Cartas al Director

Divertículo duodenal periampular: una entidad a considerar en el diagnóstico diferencial
del absceso pancreático

Sr. Director:

El divertículo duodenal periampular (DDP) es un proceso patológico relativamente frecuente que puede plantear dificultades diagnósticas de consideración si no es tenido en cuenta a la hora de valorar colecciones pancreáticas, en especial, las que tienen gas. Se presenta el caso de una paciente con una pancreatitis aguda biliar en el que existía una colección pancreática sugestiva de absceso y que resultó corresponder a un DDP.

Se trata de una mujer de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, talasemia minor y artritis reumatoide que consultó por dolor epigástrico irradiado a ambos hipocondrios y vómitos biliosos de 6 horas de evolución. La palpación abdominal era dolorosa sobre todo en hipocondrio derecho aunque no existía signo de Murphy ni irritación peritoneal. En la analítica destacó: leucocitos 24.510/mm3 con predominio de neutrófilos, hemoglobina 10,6 g/l, VCM 66, plaquetas 199.000/mm³. Glucosa 247 mg/dl, urea 47 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, bilirrubina total 1,4 mg/dl, GOT 96 U/l, GPT 219 U/l, GGT 118 U/l, fosfatasa alcalina 252 U/l, LDH 146 U/l, amilasa 4.104 U/l, lipasa 278 U/l, calcio 9,2 mg/dl, proteínas totales 9,6 mg/dl (albúmina 4,4 mg/dl). VSG 24 mm/h, PCR a las 48 horas: 0,87 mg/l (VN <1). Gasometría arterial basal: pH 7,38, pO2 66 mmHg, pCO2 38 mmHg, HCO3 26. La radiografía de tórax fue normal y la ecografía abdominal mostró un páncreas edematoso y múltiples cálculos en la vesícula biliar. Con el diagnóstico de pancreatitis aguda biliar se inició dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica y tratamiento analgésico. Solicitamos una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste oral y endovenoso que evidenció en la zona de la cabeza de páncreas una colección con nivel hidroaéreo de 2 cm y de bordes bien definidos. Ante los hallazgos del TC abdominal se realizó un tránsito gastroduodenal que mostró una imagen diverticular de 3 x 2 cm con relleno parcial de material de contraste localizada en el tercio medio de la segunda porción del duodeno (borde pancreático) (Fig.1). La duodenoscopia con visión lateral confirmó la presencia de una papila de Vater intradiverticular.

La incidencia de divertículos de duodeno en las series autópsicas varía entre el 6 y el 22% y son un hallazgo casual en hasta el 5% de las exploraciones baritadas del tracto digestivo superior. Pueden llegar a tener un gran tamaño pero la mayoría miden entre 1 y 5 centímetros. Se trata de lesiones adquiridas formadas por una saculación de la mucosa y submucosa que se hernian a través de un defecto muscular (1). Con más frecuencia se localizan en el borde medial del duodeno descendente y en la región periampular aunque también pueden verse en la tercera y cuarta porción duodenal e incluso en el borde lateral del duodeno descendente (2). Suelen ser asintomáticos pero pueden complicarse con hemorragias, perforación o formación de abscesos o fístulas. La diverticulitis aguda es rara y puede confundirse clínicamente con otros procesos abdominales como úlcera gastroduodenal, pancreatitis o colecistitis (3). Por otra parte, la relación entre el DDP y la presencia de enfermedad obstructiva biliar y pancreática está todavía por definir (4). El diagnóstico suele realizarse mediante un tránsito gastrointestinal en el que los divertículos duodenales, casi siempre múltiples y de morfología redonda, cambian de configuración mientras se está efectuando la exploración. Con la endoscopia convencional pueden pasar desapercibidos los DDP y los de menor tamaño por lo que es preferible la duodenoscopia con visión lateral (1,3).

En relación con el caso presentado, queremos resaltar los problemas de diagnóstico diferencial que puede plantear el DDP con otras entidades cuyo tratamiento es muy diferente. El DDP puede alcanzar un gran tamaño y aparecer como una colección de gas que limita en su crecimiento medial por tejido pancreático y por lo tanto puede ser interpretado incorrectamente como un ciego dilatado, un absceso o pseudoquiste pancreático o hasta una neoplasia de cabeza de páncreas (5). La TC abdominal de nuestra paciente mostró una colección pancreática sugerente de absceso. Sin embargo, aunque la imagen radiológica de una colección pancreática bien definida y con gas puede llegar a ser muy indicativa de absceso, siempre debe tenerse en cuenta la situación clínica del enfermo que suele estar grave, a menudo con fiebre, leucocitosis, íleo paralítico o manifestaciones clínicas mantenidas de una pancreatitis grave. Además, el absceso pancreático suele aparecer en fases tardías de la pancreatitis, generalmente a partir de la segunda y tercera semana (6). En nuestra enferma, la satisfactoria evolución clínica y analítica de la pancreatitis no hacía pensar inicialmente en la posibilidad de un absceso pancreático. Por tal motivo, pensamos que la colección pancreática con gas podría corresponder a un DDP. El tránsito gastroduodenal demostró la presencia del divertículo en la segunda porción duodenal y la duodenoscopia con visión lateral mostró la papila de Vater intradiverticular.

Por tanto, creemos importante incluir en el diagnóstico diferencial de las colecciones pancreáticas bien definidas y que tienen gas al DDP. Si se sospecha su presencia, la demostración del mismo mediante un tránsito gastroduodenal o una duodenoscopia con visión lateral puede llegar a tener, como en nuestra enferma, importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

F. López García, G. Belda Abad¹, J. A. Correa Estañ¹, R. Cruz Novoa, F. Boluda Belíjar²

Servicio de Medicina Interna, ¹Digestivo y ²Radiodiagnóstico. Hospital de Vega Baja. Orihuela, Alicante

1. Harford WV. Diverticula of the hypopharinx and esophagus, the stomach and the small bowel. En: Feldman M, Scharschmidt BE, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. 6ª ed., Vol I. Filadelfia, WB. Saunders company, 1998; 309-16.

2. Hwang JI, Chiang JH, Yu C, Cheng HC, Chang CY, Mueller PR. Pictorial review: Radiological diagnosis of duodenal abnormalities. Clin Radiol 1998; 53: 323-32.

3. Oddo F, Chevallier P, Souci J, Baque J, Buckley MJ, Fabiani P et al. Radiologic aspects of the complications of duodenal diverticula. J Radiol 1999; 80: 134-40.

4. Zoepf T, Zoepf DS, Arnold JC, Benz C, Rienmann JF. The relationship between juxtapapillary duodenal diverticula and disorders of the biliopancreatic system: analysis of 350 patientes. Gastrointest Endosc 2001; 54: 56-61.

5. Wagner W, Ahlbrand P, Bottcher HD, Musswessels F. Duodenal diverticulum; possibility for erroneous diagnosis in the sonographic diagnosis of pancreas head tumor. Ultraschall Med 1985; 6: 46-8.

6. Bradley EL, Olsen RA. Current management of pancreatic abscess. Adv Surg 1991; 24: 361-88.