CARTAS AL DIRECTOR

Oligoartritis aditiva en paciente joven 

Sr. Director: 

La artritis gotosa se presenta normalmente en varones entre la quinta y séptima décadas de la vida, en forma de monoartritis localizada con frecuencia en la primera metatarsofalángica, tobillo, mediopié o rodilla, si bien puede aparecer en cualquier otra articulación. Es producida por cristales de urato monosódico que pueden detectarse fácilmente hasta en un 95% de los casos con microscopía de luz polarizada e incluso con microscopía óptica convencional (1,2), siendo la hiperuricemia un dato característico pero no específico. Se ha observado asociación entre esta patología y casos de obesidad, hiperlipidemia y resistencia a insulina (obedeciendo a factores genéticos). También se ha descrito asociación entre artritis gotosa y consumo de alcohol, diuréticos o salicilatos (3,4). El motivo de la presente carta es un caso que se presenta en un paciente de edad más joven y como forma de poliartritis aditiva. El citado caso se manifestó como a continuación describimos: 

Varón de 32 años, sin antecedentes patológicos de interés, que en Diciembre acude a Urgencias por dolor y tumefacción de rodilla derecha. Veinte días después vuelve a Urgencias, realizándose una resonancia magnética que sólo destaca gran cantidad de líquido en bolsas suprarrotulianas. Pasado un mes, se añade tumefacción de rodilla y tobillo izquierdo y fiebre de un día de duración, por lo que es ingresado para estudio. 

El paciente muestra buen estado general. Hábito constitucional atlético. Auscultación cardiorrespiratoria: normal. Gonartritis bilateral y acusada artritis de tobillo izquierdo. Exploración de articulaciones sacroilíacas y cadera: negativas. No afectación de columna vertebral ni de pequeñas articulaciones. No alteraciones muco-cutáneas ni oculares. No adenopatías objetivables. Estudio radiológico: normal. Analítica: bioquímica general sistemática dentro de la normalidad, salvo GPT: 51 UI/L; ácido úrico: 9,1 mg/dl; colesterol: 235 mg/dl; leucocitos: 11000 ml; Hb: 15,8 g/dl; VSG: 45 mm/1h; ASLO: 102; PCR: 3,4. Factor reumatoide y serologías para Salmonella y Brucella negativas. Mantoux 5 mm. Líquido sinovial: ph: 7,60; leucocitos: 15800 ml; polimorfonucleares: 90%; linfocitos: 10%; glucosa: 113 mg/dl; proteínas: 5,1 g/dl; LDH: 1010 UI/L. ADA: 18 UI/L; GRAM, BAAR y cultivo, negativos. Exudado uretral, frotis faríngeo, coprocultivo, HLA B27, ANA y ANCA negativos. Serologías para lúes, Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, Yersinia y Shigella, y para los virus de la hepatitis B y C, negativas. Nuevas serologías para Brucella y Salmonella negativas. Ácido úrico en líquido sinovial 10,5 mg/dl (rango normal: 2 a 7 mg/dl). En las dos primeras determinaciones no se observaron microcristales en el líquido sinovial; pero ante nuestra sospecha diagnóstica por la hiperuricemia y la ausencia de algún otro dato confirmatorio, sugerimos una posible relación entre la negatividad de dichas determinaciones, con el decalaje entre la extracción y el análisis (5). Esto se evitó en una tercera determinación, en que se examinó el líquido de forma inmediata a su extracción, lo cual aumenta la sensibilidad diagnóstica. En esta tercera ocasión se objetivaron cristales de urato monosódico, lo cual nos proporcionó el diagnóstico definitivo (2). 

Denotamos la rareza en la presentación de nuestro caso por la edad y la clínica, dado que la forma poliarticular es muy infrecuente, normalmente febril y precedida de episodios autolimitados de monoartritis; por ello podríamos pensar en otros diagnósticos, de entre los que destacaríamos el contexto de una artritis reactiva, en cuyo despistaje se hizo especial hincapié, sabiendo que en un 25% de éstas no se llega a determinar la causa. También resulta atípica la fecha de aparición, dado que la artritis gotosa muestra carácter estacional, presentándose con mayor frecuencia en primavera (6). A lo anterior podemos añadir la ausencia de antecedentes personales de consumo de alcohol, diuréticos o salicilatos, además de no tratarse de un sujeto obeso. 

Insistimos en la necesidad de estudiar de forma repetida y sistemática el líquido sinovial, buscando minuciosamente todos aquellos datos que éste pudiere aportar. Hemos de recordar que, esporádicamente, pueden no evidenciarse cristales en el examen inicial para ser fácilmente detectados en exámenes ulteriores (2). En ocasiones, un estudio no exhaustivo de este líquido puede inducir a la derivación hacia pruebas de diagnóstico por imagen, que no arrojan datos concluyentes, demoran el diagnóstico definitivo y encarecen el coste del proceso (7). 

J. Caballero Villarraso, J. Portillo Sánchez, Mª.A. Garcinuño Jiménez, C. Lázaro Bermejo, A. Silva Domínguez 

Servicio de Medicina Interna. Hospital Santa Bárbara. Puertollano. Ciudad Real 

1. Gijón-Baños J, Aguado-Acín MP, Fernández-Prada M, de Miguel-Mendieta E, Richi-Alberti P. Artritis agudas. Jano 53: 37-67; 1997. 

2. Pascual-Gómez E. El análisis del líquido sinovial. Med Clin (Barc) 1988; 90: 211-217. 

3. Wise CM, Agudelo CA. Gouty arthritis and uric acid metabolism. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 248-254. 

4. Fam AG, Stein J y Rubenstein J. Gouty arthritis in nodal osteoarthritis. J Rheumatol 1996; 23: 684-689. 

5. Schumacher R, Sieck M, Clayburne G. Development and evaluation of a method for preservation of synovial fluid wet preparations for quality control testing of crystal identification. J Rheumatol 1990; 17: 1369-1374. 

6. Schlesinger N, Gowin KM, Baker DG, Beutler AM, Hoffman BI, Schumacher HR Jr. Acute gouty arthritis is seasonal. J Rheumatol 1998; 25: 342-344. 

7. Pickhardt PJ, Shapiro B. Three-phase skeletal scintigraphy in gouty arthritis: an example of potential diagnostic pitfalls in radiopharmaceutical imaging of the extremities for infection. Clin Nucl Med 1996; 21: 33-39.