CARTAS AL DIRECTOR

Distrofia simpático refleja en el post-parto

Sr. Director: 

La distrofia simpático refleja (DSR) suele tener habitualmente un origen secundario, siendo el traumatismo la causa desencadenante más frecuente y, más excepcionalmente, el embarazo. Otras veces, no se encuentra una causa aparente, catalogándose como idiopática (1). 

La DSR relacionada con el embarazo aparece, generalmente, en el último tercio del mismo. En menor medida, se ha descrito algún caso de DSR en el post-parto (2,3). Teniendo en cuenta el carácter poco habitual de esta circunstancia, presentamos el caso de una DSR de la cadera izquierda acaecido a las tres semanas del parto. 

Se trata de una mujer de 29 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar, a las tres semanas de su segundo parto, dolor intenso en la parte anterior de la pierna izquierda, de aparición súbita, de tipo mecánico, que aumenta con el apoyo y con la marcha, acompañado de importante impotencia funcional, sin fiebre ni alteración del estado general. El cuadro clínico es catalogado, inicialmente, como una cruralgia y tratado con diclofenaco. No obstante, se solicita colaboración con el Servicio de Reumatología y se constata la misma sintomatología. En la exploración física se observa dificultad para la marcha y una movilización de la cadera izquierda dolorosa y parcialmente limitada, especialmente en sus rotaciones; sin evidenciarse signos externos de alteración vasomotora, ni afectación extensiva a otras articulaciones. Ante esta situación, se sospecha una DSR de la cadera y se solicitan exploraciones complementarias. En este sentido, la analítica no aporta parámetros de tipo inflamatorio, ni alteraciones metabólicas, ni sospecha de contexto infeccioso; la imagen radiológica de ambas caderas es idéntica y no presenta alteraciones; la gammagrafía ósea muestra una importante captación en el cótilo y en la cabeza femoral izquierda y en la RMN de la cadera izquierda se constata una hiposeñal en T1 y una hiperseñal en T2, sugestivas de un edema medular óseo, en el contexto de una DSR (Fig. 1). Por tanto, se diagnostica el problema de una DSR de la cadera y se inicia el tratamiento con descarga de la articulación, calcitonina intranasal (200 U/día) e indometazina. La paciente evoluciona satisfactoriamente, encontrándose asintomática al mes y medio, por lo que es dada de alta. En la radiografía de control no se evidencian signos de evolución hacia una osteonecrosis. 

No vamos a entrar en la discusión de si es más correcto referirse a DSR de la cadera, a osteoporosis transitoria de la cadera, a síndrome de edema transitorio de la médula ósea o incluso si se trata de una fase inicial de la osteonecrosis, por su falta de interés práctico en esta caso, y por la dificultad de establecer la frontera entre las tres primeras acepciones. 

La DSR secundaria al embarazo es un claro ejemplo del polimorfismo clínico de esta entidad. Su prevalencia es variable y difícil de evaluar. Es más frecuente en primíparas, alrededor de los 30 años y, a veces, con sobrepeso. Se presenta en el último tercio del embarazo y, más raramente, en el post-parto, como en el caso expuesto. Suele afectar la cadera, especialmente la izquierda, probablemente por la presentación cefálica del feto que pudiera favorecer microtraumatismos repetidos en dicha cadera. La patogenia de esta DSR no está clara y se involucran diversos factores: los microtraumatismos ya mencionados, la presencia de microfracturas trabeculares, las alteraciones circulatorias propias del embarazo (estasis venoso de la cava inferior), la compresión del simpático pelviano por el útero grávido, las alteraciones lipídicas y una posible disfunción psicológica del embarazo. Clínicamente suele cursar con dolor inguinal, irradiado por la parte anterior del muslo, de aparición súbita o progresiva, de ritmo mecánico, acompañado de impotencia funcional. No obstante, a veces hay formas que pasan desapercibidas, con leve dolor pelvi-crural al final del embarazo, y que curan de forma espontánea. El estudio analítico es habitualmente normal y, en ocasiones, pueden observarse alteraciones propias del último tercio del embarazo. La radiografía al inicio es normal, pero entre 1-2 meses se observa una desmineralización habitualmente homogénea, a diferencia de las localizaciones periféricas de la DSR, sin encontrar alteración de la interlínea articular. La gammagrafía muestra, de manera precoz, una hipercaptación del isótopo en el cótilo y en el fémur. La RMN es una exploración importante para el diagnóstico rápido de la afección; suele detectar una hiposeñal en T1 y una hiperseñal en T2, a diferencia de la osteonecrosis que cursa con una hiposeñal en T1 y con una hiposeñal en T2. El diagnóstico se establece con arreglo a los criterios propuestos por Doury. Es conveniente establecer diagnóstico diferencial con una osteonecrosis de cadera, con las formas parciales de la DSR y, en menor medida, con una cruralgia, con patología traumática, con coxitis inflamatorias, con coxitis infecciosas, con tumores de esta zona, con una disfunción del post-parto de la sínfisis del pubis, con patología ginecológica y con patología digestiva. El tratamiento se basa en la descarga de la articulación, antiinflamatorios, calcitonina y rehabilitación. La evolución habitual es hacia la recuperación, completa y sin secuelas, entre algunas semanas y 1 año. No obstante, se ha descrito algún caso de fractura del cuello femoral. La afectación bilateral es relativamente frecuente, incluso es posible una forma migratoria en la rodilla, el tobillo y/o el pie de la misma extremidad. La recidiva en un próximo embarazo también puede verse, pero la recidiva in situ es excepcional (1-10). 

En suma, ante todo dolor inguinal y/o en la parte anterior del muslo en una mujer en el último tramo del embarazo o en el post-parto, es necesario descartar la presencia de una DSR de la cadera. De igual manera, creemos que es de suma importancia para su diagnóstico precoz la utilización de la gammagrafía y de la RMN, puesto que en la fase inicial la radiología simple, en muchas ocasiones, es normal. Por tanto, resulta fundamental el diagnóstico y el tratamiento, lo más precoz posible, para conseguir una rápida recuperación del proceso. Por último, es conveniente vigilar una posible evolución hacia una osteonecrosis o hacia una posible fractura del cuello femoral. 

C. Bruscas Izu, J.B. Calatayud Pérez, A. Gracia Galve*, R. Arregui Calvo

Servicio de Reumatología. Servicio de Neurocirugía. *Servicio de Medicina Preventiva. Hospital MAZ. Zaragoza

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