CARTAS AL DIRECTOR

Metástasis solitaria pancreática veinte años

después de nefrectomía por adenocarcinoma renal

Sr. Director: 

El adenocarcinoma renal es un tumor que presenta algunas peculiaridades como son, la regresión idiopática de metástasis y su reaparición varios años después de la nefrectomía. Se trata de un tumor agresivo ya que el 30% de los casos presentan metástasis en el momento de su diagnóstico (1). Los lugares donde suele metastatizar son: ganglio linfático, pulmón, hueso, piel, glándula adrenal, hígado, riñón contralateral y cerebro (2). Presentamos el caso de una mujer con metástasis pancreática única 21 años después de nefrectomía por adenocarcinoma renal. 

Mujer de 78 años de edad con antecedentes personales de nefrectomía por hipernefroma hace 21 años y hernia de hiato. Acudió al Servicio de Urgencias por presentar desde hacía una semana ictericia y prurito en aumento progresivo. Refería astenia, anorexia, acolia y coluria. Exploración física: ictericia cutáneo-mucosa, masa en epigastrio de unos 8 cm, no dolorosa, dura y fija a planos profundos. Analítica: Bilirrubina total 11,5 mg/dl , AST 64 U/l, ALT 91 U/l, fosfatasa alcalina 260 U/l, GGT 186 U/l, resto de parámetros dentro de la normalidad. ECO abdominal: Masa en cabeza de páncreas de unos 10x10x8 cm con áreas de necrosis en su interior, produciendo una dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, así como de la vesícula, la fosa renal izquierda está vacía por nefrectomía, resto normal. TAC abdominal (Fig. 1). En función de lo observado en el TAC, se colocó un drenaje biliar interno-externo y en el mismo acto se realizó una colangiografía, observando colédoco desplazado y afilado. PAAF: No concluyente por escasa celularidad, intenso contenido hemático. Durante el ingreso, las distintas analíticas de sangre realizadas no presentaron grandes cambios respecto a la primera. Los marcadores tumorales fueron normales. El estado general de la paciente de fue aceptable hasta el día 11 del ingreso, que comenzó con vómitos bilio-alimentarios. Se decidió intervenir quirúrgicamente a la paciente, observando una gran masa retrogástrica procedente de la cabeza del páncreas, que comprimía el antro gástrico, duodeno y vías biliares. La biopsia intraoperatoria fue informada de carcinoma de células claras con caracteres morfológicos de hipernefroma. El proceder quirúrgico consistió en colecistectomía, hepatico-yeyunostomía latero-lateral con asa en Y de Roux transmesocólica, gastroyeyunostomía latero-lateral con asa yeyunal antecólica más distal a la anastomósis de la Y de Roux. En el postoperatorio la paciente evolucionó favorablemente y veinte días después fue dada de alta. En las sucesivas revisiones, última 1 año después de la cirugía, la paciente presentaba un estado general y analítica dentro de la normalidad.

En estudios de autopsia se ha demostrado que los tumores metastásicos pancreáticos son cuatro veces más frecuentes que los primarios (3). Los pacientes que tienen clínica de masa pancreática solitaria, tienen un 2% de posibilidades de ser una metástasis (4). Los órganos que con mayor frecuencia dan metástasis pancreáticas, en forma de masa solitaria son: mama, pulmón, colon y riñón; otros menos frecuentes son: estómago, ovario, melanoma, duodeno, esófago, útero, glándula salivar, próstata, hígado, testículo, tiroides, hueso y meduloblastoma cerebral (5). Klugo (6) demostró, en necropsias, que las metástasis pancreáticas ocurren en el 2,8% de los pacientes con adenocarcinoma renal, y que la forma más frecuente es de metástasis única. Las metástasis de este tumor están presentes en un 10% de los casos en forma de una masa solitaria (7). Las metástasis pancreáticas suelen ocurrir precozmente con un intervalo libre de tumor de menos de 1 año, pero para las metástasis del adenocarcinoma renal este intervalo suele ser mayor con una media de 11 años y un máximo de 25 años (5). La vía de propagación es hematógena, más frecuente, y linfática. La localización más común es en la cabeza pancreática (2). 

La clínica es similar a la de los tumores primarios y está en función de su localización en el páncreas, así puede presentar dolor abdominal, pérdida de peso, anemia, hemorragia digestiva, ictericia, vómitos, etc. El diagnóstico se suele hacer por técnicas de imagen: ECO, TAC, donde se pueden encontrar tres tipos de patrones de metastatización en el páncreas: masa solitaria, que puede plantear difícil diagnóstico diferencial con carcinoma primario, lesión multinodular y en forma de infiltración difusa (8); ERCP, arteriografía, y en muchos casos es necesario un estudio histopatológico. El tratamiento es quirúrgico, recomendándose la extirpación de la masa o la duodenopancreatectomía cefálica, en función de su localización dentro del páncreas (9). Suelen tener mejor pronóstico que los tumores primarios pancreáticos. Se han descrito supervivencias entre 1,5-19 años (1). 


J. J. Pérez Poveda, A. de Pedro, L. del Campo*, J. M. Pajares 

Servicios de Aparato Digestivo y de *Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid 


1. McNichols DW, Segura JW, DeWeerd JH. Renal cell carcinoma; long term survival and late recurrence. J Urol 1981; 126: 17-23. 

2. Hirota T, Tomida T, Iwasa M, Takahashi K, Kaneda M, Tamaki H. Solitary pancreatic metastasis ocurring eigth yeras after nefrectomy for renal cell carcinoma. Intern J Pancreatol 1996; 19: 145-53. 

3. Cubilla Al, Fitsgerald PJ. Tumors of the exocrine pancreas. Atlas of tumor pathology, series 2. Fascicle 19. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1984. 

4. Roland CF, van Deerden JA. Non-pancreatic primary tumors with metastasis to the pancreas. J Surg Oncol Obster, 1989; 168: 345-7. 

5. Robbins II EG, Franceschi D, Barkin JS. Solitary metastatic tumors to the pancreas: a case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2414-7. 

6. Klugo RC, Detmers M, Stiles RE, Talley RW, Cerny JC. Aggressive versus conservative management of stage IV renal cell carcinoma. J Urol 1977; 118: 144-6. 

7. Kerney PC, van Heerden JA, Segura JW, et al. Surgeon's role in the management of solitary renal cell carcinoma metastasis occurring subsequent to initial curative nephrectomy: An institutional review. Ann Surg Oncol 1994; 1: 345-52. 

8. Ferrozzi F, Dova D, Campodonico F, De Chiara F, Passari A, Bassi P. Pancreatic metastases: CT assessment. Eur Radiol 1997; 7: 241-5. 

9. Hashimoto M, Watanabe G, Matsuda M, Dohi T, Tsurumaru M. Management of the pancreatic metastases from renal cell carcinoma: report of four resected cases. Hepato-gastroenterol 1988; 45: 1150-4.