CARTAS AL DIRECTOR

Neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con infección

por el virus de inmunodeficiencia humana. Revisión de 70 casos

 

Sr Director:

El Pneumocystis carinii fue descubierto en 1909 por Chagas. En la década de 1960, el P. carinii fue implicado ampliamente como una causa importante de neumonía en los huéspedes inmunocomprometidos. En la década de 1980 se asistió a un aumento dramático en la incidencia de neumonía por Pneumocystis carinii asociada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Desde el inicio de la epidemia de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la neumonía por Pneumocystis carinii ha constituido la infección oportunista más frecuente en la mayoría de países occidentales (1). Su elevada frecuencia y su gravedad, con elevada mortalidad asociada, han motivado intensos esfuerzos de investigación que han producido importantes avances en el conocimiento tanto de las características del microorganismo como de la enfermedad que produce.

A pesar de que la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) es una de las entidades patológicas más frecuentes entre los pacientes con infección por VIH seriamente inmunocomprometidos, muchos de los factores asociados al desarrollo de dicha enfermedad no son todavía bien conocidos.

Presentamos brevemente una revisión clínico-epidemiológica de los casos de neumonía por Pneumocystis Carinii en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), diagnosticados en el Hospital Ntra. Sra. de Candelaria de S/C de Tenerife desde 1 de enero de 1994 hasta el 30 de abril de 1998.

Se diagnosticaron un total de 70 casos de NPC en 64 pacientes con infección por el VIH con la siguiente distribución anual: 20 en 1994, 17 en 1995, 13 en 1996, 13 en 1997 y 7 en 1998 (primer cuatrimestre). En 48 pacientes (68,6%) la NPC representó índice definitorio de SIDA (14 de ellos (20%) sin infección por VIH previamente conocida). No se realizó fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar (FBC-BAL) en 17 casos (24,1%) por diferentes motivos (falta de colaboración, dificultades técnicas). Se realizó diagnóstico microbiológico en 30 casos (42,9%), 28 en BAL (2) y 2 en esputo (3), y presuntivo en 40 (5 7, 1 %).

La distribución por sexos fue la siguiente: 66 varones y 4 mujeres. La edad media fue de 32,9 años (rango: 20-50). Distribución por factores de riesgo: UDVP: 33, homosexualidad: 21, UDVP-homosexualidad: 2, heterosexualidad: 2, bisexualidad: 1 y, desconocido: 11.

En la mayoría de los episodios no existía profilaxis (4,5) para la NPC : 42 (60%), siendo desconocida o dudosa su realización en 6 (8,6%) y sí existía en 22 (31,3%), con cotrimoxazol en 14 (20%) y pentamidina en 8 (11,3%) ; la profilaxis se realizaba de forma primaria en 18 pacientes (25,6%) y secundaria en 4 (5,6%). Respecto al tratamiento antirretroviral la situación era: ninguno en 47 pacientes (67,1%), monoterapia en 19 (27,1%), doble terapia en 2, triple terapia en 1 y, terapia de rescate con 4 fármacos en 1.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las siguientes: tos seca (92,9%), fiebre (90%) y disnea (85,6%); la triada clásica de fiebre, tos y disnea se presentó en 55 casos (78,6%); otras manifestaciones fueron: síndrome constitucional (37,1%), dolor torácico pleurítico (12,9%), diarreas (11,4%), cefalea (5,7%) y náuseas/vómitos (2,7%). La duración media de los síntomas previos al inicio del tratamiento fue de 20 días.

Los hallazgos radiológicos (6-8) fueron: infiltrado intersticial bilateral en 64 casos (91,3%) de diferente tipo (perihiliar, difuso simétrico, difuso asimétrico), bullas/neumatoceles en 10 casos (14,3%), neumotórax en 6 casos (8,6%), infiltrado lobar en 3 casos, derrame pleural en 2 casos, normalidad en 2 casos y neumomediastino en 1 caso; ningún caso presentó adenopatías.

Desde el punto de vista analítico (9) se encontraron los siguientes valores medios: leucocitos: 5242/mm 3, hemoglobina: 11,6 g/dl, VSG: 90.8 mm, CD4: 31,7/mm 3 (rango: 2-259), LDH: 981 UI/L, albúmina: 3,28 g/dl, pO2 : 55,2, pCO2 : 34,1 y SatO2 : 86%.

63 pacientes recibieron tratamiento (10) con cotrimoxazol, 6 con pentamidina y 1 con atovacuone. 24 (38,1%) de los 63 pacientes tratados con cotrimoxazol presentaron efectos secundarios, siendo los más frecuentes la neutropenia moderada-severa (20,5%) y el rash cutáneo acompañado de fiebre (7,8%). La mortalidad fue del 10% (7 pacientes ; 4 con infección por el VIH no conocida previamente y 2 presentaban coinfecciones por gérmenes oportunistas: 1 infección diseminada por C M V y 1 meningitis criptococócica).

De todo lo expuesto podemos concluir: a) no existen diferencias sustanciales entre nuestra serie y otras comunicadas hasta la fecha; b) frecuente presentación de la triada clínica clásica (fiebre, tos seca y disnea); c) disminución progresiva de casos en los últimos años; d) frecuente afectación radiológica de tipo intersticial bilateral y, relativamente importante la presencia de bullas/neumatoceles y neumotórax; f) gran sensibilidad de la LDH y la VSG; g) existencia de gran deterioro inmunológico; h) muy bajo porcentaje de casos diagnosticados en esputo espontáneo/inducido; i) alto porcentaje de intolerancia al cotrimoxazol (principalmente hematológica y cutánea, no digestiva); j) mayor mortalidad en pacientes con infección VIH no conocida previamente y con coinfección por otros gérmenes oportunistas.

V. J. Correa-Nazco, M. Miguélez Morales, P. Laynez Cerdeña, M. Linares Feria

Servicio de Medicina Interna. Hospital Nuestra Señora de la Candelaria. S/C de Tenerife

 

1. Lundgren JD, Barton SE, Lazzarin A, et al. Factors associated with the development of Pneumocystis carinii pneumonia in 5.025 european patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995; 21: 106-113.

2. Golden JA, Hollander H, Stulbarg MS, Gamsu G. Bronchoalveolar lavage as the exclusive diagnostic modality for Pneumocystis carinii peumonia. Chest 90: 18, 1986.

3. Bigby T, Margolskee D, Curtis T, et al. The usefulness of induced sputum in the diagnosis of the Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired imnonodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 133: 515, 1986.

4. Centers for Disease Control. Guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for persons infected with human inmunodeficiency virus. MMWR 38 (S5): 1, 1989.

5. Fischl MA, Dickinson GM, La Voie L. Safety and efficacy of sulfamethoxazole and trimethoprim chemoprophylaxis for Pneumocystits carinii pneumonia in AIDS. JAMA 259: 1185, 1988.

6. Goodman PC: Pneumocystis carinii pneumonia. J Thorac Imaging 6: 16, 1991.

7. Marín Rodríguez C, Gallego Herrero C, Sánchez-Nistal MA, Resero Ponferrada M. Hallazgos radiológicos de la neumonía por Pneumocystis carinii y sus complicaciones en enfermos VIH. An Med Interna (Madrid) 1997; 14: 114-118.

8. Eng RHK, Bishburg E, Smith SM. Evidence for destruction of lung tissue during Pneumocystis carinii infection. Arch Intern Med 147: 746, 1987.

9. Masur H, Ognibene FP, Yarchoan R, et al. CD4 counts as predictors of opportunistic pneumonias in human inmunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med 111: 223, 1989.

10. Miller RF, Millar AB, Weller IVD, Semple JSG. Empirical treatment without bronchoscopy for Pneumocystis carinii pneumoniae in the acquired inmunodeficiency syndrome. Thorax 44: 559, 1989.