar de que tanto el índice KidMed como el IDM-Chile han sido utilizados en investigaciones previas, constituyen una forma sencilla de evaluar frecuencia de consumo de alimentos que, al aplicarse en una sola oportunidad, pueden no necesariamente reflejar el consumo habitual. Como último punto, cabe destacar que nuestro estudio fue realizado durante la pandemia de SARS-CoV-2, lo que determinó modificaciones en la metodología original del estudio, limitando la intervención educativa a una de tipo remota y también con la consiguiente influencia que las cuarentenas pudiesen haber tenido sobre los hábitos de alimentación de las familias.

Podemos concluir que el mayor porcentaje de esta muestra presentó una adherencia moderada a la dieta mediterránea, con valores superiores en comparación a otras series y con un mejor consumo en niños en comparación a adultos. Hubo una mejoría hacia una adherencia óptima en ambos grupos después de la intervención educativa. Estudios de seguimiento adicionales permitirán verificar si el inicio de la dieta mediterránea a edades tempranas favorece su permanencia e impacta favorablemente en la salud durante la edad adulta.