Estudios en TEPT en población con desplazamiento forzado

Los estudios sobre TEPT en refugiados y solicitantes de asilo indican que se trata de una población altamente expuesta al trastorno cuya prevalencia es sobre un 30% (^{Georgiadou, Morawa, & Erim, 2017}; ^{Kira, Shuwiekh, Rice, Al Ibraheem, & Aljakoub, 2017}; para una revisión completa véase ^{Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005}). Empero, se ha criticado el método de diagnóstico, que generalmente se basa en cuestionarios de auto-reporte que tiende a sobreestimar la prevalencia de TEPT (Fazel et al., 2005; ^{Hollifield et al., 2002}; ^{Turner, Bowie, Dunn, Shapo, & Yule, 2003}). Además, hay una tendencia a asociar la condición de refugiado y el TEPT, sin reparar en que esta población presenta diferencias culturales que el diagnóstico de TEPT no capta (^{Steel, Silove, Phan y Bauman (2002}).

Recientemente, en Colombia se ha llegado a un ^{Acuerdo Final para la Terminación de Conflicto y la Construcción de una Paz Estable y Duradera (2016}) suscrito entre el gobierno colombiano y las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia-Ejército del Pueblo (FARC) que intenta poner fin a un conflicto armado que viene desarrollándose en Colombia desde hace más de seis décadas. Las cifras identifican más de siete millones de desplazados forzosos y más de 200.000 víctimas (^{ACNUR, 2017}; ^{Centro Nacional de Memoria Histórica, 2013}). Los estudios realizados sobre los efectos psicosociales en la población desplazada por el conflicto interno se centran, en la mayoría de los casos, en la detección de la presencia del TEPT, que oscila entre un 7% y 88% en esta población. Esta gran variabilidad puede ser debida al tamaño de las muestras (varían entre 100 y 6.353 personas) y a los instrumentos utilizados para su evaluación, que dificultan la integración y una lectura más precisa de los datos (^{Campos-Arias, Oviedo, & Herazo, 2014}). En todos los estudios se encontró que las experiencias de secuestro y tortura se constituyen en los acontecimientos con mayor impacto en el desarrollo del TEPT.

A pesar de estos resultados, a día de hoy no disponemos de datos epidemiológicos respecto a población con desplazamiento forzado fuera de Colombia. ^{ACNUR (2017}) cifra en más de 60.000 los refugiados en Ecuador y en más de 200.000 los solicitantes de asilo político, lo que abre el interrogante respecto a los niveles de afectación para estas personas. Investigaciones en otros contextos establecen diferencias en los estados de vulnerabilidad de grupos desplazados de acuerdo a su condición migratoria, esto es, si son refugiados o solicitantes, encontrándose que éstos últimos presentan incertidumbres adicionales tales como la necesidad de regularizar su condición legal en el país de acogida (^{Steel et al., 2002}). También se han considerado aspectos como la búsqueda de vivienda y empleo (^{Ibáñez & Moya, 2006}), problemas de salud (^{Mogollón-Pérez & Vázquez-Navarrete, 2006}) o la exposición a dinámicas permanentes de discriminación o incluso a la presencia de grupos amenazantes en la sociedad de acogida. Steel y colaboradores (2002) afirman que, en comparación con los refugiados, las personas solicitantes de asilo están más expuestas a desarrollar TEPT, dado el reciente impacto emocional experimentado en sus países de origen y la angustia en el trámite de solicitud de asilo. Además, existen estudios que sugieren que los solicitantes presentan una alta demanda de justicia por los eventos vividos, ya sea porque impusieron un recurso en su país de origen o porque solicitan a las instituciones apoyo en este ámbito (^{Herlihy & Turner, 2015}).

Por todo lo anterior, el presente estudio se orienta a identificar la presencia de TEPT en población colombiana con desplazamiento forzado residente en Ecuador, las diferencias por condición migratoria, y explorar conjuntamente los mecanismos de priming perceptivo. Para ello, siguiendo el procedimiento de ^{Michael y cols. (2005}) utilizamos la tarea de compleción de raíces de palabras de acuerdo con las siguientes categorías: palabras que aluden a amenaza general, palabras de naturaleza emocional, términos jurídicos, y palabras neutras. De este modo, las hipótesis planteadas son:

Participantes

Participaron de manera voluntaria 44 personas de nacionalidad colombiana que asisten a la institución “Asylum Access Ecuador” (AAE), en la ciudad de Quito³. Los participantes fueron 37 mujeres (84.1%) y 7 hombres (15.9%) con un rango de edad entre 18 y 53 años (M = 33.3 años; DT = 9.5). Provienen, fundamentalmente, de los Departamentos colombianos de Nariño, Valle del Cauca, Huila, Caquetá y Antioquia. El principal motivo de salida de Colombia fue la situación de violencia perpetrada por grupos armados, que los ha llevado a un desplazamiento forzado y posterior solicitud de refugio en Ecuador, donde son atendidos en AAE. En cuanto a su condición migratoria, el 40.9% presenta la condición de refugiado reconocido por el Estado ecuatoriano y el 59.1% son solicitantes de asilo. En la Tabla 1 se presentan los estadísticos descriptivos para cada una de las características socio-demográficas.

Tabla 1.  Estadísticos descriptivos de la muestra de Refugiados y Solicitantes de Asilo. 

^Note: PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder; GPTSS = Global PostTraumatic Stress Scale

Procedimiento

Se realizó inicialmente una reunión con el equipo técnico de AAE (sede Quito) para explicar los objetivos del estudio. Este equipo revisó el material y, posteriormente, autorizó una aplicación piloto a 10 usuarios, que tenía por objeto evaluar la pertinencia y comprensión de las tareas. Posteriormente, se presentaron los resultados de esta aplicación al equipo de AAE, lo que facilitó la autorización final para iniciar la aplicación a todos los usuarios que estuvieran interesados en participar voluntariamente.

Para ello, se realizó un reclutamiento basado en invitar a los posibles participantes mediante carteles colocados en AAE, que informaban del estudio, en un contexto de entrevista psicológica individual. En la entrevista se daban a conocer los objetivos del estudio, se informaba sobre la confidencialidad de la prueba, a la vez que los participantes leían -o se leía- un formulario de consentimiento informado que posteriormente firmaban. En una segunda fase se aplicó el experimento de priming perceptivo, luego se realizaba una entrevista guiada por un cuestionario. Posteriormente, luego de un receso de 10 minutos, se realizaba una entrevista de aproximadamente 30 minutos donde los participantes detallaban diferentes motivos de consulta (e.g., preocupación por problemas de salud, pesadillas, sensación de persecución, problemas familiares, entre otros). Finalmente, en un momento posterior no mayor de una semana, se realizaba una segunda entrevista de devolución de resultados obtenidos. En atención a estas consideraciones, la selección de la muestra es no probabilística intencional. La participación fue voluntaria, y los participantes fueron identificados mediante claves numéricas que mantenía el anonimato en el tratamiento de los datos.

Instrumentos

Datos socio-demográficos. Se tienen en cuenta aspectos tales como sexo, edad, lugar de procedencia, estado civil y nivel educativo.

Condición migratoria. Se recabó información de cada uno de los participantes sobre el trámite de solicitud de refugio que realizan en Ecuador. Las opciones de respuesta posibles eran cuatro: refugio reconocido, solicitud de asilo, negación de refugio, e indocumentado. A efectos de este estudio, se categorizó como solicitantes de asilo toda aquella condición en la que el participante no presenta una condición de refugio reconocido en Ecuador. Por tanto, se agruparon las respuestas en: 1 = refugiado, 2 = solicitantes de asilo.

Tiempo de residencia en Ecuador. Se preguntó por el año de llegada a Ecuador. Las respuestas se agruparon en tres categorías: 1= menos de tres años, 2=entre 3 y 6 años y 3= más de 7 años.

Situación Laboral en Ecuador. Estaba conformada por dos opciones de respuesta, 0 = no trabaja y 1 = trabaja.

Escala de Evaluación Global del Estrés Postraumático (EGEP; ^{Crespo & Gómez, 2012}). Escala validada en población española que evalúa los acontecimientos traumáticos, la sintomatología de TEPT y el funcionamiento global. Para ello incorpora un listado de acontecimientos traumáticos de diversa naturaleza (e.g., desastres naturales, violencia física, actos terroristas o torturas, combate o exposición a zona de guerra, encarcelamiento, detención o cautividad forzosa, entre otros). Además, la escala evalúa la presencia y el grado de incidencia de sintomatología en cuatro dimensiones: reexperimentación, evitación, hiperactivación y síntomas clínicos subjetivos. Está conformada por 62 ítems en un formato Likert, que varía de 0 (ninguna) a 4 (extrema). La fiabilidad obtenida para esta escala es muy satisfactoria (α = .90).

Categorización y cálculo de datos

Puntuación de las raíces de palabras “trauma”. Para el cálculo del “priming” se consideraron las palabras “trauma” completadas que coinciden con aquellas presentadas durante la tarea de priming (e.g., marginado por marginación), palabras que fueron consideradas correctas.

Cálculo de las palabras completadas. Por otra parte, en el cálculo del “priming” no se tomaron en cuenta las palabras “neutras” completadas que coincidían con las palabras neutras experimentales, puesto que el objetivo era identificar las palabras “trauma”. No obstante, a diferencia de otros estudios ya mencionados (^{Ehring & Ehlers, 2011}; ^{Michael et al., 2005}), se realizaron análisis de todas las palabras completadas y de las frecuencias de todas las respuestas dadas por los participantes a la presentación de la raíz.

Medida de priming. Es la proporción de palabras “trauma” completadas coincidentes con las palabras presentadas en la tarea de codificación.

Agrupación de acuerdo a nivel de exposición a estrés postraumático. La muestra se divide en dos grupos en relación al nivel de exposición de TEPT. ^{Crespo y Gómez (2012}) establecen como criterio de corrección en la prueba del EGEP la suma de puntuaciones en intensidad de los síntomas en tres áreas: re-experimentación, evitación e hiperactivación⁴. De este modo, se ha considerado la presencia o ausencia de TEPT adoptando el criterio de agrupación el percentil 50 como punto de corte.

Diferencias de grupo por nivel de TEPT en condición socio-demográfica y escalas. Teniendo en cuenta que la muestra de participantes fue colapsada al nivel de exposición a estrés postraumático, se realizaron diversos análisis en las variables socio-demográficas. No se encontraron diferencias en cuanto al sexo, condición migratoria, tiempo de estadía en Ecuador, estado civil y nivel de estudios (todas las p > .05). Se encontró que el grupo con TEPT tenía más hijos que el grupo sin TEPT, χ² (N = 44) = 4.247, p = .03. Asimismo, el grupo con TEPT mostró menor actividad laboral, χ² (N = 44) = 6.286, p = .01 y menores ingresos que el grupo sin TEPT, χ² (N = 44) = 5.059, p = .08. La situación de desplazamiento fue identificada en la mayoría de los participantes como el evento central y el más traumático. En otros casos, el desplazamiento se vio acompañado por otras experiencias (e.g., exposición a muerte violenta de familiares, amigos u otros significativos, detención forzosa, entre otros). No obstante, al comparar un grupo únicamente con desplazamiento y otro con desplazamiento más otros eventos traumáticos, no se encontraron diferencias en cuanto al nivel de TEPT.

Compleción de raíces por categoría de palabras. En relación a las respuestas dadas por los participantes a la presentación de la raíz, se identificaron cuatro tipos de palabras: (a) palabras “trauma” coincidentes con el listado experimental, (b) palabras “neutras” coincidentes con el listado experimental, (c) palabras que no coinciden con el listado experimental y (d) no hay respuesta a la raíz. Las palabras que no coinciden con el listado experimental fueron agrupadas en dos categorías: palabras inventadas “neutras” (e.g., la palabra molde a la raíz “mol”), y palabras inventadas “con carga emocional” (e.g., la palabra martirio a la raíz “mar”). A continuación se presentan datos descriptivos del número de palabras que completan los participantes en cada una de estas categorías (Tabla 2). Los participantes con TEPT muestran más respuestas en las categorías de amenaza en palabras priming, mientras que los participantes sin TEPT dan más respuestas inventadas en la categoría de palabras judiciales.

Tabla 2.  Número de palabras por categoría de acuerdo a presencia o ausencia de TEPT. 

^Note: PTSD = Post-Traumatic Stress Disorder; WO = without response

^*p < .05;

^**p < .01,

^***p < .001

Tabla 3.  Puntuaciones priming perceptivo en categorías de acuerdo a presencia o ausencia TEPT. 

^Note: TEPT = trastorno por estrés postraumático

^*p < .05;

Tarea de recuerdo libre por presencia o ausencia de TEPT

Los resultados de la tarea de libre recuerdo se muestran en la Tabla 4. Como se esperaba, no hubo efectos significativos, t(42) = 1.360, p = .18, d = .18.

Table 4.  Scores in free recollection task based on PTSD presence or absence. 

Priming perceptivo por condición migratoria

No se observó una interacción entre categoría de la palabra y condición migratoria. Al realizar las respectivas comparaciones por condición migratoria, no se encontraron diferencias en las categorías de palabras de amenaza general ni en palabras con contenido emocional (todas las p > .05). En cambio, tal como se esperaba, se hallaron diferencias significativas en la categoría de palabras judiciales, t (44) = -2.056, p = .04, d = -.78, donde los participantes solicitantes de asilo presentaron mayor priming. Por lo tanto, la hipótesis 2 se cumple parcialmente, ya que mientras se observa la diferencia esperada en la categoría judicial, no se producen diferencias en la categoría de emociones. Por último, se encontraron diferencias significativas en relación a las palabras neutras, t(44) = 2.707, p = .010, d = .83 donde los refugiados presentaron mayor priming. Los resultados se presentan en la Tabla 5.

Table 5.  Priming scores in categories based on migration status. 

Tarea de recuerdo libre por condición migratoria

En la Tabla 6 se muestran los resultados en la tarea de recuerdo libre por condición migratoria. Tal como se esperaba, no hubo efectos significativos, t (42) = -1.732, p = .091, d = .09.

Tabla 6.  Puntuaciones en prueba de recuerdo libre por condición migratoria. 

Limitaciones

Una de las limitaciones más importantes de este estudio está relacionada con el uso de la prueba de compleción de raíces de palabras. Esta prueba no permite medir tiempos de reacción; tan solo registra respuestas. De este modo, la evaluación del procesamiento implícito queda sujeta únicamente a la palabra que completa el participante y no a los tiempos de latencia, un aspecto que resulta esencial para confirmar la automaticidad del procesamiento. Posiblemente, se requeriría emplear la grabación de la voz durante la emisión de la respuesta para evaluar las diferencias en este punto. Otra posibilidad es manejar una versión de la prueba de decisión léxica a través de la identificación de palabras experimentales.

Una segunda limitación es que el criterio de medición del nivel de TEPT se basa en cuestionarios de auto-reporte, que, como es bien sabido, suelen verse afectadas por respuestas orientadas a la deseabilidad social. Sería importante complementar los resultados diagnósticos del EGEP a través de entrevistas diagnósticas. Otro aspecto a evaluar en población de refugiados y solicitantes es el citado efecto acumulativo del trauma (^{Gamache, DeMarni, DePrince, & Freyd, 2013}; Kira et al., 2008) lo que facilitaría una comprensión integral del impacto de los eventos traumáticos. Como se ha señalado, la evaluación del TEPT resulta insuficiente para valorar este tipo de grupo.

En futuros estudios se deben incorporar como grupo de comparación a desplazados internos que permanecieron en Colombia, lo que permitiría observar las diferencias del efecto acumulativo del trauma en desplazados dentro o fuera del país. Del mismo modo, es importante añadir medidas que aborden las estrategias de afrontamiento, tanto individuales como colectivas, y particularmente, el afrontamiento religioso (^{Kroo & Nagy, 2011}; ^{Pargament & Brant, 1998}). En último lugar, como hemos señalado, el desplazamiento está asociado a otros sucesos de alta exposición a estrés. Sería importante, pues, incluir aspectos de esta experiencia de desplazamiento mediante métodos cualitativos, que permitieran abordar más detalladamente la complejidad de esta situación.