Cartas al Director

Rotura de una rama de la arteria pulmonar en el laboratorio de hemodinámica

Sr. Director:

La rotura de la arteria pulmonar o de alguna de sus ramas durante inserción de catéteres en cavidades derechas es una complicación poco frecuente pero con alta mortalidad.

El tratamiento de la rotura de la arteria pulmonar es actualmente controvertido e individualizado, pudiendo realizarse indistintamente cirugía torácica o embolización por radiología intervensionista en dependencia de la situación hemodinámica del paciente y la disponibilidad del hospital en que nos encontremos.

Sra. F.H.N de 73 años de edad con antecedentes de AcxFa, DLM reumática con EM ligera, IM de moderada a severa, HTP moderada, clase funcional II-III para disnea, histerectomía a los 57 años, artrosis. En tratamiento habitual con anticoagulantes dicumarínicos, Digital y Aldactone.

Ingresa en el hospital el 3/4/02 de forma programada para realizar estudio hemodinámico y valorar cirugía de recambio valvular.

Se realiza el estudio hemodinámico el día 5/4/03 mediante abordaje femoral derecho con catéter balón 7F y catéter pigtail de 6F para el cateterismo izquierdo, angiografías coronarias con catéter Judkins 6F. El resultado del estudio mostraba una dominancia izquierda con lesión única de 90% en la segunda porción de circunfleja. La ventriculografía por su parte evidenciaba una cavidad ventricular de tamaño ligeramente aumentado con AI dilatada y regurgitación mitral grado IV, válvula mitral moderadamente calcificada.

Durante la cateterización de la arteria pulmonar se produce una hemorragia pulmonar masiva que obliga a suspender el procedimiento, avisando en ese momento a UCI por inestabilidad de la paciente con TA indetectable, por lo que se procede a intubación y medidas de reanimación.

La fibrobroncoscopia en la sala de hemodinámica evidencia sangrado en bronquio derecho, se administra adrenalina intrabronquial que es ineficaz.

Se realiza arteriografía pulmonar mediante el abordaje de arteria y vena pulmonar y se objetiva sangrado dependiente de vena pulmonar derecha, inmediatamente se introducen los coils, consiguiendo embolización exitosa con 4 coils de 8x5 mm. Durante el procedimiento se pone de manifiesto la existencia de un gran derrame pleural derecho, se coloca un tubo torácico de 28F que da salida a un hemotórax masivo de 3.800 cc.

La analítica en UCI mostraba Hto de 21%, acidosis metabólica grave y parámetros de coagulopatía con actividad de protrombina de 17%, ATTP > 2, fibrinógeno 90 mg/l y plaquetas 42.000.

Se realiza tratamiento sustitutivo para corregir la coagulopatía. Inicialmente la paciente evoluciona bien consiguiendo estabilidad hemodinámica y normalizando parámetros de coagulación pero presenta fiebre de forma precoz con infección respiratoria que obliga a ventilación mecánica

La evolución posterior es desfavorable presentando bronconeumonía bilateral, aparición de fiebre y fallo renal, instaurandose un SDMO refractario. La paciente fallece tras 29 días de ingreso en UCI.

La perforación de la A. pulmonar es una complicación rara y a menudo fatal que puede producirse durante la cateterización de dicha arteria en cirugía cardiovascular, en la sala de hemodinámica o por el uso del catéter de Swan-Ganz. La incidencia de perforación varía por la bibliografía revisada pero parece oscilar según las series entre 0,1-1,5%, condicionando una mortalidad de hasta el 50%.

Los factores de riesgo y mecanismos involucrados (1,2) en la patogénesis de este procedimiento son numerosos, destacando entre otros: la presencia de hipertensión pulmonar, sexo femenino, hipotermia, edad avanzada, valvulopatía mitral y la presencia de anticoagulación terapéutica.

Los signos clínicos de sospecha de perforación de la A. pulmonar varían desde una hemoptisis ligera a una gran hemorragia de la vía aerea con hipoxia, shock hipovolémico y parada cardiaca.

El tratamiento de la perforación de la arteria pulmonar incluye diagnóstico precoz mediante arteriografía, asegurar el intercambio gaseoso con lavado endobronquial, aislar el bronquio sangrante, ventilación mecánica y control de la hemorragia según la gravedad mediante tratamiento conservador, resección quirúrgica pulmonar y reparación de la arteria pulmonar o embolización arterial.

Actualmente cuál es el mejor tratamiento es controvertido, ya que el tratamiento conservador presenta una tasa alta de recurrencia de hemorragia y la cirugía no consigue reducir la mortalidad total. En este contexto la embolización se perfila cómo una alternativa segura especialmente en pacientes inestables, proporcionando un rápido control de la hemorragia (3). Las complicaciones descritas por esta técnica son escasas, que incluye la migración distal de los coils y el tamaño inadecuado para el vaso.

En aquellos pacientes con hemotórax, no obstante, continúa la recomendación (1) de realizar una toratocotomía para asegurar la supervivencia, realizando además una neumectomía, lobectomía o reparación vascular pulmonar sin demora.

En el caso que presentamos coexistían la mayoría de los factores de riesgo y aunque desconocemos cuál es el factor crítico que condiciono la rotura de la AP, sí reunía dos de los tres factores predisponentes (edad avanzada, existencia previa de HTP y anticoagulación). En otras series revisadas (5) la rotura de la AP se produce en la zona más distal a la estenosis seguramente favorecida por el hinchado del balón, restando importancia a la existencia de otros factores de riesgo.

La embolización de la AP en nuestra paciente fue rápida y eficaz en el control de la hemoptisis, si bien la gravedad del cuadro clínico y los signos de shock facilitaron los signos de encefalopatía con retraso en desconexiones de respirador y la mala evolución posterior.

No obstante, no queda claro si se debería haber planteado una cirugía torácica posterior a pesar de un buen control de la hemorragia pulmonar. La evacuación del hemotórax proporciono una buena reexpansión pulmonar y buen intercambio gaseoso, no existiendo datos que sugirieran la necesidad de una resección quirúrgica.

B. Jiménez Bartolomé, J. González Cortijo, J. Medrano, E. Civeira Morillo¹

Servicios de Medicina Intensiva y ¹Radiología Intevencionista. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

 

1. Tayoro J, Dequin PF, Delhommais A, Alison D, Perrotin D. Rupture of pulmonary artery induced by Swan-Ganz catheter: success of coil embolization. Intensive Care Med 1997; 23: 198-200.

2. Ivanov R, Allen J, Calvin JE. The incedence of major morbidity in critically ill patients managed with pulmonary artery catheters: a meta-analysis. Crit Care Med 2000; 28: No.3.

3. Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Management of catheter -induced pulmonary artery perforation: A rare complication in cardiovascular operations. Ann Thorac Surg 2001; 72: 2056-9.

4. Gottwalles Y, Wunschel-Joseph ME, Hanssen M. Coil Embolization treatment in pulmonary artery branch rupture during Swan-Ganz catheterisation. Cardiovasc Intervent Radiol 2000; 23: 477-9.

5. Baker CM, Mc Gowan FX Jr, Keane JF, Lock JE. Pulmonary artery trauma due to balloon dilation: recognition , avoidance and management. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1684-90.

6. Wunschel-Joseph ME, Gottwalles Y, Weisse D, Hanssen M .Rupture d’une branche de l’artère pulmonaire au cours d’un cathétérisme de Swan-Ganz. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 92 nº 2 février 1999.