CARTAS AL DIRECTOR

Linfadenitis tuberculosa cervical en un paciente sin factores de riesgo

Sr. Director: 

Los índices notificados de tuberculosis (Tbc) han ido descendiendo progresivamente en los países industrializados en las dos últimas décadas (1). Sin embargo, en los últimos años, y debido principalmente al aumento de pacientes inmunodeprimidos (SIDA, trasplantados, etc.), se ha producido un rebrote de esta enfermedad en este subgrupo de la población, con mayor índice de manifestaciones extrapulmonares que en la forma clásica (2-3). Actualmente, excepto en inmunodeprimidos y en pacientes con enfermedad crónica pulmonar, la Tbc es infrecuente, y debe sospecharse en pacientes con historia de exposición a la Tbc y clínica compatible (2). Presentamos el caso de una paciente joven sin factores de riesgo ni exposición a la Tbc que presentó una linfadenitis cervical tuberculosa, como única manifestación de la enfermedad. 

Mujer de 26 años de edad que consultó por bultoma laterocervical izquierdo de tres meses de evolución, discretamente doloroso y con fiebre, de hasta 38,5 °C, al inicio del cuadro. A la exploración presentaba adenopatía a nivel laterocervical izquierdo con signos inflamatorios. Se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) obteniendo material de aspecto caseoso y siendo los cultivos negativos. Posteriormente se repitió la PAAF obteniendo los mismos resultados. Ante la sospecha de tuberculosis, a pesar de ser los cultivos para micobacterias y la tinción de Zielh-Nielsen negativas, se inició tratamiento con rifampicina, isoniacina y etambutol. La adenopatía fue disminuyendo progresivamente de tamaño, aunque a las dos semanas apareció un nuevo bultoma cervical, sobre la horquilla esternal, con signos inflamatorios locales. Se realizó una PAAF de este bultoma, obteniendo material caseoso, con los cultivos y tinciones nuevamente negativos. La TAC cervicotorácica mostró a nivel subcutáneo, por delante de la glándula tiroides, una gran masa con centro hipodenso y mayor densidad en la perifería, compatible con conglomerado adenopático (Fig. 1). Ante esta situación se modificó el tratamiento inicial por una combinación de hidracida, rifampicina y piracinamida. Las pruebas de identificación genómiea (PCR) de micobacterium tubereulosis en el material obtenido, fueron positivas, confirmándose la sospecha inicial de tuberculosis. El bultoma cervical fue creciendo progresivamente, apareciendo signos de fluctuación, por lo que se intervino, encontrando gran absceso cervical premuscular con múltiples restos de adenopatías necrosadas, que se desbridó. La paciente completó su tratamiento tuberculostático durante 6 meses, presentando durante este período un cuadro de hepatotoxicidad que precisó ajuste de la medicación. 

Fig. 1. Tomografía Axial Computerizada Cervical: Gran masa con centro hipodenso y periferia de mayor densidad localizada a nivel subcutáneo, por delante de la glándula tiroides.

La Tbc se presenta clínicamente a nivel pulmonar, siendo la linfadenitis cervical tuberculosa infrecuente. Sin embargo, ante una linfadenitis cervical siempre debe sospecharse una Tbc, pues hay que recordar que ésta no es una enfermedad erradicada y a nivel cervical se ha definido como la "gran enmascaradora" por simular otras patologías (1). Siempre debe realizarse el diagnóstico etiológico pues hay otras patologías que pueden dar linfadenitis cervical, tanto benignas (turalemia, enfermedad por arañazo de gato, actinomicosis, quistes cervicales, etc.) como malignas (enfermedad de Hogdkin, metástasis, etc.), y su tratamiento es distinto. La sospecha de Tbc está más fundada en los pacientes inmunodeprimidos, con enfermedad pulmonar crónica o bien con historia de exposición previa a la Tbc. 

La primera prueba a realizar en estos pacientes es la radiografía de tórax para valorar la existencia o no de lesiones pulmonares sugestivas de Tbc, ya que es infrecuente la existencia de Tbc cervical sin enfermedad pulmonar (4-S), hecho que no se constató en nuestro paciente. Las técnicas de imagen a nivel cervicotorácico (ecografía, TAC y/o RMN) deben realizarse para delimitar la extensión de la linfadenitis y detectar posibles lesiones asociadas que puedan indicar la etiología del cuadro, ya que la exploración cervical es insuficiente para precisar la etiología pues su distribución es similar (6-8). Excepto en los casos de infiltración tumoral o neoformaciones cervicotorácicas que indiquen malignidad, los datos que aportan estas pruebas son poco definitorios. La imagen más típica de la Tbc cervical es la presencia de una lesión con baja densidad central y borde periférico engrosado e irregular (6), o bien de un conglomerado de masas nodulares con baja densidad central y rebordes engrosados e irregulares (7). 

Una de las pruebas más fiables a la hora de realizar el diagnóstico etiológico (99% de los casos) es la PAAF con obtención de una muestra para cultivo y citología (5,9). En nuestro caso la radiografía de tórax resultó normal, la citología era negativa para malignidad, los cultivos negativos, y las imágenes de la TAC eran compatibles aunque no típicas, con lo cual no teníamos un diagnóstico etiológico aunque sí habíamos descartado la etiología tumoral maligna. En estos casos con sospecha de Tbc, pero sin confirmación, tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico la PCR (10), como ocurrió en nuestro caso. 

Sólo en casos sin diagnóstico claro, se aconseja la realización de cirugía para obtener una biopsia y realizar estudio histológico y cultivo de la pieza (4,5,9). En nuestro caso ocurrió lo que se denomina tuberculosis ganglionar con reactivación paradójica, que ocurre en el 10-20% de los pacientes con escrófula, y que implica la evolución de la linfadenitis a pesar de un tratamiento adecuado. 

En conclusión, podemos decir que la Tbc no es una enfermedad erradicada, y debe sospecharse ante una linfadenitis cervical aunque no sea en pacientes de riesgo y exploración pulmonar normal.

A. Ríos Zambudio, M. Balsalobre Salmerón, J. M. Rodríguez, J. Montoya*, P. Parrilla Paricio

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. *Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia

1. Migliori GB, Ambrosetti M. Epidemiology of tuberculosis in Europe. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53: 681-7. 

2. Rao VK, lademarco EP, Fraser VJ, Kollef MH. The impact of comorbidity on mortality following in hospital diagnosis of tuberculosis. Chest 1998; 114: 1244-52. 

3. Del Amo Valero J, Díez Ruiz Navarro M. Evolución de la supervivencia del SIDA en España: efecto de la inclusión de la tuberculosis pulmonar en la definición de caso en la era de los inhibidores de proteasas. Rev Clin Esp 1998; 198: 526-8. 

4. Vairaktaris E, Patsouris E, Papagiannopoulos N, Ragos B, Davaris P. Mycobacterial cervical lymphadenitis. A clinicopathological study of 3 cases. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 177-81. 

5. Yew W, Lee J. Pathogenesis of cervical tuberculous lymphadenitis: pathways to anatomic localization. Tuberc Lung Dis 1995; 76: 275-8. 

6. Lee Y, Park KS, Chung SY. Cervical tuberculous lymphadenitis: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 370-5. 

7. Kim YJ, Sung KJ, Kim MS, Hong IS. CT manigestations of cervical tuberculous lymphadenitis. J Otolaryngol 1993; 22: 321-5. 

8. Ying M, Ahuja AT, Evans R, King W, Metreweli C. Cervical Iymphadenopathy: sonographic differentiation between tuberculous nodes and nodal metastases from non head and neck carcinomas. J Clin Ultrasound 1998; 26: 383-9. 

9. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous Iymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001; 77: 185-7. 

10. Grosset J, Mouton Y. Is PCR a useful tool for the diagnosis of tuberculosis in 1995?. Tuberc Lung Dis 1995; 76: 183-4.