Introducción

El síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) consiste en la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño generados por una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que provoca descensos de la saturación de oxihemoglobina y microdespertares¹. Para su diagnóstico se utiliza el índice de apnea-hipopnea (IAH), identificado por la polisomnografía con diversos puntos de corte. Con un IAH ≥5, el SAHS es leve y deben recomendarse medidas higiénico-dietéticas; si el IAH es ≥15, el SAHS es moderado y requiere el seguimiento en una unidad de sueño^2-3.

La revisión sistemática de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publicada en 2017⁴ revela, en población general, una prevalencia del 10% para SAHS moderado, creciente con la edad. Las paradas respiratorias nocturnas pueden repetirse hasta cientos de veces por hora y dar lugar a un sueño no reparador, excesiva somnolencia diurna, problemas cardiovasculares, y alteraciones cognitivas y psiquiátricas. Los pacientes con SAHS tienen un riesgo hasta 10 veces mayor de padecer accidentes de tráfico^5-6. En España no se han publicado estudios del coste social de esta patología, pero se estima que hay entre 1.200.000 y 2.150.000 casos de SASH, de los cuales solo el 25% están tratados⁷. El problema del bajo diagnóstico de SAHS está relacionado con las características de la prueba de referencia, la polisomnografía, una prueba costosa y al alcance de pocos centros⁷.

El desarrollo y la validación de instrumentos para cribar trastornos del sueño rápidos y económicos podrían contribuir a facilitar su detección, bajo el condicionante de la escasa disponibilidad de tiempo por paciente del médico de atención primaria. El cuestionario STOP-Bang es una herramienta de detección simple, fácil de recordar, con cuatro medidas subjetivas (STOP por el acrónimo en inglés de roncar, cansancio, apnea observada y presión arterial alta) y cuatro elementos demográficos (Bang por el acrónimo en inglés de índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello y sexo)⁸. El metaanálisis de Nagappa et al.⁹ confirma su utilidad en distintos ámbitos como clínicas del sueño y pacientes prequirúrgicos, y para distintas gravedades del SAHS. Sin embargo, en el ámbito comunitario las características de las poblaciones estudiadas limitan la generalización de los resultados⁹.

Nos planteamos como objetivo validar el cuestionario STOP-Bang para identificar la apnea del sueño moderada (IAH ≥15) en atención primaria, frente al método de referencia, que es la polisomnografía. Se buscará también el punto de corte del cuestionario que maximice la sensibilidad y la especificidad, para cada sexo.

Método

Estudio transversal multicéntrico de utilidad diagnóstica del cuestionario STOP-Bang frente a la polisomnografía de tipo I.

Resultados

Se reclutaron 203 personas y las actuaciones se ajustaron al protocolo. El tiempo desde la entrevista hasta la polisomnografía fue inferior a 1 mes. Una vez finalizada la recogida de datos, tras su revisión se excluyeron 25 casos porque el registro polisomnográfico no ofrecía las garantías necesarias o por cumplir criterios de exclusión.

La muestra final para el análisis fue de 178 sujetos, 57 mujeres y 121 hombres, con edades comprendidas entre los 18 y los 77 años (mediana: 52; rango intercuartílico (RIC) 95%: 40-61). Se detectaron 104 (58,63%) personas con IAH ≥5, 74 (41,57%) con IAH ≥15 y 54 (30,34%) con IAH ≥30. La mediana de pacientes captados por facultativo fue de 5 (RIC95%: 4-7), la mediana de pacientes con apnea del sueño por centro fue de 40 (RIC95%:32,5-40,6) y dos centros incluyeron el 59% de los pacientes. Ninguna de las variables cuantitativas seguía una distribución normal.

En el análisis bivariante, la diferencia por sexo fue significativa en la puntuación STOP-Bang, el IAH, la somnolencia diurna, la circunferencia del cuello y las apneas observadas (Tabla 1).

El AUC para STOP-Bang en comparación con la polisomnografía tipo I en la apnea moderada fue de 0,739 (0,669-0,809), como se muestra en la Figura 1. Los diferentes índices por sexo se presentan en la Tabla 2. Destaca el distinto punto de corte óptimo para mujeres y hombres (4 y 6, respectivamente), la mayor sensibilidad (0,938 [0,698-0,998]) en las mujeres, la mejor especificidad (0,730 [0,603-0,9834]) en los hombres y las diferencias en falsos positivos y falsos negativos (15/1 y 17/26) entre ambos sexos. En la validación cruzada, el AUC para el STOP-Bang fue de 0,678 (Fig. 2).

Figura 1 Curva ROC para la validación del cuestionario STOP-Bang. 

Figura 2 Validación cruzada con k=10 del AUC para la curva ROC del STOP-Bang. 

Al analizar la utilidad diagnóstica del IAH comparado con el diagnóstico clínico en la apnea leve, su AUC es de 0,996 (0,990-1,003). Presenta un punto de corte óptimo en 5, con una sensibilidad de 0,991 (0,949-1,000), una especificidad de 0,971 (0,901-0,997), un VPP de 0,982 (0,934-1,000), un VPN de 0,990 (0,923-0,998), una RV+de 34,676 (8,846-135,929), una RV− de 0,010 (0,001-0,067), dos falsos positivos y un falso negativo.

Discusión

En este estudio se objetiva que el STOP-Bang, con un AUC de 0,816 (0,709-0,922) en mujeres y 0,686 (0,594-0,778) en hombres, presenta en pacientes comunitarios una mayor utilidad diagnóstica que otros cuestionarios seleccionados por Jonas et al.⁴, como el Berlín y el Multivariable Apnea Prediction (MVAP). El Berlín, para un IAH ≥15 presentó una sensibilidad de 43,0 (41,2-44,8), menor que la observada en este estudio. El MVAP se validó en pacientes con hipertensión y en pacientes con somnolencia diurna.

A pesar de la abundante literatura relativa a las diferencias entre mujeres y hombres en la apnea, tanto por su presentación clínica como por su tratamiento, son menos los estudios (o no existen) con población comunitaria que cuantifiquen estas diferencias, como se señala en la revisión sistemática de la AHRQ antes citada⁴. No nos consta que se hayan identificado puntos de corte específicos por sexo. Queremos destacar que, hasta ahora, se indicaba un valor de corte de 3 puntos para la apnea leve en ambos sexos. En las mujeres, el valor de corte para la apnea moderada recomendado es de 4 puntos. Esto puede suponer diferencias en el manejo clínico de las mujeres, sobre todo en los países en desarrollo con escasos recursos tecnológicos o en aquellos con una larga lista de espera. No obstante, son necesarios estudios con mayor número de participantes que permitan identificar fórmulas del STOP-Bang con mejor utilidad diagnóstica para la apnea moderada, sobre todo en los hombres.

Con los resultados presentados, el cuestionario permitiría seleccionar en atención primaria aquellos pacientes que deberían ser referidos a otro ámbito, acompañados de una entrevista clínica estructurada y en el marco de una atención integrada. En los hombres, podría buscarse un valor de corte que maximice la sensibilidad a expensas de la especificidad, con el acuerdo de los servicios de referencia correspondientes. La factibilidad y el impacto asistencial de modelos integrados ya han sido demostrados¹⁸. En ellos, la atención primaria puede ser la puerta de entrada y gran parte del camino^19-21, por la repercusión que las modificaciones en el estilo de vida pueden tener en estos pacientes.

Existen publicaciones relativas a la validación del diagnóstico con polisomnografía de los tipos II, III y IV en el domicilio del paciente, pero no nos constan estudios que hayan comparado el IHA identificado en la polisomnografía con el diagnóstico clínico del neurofisiólogo en atención primaria. Esto nos parece relevante, pues abre la posibilidad de realizar la polisomnografía de manera autónoma en el ámbito comunitario, asumiendo el error que observamos en este estudio y abaratando así los costes en investigación de manera muy significativa. Con ello se pretende iniciar una línea de investigación en este ámbito, que podría orientarse a situaciones como la obesidad, la hipertensión resistente, la fatiga en las mujeres, las gestantes, etc.

En la revisión de la AHRQ⁴, los ensayos clínicos analizados para evaluar la efectividad de tratamientos como la presión positiva continua en la vía aérea o la cirugía incluyeron pacientes con un IAH>20, y con más frecuencia>30. Según el National Institute for Health and Care Excellence²², debería ofrecerse a pacientes con apnea moderada sintomática si los consejos sobre modificaciones del estilo de vida y otras opciones no han tenido éxito o se consideran inapropiadas. Esto significa que el punto de corte para la derivación podría ser>20, o>15 en pacientes complejos o con presentaciones atípicas¹⁹. Es necesario realizar evaluaciones controladas tanto de diversos puntos de corte del IAH como de nuevas tecnologías²³, que incorporen la perspectiva de los pacientes y el impacto social de la intervención²⁴.

Una de las posibles limitaciones de este tipo de estudios es la mayor tasa de participación de los sujetos con trastornos durante el sueño (lo que aumentaría la prevalencia pretest), bien por la preselección de los profesionales o bien por la disponibilidad para realizar el estudio nocturno solo entre pacientes con sintomatología molesta. En nuestra serie, el número de pacientes sanos fue inferior al de enfermos por las dificultades para encontrar voluntarios sanos. También fue escaso el número de mujeres participantes, esperable por las diferencias en prevalencia y su sintomatología inespecífica. No obstante, nuestros resultados señalan claramente la pertinencia del análisis por sexo en esta patología, así como la necesidad de estratificar la muestra por sexo en estudios sucesivos.

Como conclusión, destacamos la utilidad del STOP-Bang, la factibilidad de investigar el SAHS en atención primaria y cómo métodos estadísticos relativamente simples pueden ayudar a diferenciar la actuación por sexo en la apnea del sueño, una afección de prevalencia creciente y con grandes dificultades en su gestión.