CARTAS AL DIRECTOR

 

Hemorragia digestiva de causa poco frecuente

Digestive haemorrhage of rare origin

 

 

S. Morán Sánchez, R. Baños Madrid¹, A. Lage Laredo², M. E. Tamayo Rodríguez²

Sección de Digestivo. ²Servicio de Cirugía General. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena.
¹Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

 

Sr. Director:

La existencia de malformaciones congénitas en Intestino delgado comprende diversas formaciones tales como duplicaciones, quistes, divertículos, etc. La mayor parte de las manifestaciones clínicas debidas a estas formaciones, como son la hemorragia digestiva visible o la obstrucción intestinal se producen en edades tempranas de la vida. Una vez que el sujeto se hace adulto, resulta poco frecuente que dichas estructuras sean clínicamente sintomáticas por lo que su diagnóstico en el mayor número de los casos constituye un hecho accidental. En este caso se describe una situación poco frecuente en la que un divertículo en intestino delgado debuta clínicamente como una hemorragia masiva en un paciente adulto

Varón de 31 años de raza blanca, sin antecedentes familiares de interés. No refiere cirugía previa. El paciente había sido estudiado previamente hacía 4 meses por cuadro de rectorragia ocasional leve inespecífica. Se realiza colonoscopia que es informada como normal. Tres días previos a su ingreso el paciente acude rectorragia con deterioro hemodinámico. Se realiza gastroscopia que no detecta restos hematicos y posteriormente colonoscopia que aprecia hemorragia activa; se progresa hasta inmediaciones de ciego apreciando abundante paso de sangre fresca por válvula ileocecal. Se plantea laparotomía exploradora de urgencia. En el transcurso de la intervención se aprecia intestino delgado hasta yeyuno repleto de sangre; en la exploración manual se objetiva formación diverticular en borde antimesentérico a modo de fondo de saco de 16 x 3 cm de tamaño con meso y arteria nutricia propias situado a 275 cm de la válvula ileocecal. Se procede a realizar exéresis segmentaria de la zona.

En el análisis histológico de la pieza resecada se describe la formación como divertículo con presencia de todas las capas que conforman la pared del tubo digestivo revestida de mucosa yeyunal y con numerosas áreas metaplásicas de origen gástrico.

La formación de divertículos en el tubo digestivo puede deberse a diversos mecanismos. No todas las formaciones diverticulares deben ser consideradas como divertículos en sentido estricto. Así tenemos que las estructuras que consideramos como divertículos verdaderos se definen como anormalidades anatómicas en las que encontramos todas las capas de la pared intestinal y suelen ser de origen congénito, secundarios a una anormalidad en el desarrollo embrionario por lo que habitualmente resultan sintomáticos en edades tempranas de la vida (1). Existe otro grupo de divertículos que no cumplen los criterios anteriormente mencionados siendo su origen habitualmente adquirido en el contexto de alteraciones de la motilidad en el intestino delgado o bien de procesos inflamatorios que condicionarían fenómenos de tracción sobre la pared intestinal; en estas estructuras no se hallan definidas todas las capas de la pared intestinal y no suelen presentar meso ni arteria nutricia propia. Otro de los factores que hemos de considerar en el estudio de una formación diverticular lo constituye su localización, como regla general, salvo excepciones los divertículos en porciones proximales de intestino delgado suelen presentar un origen adquirido mientras que los de porciones más distales la patogenia suele ser de origen congénito (2).

El divertículo de Meckel presenta una prevalencia entre el 1 y el 3% según las series y constituye la anomalía congénita más frecuente en el intestino delgado. Se halla en el borde antimesentérico y casi siempre a un metro de la válvula ileocecal, presentando su propio meso así como irrigación proveniente de una rama terminal de la arteria mesentérica superior. En su patogenia se establece que la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico conlleva el establecimiento del divertículo de Meckel, en otras ocasiones según el nivel de cierre del conducto se pueden formar otras estructuras tales como fístulas, quistes o ligamentos onfalomesentéricos.

Uno de los diagnósticos diferenciales que nos hemos de plantear en este caso es el de considerar el divertículo como una duplicación intestinal, este tipo de anomalía congénita mucho más infrecuente es la resultante de una defectuosa recanalización del intestino fetal (3). Presenta como localización más frecuente el yeyuno y el ileon aunque puede observarse en cualquier tramo del tubo digestivo. Una de sus características principales es que se hallan habitualmente en el borde mesentérico y comparten túnicas de la pared intestinal con el tubo digestivo normal, presentándose como estructuras quísticas, tubulares o divertículares. Teniendo en cuenta estas premisas podemos considerar la estructura anatómica en cuestión como un divertículo verdadero, no una duplicación intestinal, si bien, en la patogenia de éste no podríamos asegurar como mecanismo de formación el cierre anómalo del conducto onfalomesentérico, y por tanto su definición como divertículo de Meckel. La existencia de mucosa ectópica no es específica de Meckel, en otras anomalías congénitas se halla descrita la presencia de tejido ectopico (3). En el caso que nos ocupa el tipo de ectopia era de origen gástrico, por lo que es presumible que la hemorragia fuera secundaria a la erosión de la arteria nutricia del divertículo por la secreción ácida de la mucosa gástrica ectópica (4,5).

El tratamiento de estas formaciones es la exéresis quirúrgica, esta actitud se plantea en casos clínicamente sintomáticos (6-8); en aquellas situaciones en las que el diagnóstico es circunstancial y éste se produce en el seno de una intervención quirúrgica por otro motivo el tratamiento de exéresis resulta controvertido por la morbilidad asociada al mismo.

El interés del caso radica en lo atípico del tamaño de la formación diverticular descrita, así como la localización anatómica de la misma, si bien el diagnóstico de divertículo de Meckel no estaría totalmente definido en este caso.

 

1. Stone PA, Hofeldt MJ, Campbell JE, Vedula G, DeLuca JA, Flaherty SK. Meckel diverticulum: ten year experience in adults. South Med J 2004; 97: 1038-41.

2. Chiu EJ, Shyr YM, Su CH, Wu CW, Lui WY. Diverticular disease of the small bowel. Hepatogastroenterology 2000; 47: 181-4.

3. Fa-Si-Oen PR, Roumen RM, Croiset van Uchelen FA. A congenital diverticulum of the small intestine; Meckel's diverticulum or duplication? Neth J Surg 1984; 36: 107-11.

4. Tang SJ, Dubcenco E, Kortan P. Bleeding Meckel's diverticulum. Gastrointest Endosc 2004; 60: 264.

5. Jan IA, Jalali M, Mirza FM, Ali M, Saleem N, Hussain E. Meckel's diverticulum causing exsanguinating haemorrhage. J Coll Physicians Surg Pak 2004; 14: 300-1.

6. Cunnick GH, Richardson NG, Ratcliffe N, Donaldson DR. Acute ulcerative colitis in a Meckel's diverticulum. Int J Clin Pract 2004; 58: 422-3.

7. Andreyev HJ, Owen RA, Thomas PA, Wright PL, Forbes A. Acid secretion from a Meckel's diverticulum: the unsuspected mimic of Crohn's disease? Am J Gastroenterol 1994; 89: 1552-4.

8. Onen A, Cigdem MK, Ozturk H, Otcu S, Dokucu AI. When to resect and when not to resect an asymptomatic Meckel's diverticulum: an ongoing challenge. Pediatr Surg Int 2003; 19: 57-61. Epub 2003 Jan 17.