CARTAS AL DIRECTOR

Neumomediastino espontáneo asociado a crisis de angustia

Sr. Director: 

El neumomediastino espontáneo (síndrome de Hamman) se define generalmente como la aparición de aire en el mediastino, sin un antecedente traumático, en pacientes sin una enfermedad pulmonar subyacente. Se trata de una entidad relativamente poco frecuente, que ocurre predominantemente en adultos jóvenes. Presentamos un caso de neumomediastino espontáneo en un paciente diagnosticado de neurosis de angustia. 

Paciente de 20 años con antecedentes de episodios de presentación súbita consistentes en sensación de malestar profundo, con sensación de "muerte inminente", opresión precordial y disnea, diagnosticados de crisis de angustia, habiéndose iniciado tratamiento psicofarmacológico, con mal cumplimiento por parte del paciente. Acude a urgencias por presentar bruscamente dolor en la región cervical y esternal, que el paciente diferencia de otros episodios similares por su mayor intensidad. No refería antecedente inmediato de tos, ejercicio físico o maniobra tipo Valsalva. También negaba el empleo de drogas de abuso. La exploración física fue normal. Se realizó una Rx de tórax que mostró la presencia de un discreto neumomediastino. El resto de las pruebas complementarias (hemograma, bioquímica sanguínea, electrocardiograma y gasometría arterial) fueron normales. Se realizó una exploración ORL y un esofagograma, que fueron normales. Se mantuvo al paciente en observación con reposo y tratamiento analgésico durante 24 horas, remitiéndose después a domicilio con la indicación de reposo en cama durante los primeros días. Un control radiológico unas 2 semanas tras el alta fue normal. Tras mejorar el cumplimiento del tratamiento psiquiátrico, se controlaron los episodios de crisis de angustia del paciente. En ningún momento tras el episodio ha presentado
clínica o exploración sugestivas de asma bronquial, y las pruebas funcionales respiratorias basales fueron normales. 

El neumomediastino puede ser iatrogénico, traumático, secundario a la perforación no traumática del esófago o de una víscera abdominal hueca, o espontáneo. El neumomediastino espontáneo aparece ocasionalmente como complicación de una crisis asmática (1,2), o de otra enfermedad respiratoria "intrínseca", como neumonías, tuberculosis, silicosis o enfermedades intersticiales difusas (3). Algunos autores excluyen de la clasificación de neumomediastino espontáneo aquellos casos con una enfermedad respiratoria subyacente. 

El neumomediastino espontáneo no asociado a enfermedad respiratoria subyacente suele aparecer en el contexto de una maniobra de Valsalva (en general en relación con ejercicios intensos), tras esfuerzos tusígenos importantes o tras otras alteraciones involuntarias en el patrón respiratorio (vómitos, etc.) (3-5). En estos casos el aire extrapulmonar se origina como resultado de una rotura de las paredes alveolares, con entrada de aire en el manguito broncovascular, lo que da lugar en primera instancia a un enfisema pulmonar intersticial. Dado que la presión media en el mediastino es siempre algo negativa respecto a la presión en el alvéolo y en el parénquima adyacente, el aire se mueve centrípetamente, favorecido por la acción de "bombeo" de los movimientos respiratorios (3). 

Cuando la causa del neumomediastino no es obvia, como en este caso, es imprescindible descartar la perforación espontánea esofágica (síndrome de Boerhaave) mediante un esofagograma con bario, dado que en estos casos el neumomediastino suele acompañarse del grave cuadro de mediastinitis aguda (6). La ausencia de antecedente de vómitos no descarta totalmente este síndrome (7). El aire también puede originarse con cierta frecuencia en el tracto respiratorio superior y disecar hacia abajo, como en el caso de abscesos retrofaríngeos o dentales, o en infecciones de las glándulas salivares, por lo que es recomendable una valoración por el otorrino, en casos de etiología poco clara (3). 

El neumomediastino espontáneo se ha descrito en pacientes con trastornos psiquiátricos, como la anorexia nerviosa (secundario a la inducción de vómito) (8), o en estados de ansiedad (asimismo en relación con vómitos psicógenos como manifestación de la misma) (9). Nuestro paciente, interrogado específicamente, negaba antecedente inmediato de ninguna maniobra de las cuales, a través de una alteración involuntaria del patrón respiratorio, se asocian habitualmente a la producción de un neumomediastino (vómitos, tos, estornudos, etc.). El neumomediastino también se ha descrito, más raramente, en el contexto de una alteración deliberada del patrón respiratorio (gritando, tocando instrumentos de viento, cantando, incluso realizando una espirometría) (3). Se cree que esta es la causa del neumomediastino asociado a fumar marihuana o inhalar cocaína (3,10). Se piensa que el neumomediastino que aparece en los montañeros se produce por la maniobra comúnmente empleada por estos de inhalar profundamente y exhalar de forma forzada a través de los labios fruncidos (3). Un familiar de nuestro paciente recordaba haberle visto realizar maniobras respiratorias similares durante sus episodios de crisis de angustia, lo que podría explicar el caso. 

Aunque el neumomediastino prácticamente nunca tiene consecuencias fisiológicas, y el tratamiento es meramente de soporte (analgesia y reposo, pudiendo pautarse oxigenoterapia para favorecer su reabsorción) (3,4), se han descrito raros casos de colapso cardiovascular secundario y muerte (3). 

Es de destacar que la sintomatología asociada al neumomediastino en nuestro caso no era muy diferente cualitativamente (aunque sí cuantitativamente) de sus episodios previos de crisis de angustia, por lo que es conveniente descartar ésta u otras complicaciones clínicamente más relevantes (v.g: neumotórax, que ocasionalmente complica al neumomediastino) en pacientes con este tipo de antecedentes. 

R. Golpe Gómez, A. Mateos Colino, L. Docasar Bertolo, C. Miguélez Vara 

Unidad de Neumología y Servicio de Psiquiatría. Hospital de Monforte de Lemos, Lugo. Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña 

1. Blanquer J, Chiner E, Núñez C, Blanquer R, Muñoz J. Neumomediastino espontáneo del adulto. Rev Clin Esp 1990;187:22-4. 

2. Toral Marín J, del Castillo Otero D, Hurtado Ayuso JE, Calderon Osuna E. Neumomediastino espontáneo como complicación de una crisis asmática. Rev Clin Esp 1999;199:78-80. 

3. Park DR, Pierson DJ. Pneumomediastinum and mediastinitis. En Textbook of respiratory medicine, 3ª Ed. Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA (Eds.).WB Saunders Company, Philadelphia, 2000. Tomo 2, pp 2095-2121. 

4. Panacek EA, Singer AJ, Sherman BW, Prescott A, Rutherford WF. Spontaneous pneumomediastinum: clinical and natural history. Ann Emerg Med 1992;21:1222-7. 

5. Laguna del Estal P, López L, Moya M, Calabrese S. Neumomediastino espontáneo como complicación de una competición deportiva. Rev Clin Esp 1991;189:197-8 

6. Smith BA, Ferguson DB. Disposition of spontaneous pneumomediastinum. Am J Emerg Med 1991;9:256-9 

7. Kamiyoshihara M, Kakinuma S, Kusaba T, Kawashima O, Kasahara M, Koyama T, Yoshida T, Morishita Y. Occult Boerhaave's syndrome without vomiting prior to presentation. Report of a case. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998;39:863-5 

8. Conget F, Bello S, Vila M, Duce F. Neumomediastino espontáneo y anorexia nerviosa. Med Clin (Barc) 1986;86:610. 

9. de Moore GM, Baker J, Bui T. Psychogenic vomiting complicated by marijuana abuse and spontaneous pneumomediastinum. Aust N Z J Psychiatry 1996;30:290-4 

10. de la Cruz Morón I, Reyes Núñez N, Rojas Box JL. Neumomediastino espontáneo en un consumidor de cocaína. Arch Bronconeumol 2000;36:231.