ARTÍCULO ORIGINAL

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UTILIDAD DE LA OFTALMOSCOPIA LÁSER DE BARRIDO EN LA
DETECCIÓN DE DEFECTOS EN LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS
RETINIANAS EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN OCULAR

BENEFIT OF SCANNING LASER OPHTHALMOSCOPY FOR
DETECTING RETINAL NERVE FIBER LAYER DEFECTS IN
PATIENTS WITH INTRAOCULAR HYPERTENSION

PÉREZ-OLIVÁN S¹, PABLO L¹, GÓMEZ M¹, POLO V¹, LARROSA JM¹, FERRERAS A², 
HONRUBIA F¹

RESUMEN Objetivos: Comparar la capacidad para identificar alteraciones en la capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR) en pacientes hipertensos oculares, entre la fotografía tradicional y el examen con SLO (scanning laser ophthalmoscope) u oftalmoscopia de barrido. Material y métodos: En 60 pacientes hipertensos oculares con perimetrías normales valoramos el aspecto de CFNR mediante fotografía tradicional y SLO. Dos observadores independientes en dos ocasiones distintas valoraron las imágenes. Resultados: Se estudiaron 118 ojos y se rechazaron 12 ojos por mala calidad de las imágenes. Se observaron 4 casos de atrofia difusa y 5 sectores. El análisis estadístico mostró que no había diferencias estadísticamente significativas entre los observadores y los dos métodos empleados. Conclusion: El estudio de CFNR con SLO demuestra ser tan fiable como el análisis fotográfico tradicional de CFNR y más fácil y rápido que los métodos tradicionales. Palabras clave: Oftalmoscopia láser de barrido (SLO), glaucoma, diagnóstico precoz, capa de fibras nerviosas retinianas (CFNR).

SUMMARY Purpose: To compare the ability to identify RNFL alterations between standard images and SLO images in a group of patients suffering from ocular hypertension. Methods: We evaluated RNFL in sixty patients with ocular hypertension and with normal perimetry, by using standard photography and SLO. Two different independent observers evaluated the images on two different ocassions. Results: We studied 118 eyes, twelve eyes were rejected because of the low quality of the images. Four cases of diffuse atrophy and five patients with wedge shaped defects were observed using both methods. Statistical analysis showed no differences between both exploration techniques or between observers. Conclusions: RNFL study with SLO seems to be at least as reliable as standard photography as a method to evaluate RNFL defects. SLO has also proved to be much easier, and faster than traditional methods (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 15-20). Key words: Scanning laser ophthalmoscope (SLO), glaucoma, fast diagnosis, retinal nerve fiber layer (RNFL).

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Recibido: 18/2/02. Aceptado: 6/11/02.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España. 
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina. 
No existe ningún interés comercial ni han recibido ninguna ayuda económica para la realización de este trabajo.

Correspondencia: 
S. Pérez Oliván
Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo Isabel la Católica, 1 y 3
50009 Zaragoza
España
E-mail: sperezo@able.es

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INTRODUCCIÓN

El estudio de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) representa una de las pruebas más importantes en el campo del diagnóstico precoz del glaucoma ya que defectos en CFNR preceden en el tiempo a defectos en el campo visual y defectos en el anillo neurorretiniano (1).

La obtención de las imágenes de la capa de fibras nerviosas de la retina se lleva a cabo habitualmente con un retinógrafo y con una luz azul en torno a una longitud de onda de 495 nm. Esta técnica requiere conocimientos de fotografía ocular y revelado fotográfico además de necesitarse unos tiempos mínimos de revelado para completar el proceso de obtención de imágenes.

La oftalmoscopia con láser de barrido (SLO) permite el estudio de CFNR obteniéndose imágenes de gran calidad de modo inmediato. En este sentido el desarrollo del SLO (scanning laser ophthalmoscope) o láser confocal de barrido, ha permitido que, dotado de programas adecuados, posibilite distintas exploraciones oculares antes imposibles. El mecanismo de funcionamiento consiste en un fino haz de luz de láser que libera su energía sobre la retina. La luz reflejada desde aquí se detecta y forma una imagen en un monitor. Este mecanismo se está usando en distintas aplicaciones clínicas como la angiografía con fluoresceína y verde de indocianina, la cuantificación de los parámetros del flujo retiniano, coroideo y de la cabeza del nervio óptico, la perimetría estática controlada, el análisis de la capa de fibras nerviosas retinianas y el análisis tridimensional de la topografía del disco óptico (2).

El objetivo del presente estudio es comparar en una serie de pacientes sospechosos de padecer glaucoma, el método tradicional fotográfico con las imágenes obtenidas con SLO.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron un total de sesenta pacientes (118 ojos) etiquetados como hipertensos oculares (HTO) y entendiendo como tales aquellos con PIO >22 en al menos dos ocasiones consecutivas y perimetría (CC 30.2 Humphrey mod 745. Zeiss) normal según criterios de Caprioli (3). La edad media de los pacientes era de 58,2 años y un 59,4% eran varones.

Las fotografías tradicionales se tomaron con un retinógrafo Canon Japón mod. CF-60 UV con un filtro azul y utilizando una película Kodak panatomic-X y para la obtención de las diapositivas una película Copex Rapid Ahu. El revelado fotográfico se llevó a cabo con revelador Radisol Valca en una proporción 180/1000 y fijador Fival Valca en una proporción 200:800. Se tomaron cuatro diapositivas monocromáticas, tres de ellas con una amplitud de ángulo de 40º, una centrada en el haz arciforme superior, otra centrada en el haz arciforme inferior, otra centrada en papila y la cuarta con una amplitud de campo de 60º abarcando ambas arcadas (4,5).

Las imágenes digitales se obtuvieron con la luz azul del láser de argón del SLO a una intensidad entre 140 y 290 mw (scanning laser ophthalmoscope; Rodenstock GmBH, Munich, Germany) y una apertura confocal de 3 y se tomaron imágenes de 40º de campo, primero centradas en el disco óptico y después en las arcadas temporal superior y temporal inferior.

En ambos casos tras dilatar a los pacientes con tropicamida al 0,5% y fenilefrina al 0,5% y sin haber tomado previamente la presión ocular.

Dos observadores entrenados (SPO, LPJ) e independientes evaluaron las imágenes en dos ocasiones distintas con una semana de intervalo, separando en distintas tandas las obtenidas fotográficamente de las obtenidas de modo digital. Los observadores no conocían el aspecto de la papila ni sabían en la segunda valoración el resultado de la primera.

Cada observador evaluó la calidad de las imágenes como adecuadas o no adecuadas de cara al análisis (se excluyeron aquellas imágenes de mala calidad en las que no se podían distinguir con nitidez los detalles de fondo: vasos, papila, estriaciones fibras) y aquellas que fueron consideradas adecuadas para la evaluación de las fibras fueron clasificadas en los siguientes grupos:

1. Normales: el patrón de las estriaciones de las fibras es visible en todos los sectores peripapilares, mostrando un reflejo plateado, luminoso y uniforme. 2. Defectos en hendidura: áreas más oscuras en las que la cantidad de estriaciones se reduce o se pierde y que tienen una anchura no mayor que una rama venosa de primer orden. 3. Defectos en sector o cuña: son áreas oscuras donde desaparece la estriación normal y que son más anchas que una rama venosa de primer orden. 4. Defectos difusos: alteración generalizada de la normal estriación que muestra un reflejo blanco grisáceo granular y uniforme.

Tras la introducción de los parámetros en una base de datos, se analizaron estadísticamente mediante las pruebas exacta de Fisher y test de Wilcoxon para datos pareados. Una p<0,05 fue considerada como significativa para todos los análisis.

RESULTADOS

De los 118 ojos estudiados se desecharon 12 por mala calidad de las imágenes. Tres pacientes (dos por miopía magna y uno por opacidad de medios) presentaron imágenes no valorables por ninguna de las dos técnicas ya que no se podía identificar claramente la CFNR. Otros tres pacientes se excluyeron del estudio porque aunque las imágenes digitales eran valorables las fotografías no lo eran.

La visualización de CFNR con luz de láser de argón azul resultó ser de gran calidad. En un campo de 40º se abarca todo el polo posterior y gran parte de las arcadas temporales; centrando el campo en arcada superior o se consiguieron excelentes imágenes de las arcadas temporales completas y montando las imágenes se obtuvieron campos de 80º, en los que se podían apreciar a la vez ambas arcadas.

En los ojos sanos se pueden ver las estriaciones, con su reflejo blanco plateado y brillante saliendo del nervio óptico, su trayecto se puede seguir hacia todos los sectores retinianos, identificando fácilmente el haz arciforme superior y el inferior y también las áreas estriadas y menos brillantes del haz papilomacular y nasal (fig. 1).

Fig. 1. CFNR de aspecto fisiológico.

Los defectos difusos y focales fueron identificados sin dificultad y aparecieron ocho ojos con defectos, cinco de ellos presentaban alteraciones del tipo 3 o en sector (figs. 2 y 3) y tres de ellos atrofia difusa (fig. 4), en las que los dos observadores estuvieron de acuerdo. En otros dos casos aparecieron atrofias difusas en las que los observadores no estaban de acuerdo entre sí y en otro caso un observador valoró como normales unas imágenes fotográficas que luego resultaron patológicas (AD) en las tomas con SLO (gráficos 1 y 2) (tabla I).

Fig. 2. Gran defecto en sector en la CFNR. Paciente de 54 años, hipertensa ocular y 
remitida para estudio a la unidad de diagnóstico precoz. Los primeros campos visuales 
no eran valorables, pero el análisis de CFNR mostró claro diagnóstico de glaucoma y 
se inició el tratamiento. En los siguientes campos visuales apareció el defecto 
arciforme y fue excluida del estudio. 

Fig. 3. Sectores incipientes. 

Fig. 4. Atrofia difusa CFNR. 

 

Gráfico 1. Resultados de la valoración de las imágenes por el explorador. 1. F= fotografías, 
S= imagen digitalizada por SLO, N= normales, H= hendiduras, S= sectores, 
AD= atrofia difusa, NV= no valorables. 

Gráfico 2. Resultados de la valoración de las imágenes por el explorador. 2. F= fotografías, 
S= imagen digitalizada por SLO, N= normales, H= hendiduras, S= sectores, 
AD= atrofia difusa, NV= no valorables. 

La comparación estadística de los resultados no mostró diferencias significativas entre ambos tests diagnósticos ni entre los distintos observadores.

DISCUSIÓN

En 1973 Hoyt y cols (6) estudiaron por primera vez la importancia de los defectos localizados en la CFNR demostrándose que puede ser un método reproducible y fiable. Desde entonces el estudio de la CFNR (7) ha servido para correlacionar defectos de fibras con la topografía papilar (8), para desarrollar marcadores estructurales de daño glaucomatoso incipiente (analizando la capa de fibras peripapilar) y para detectar la progresión de lesiones glaucomatosas (9). Se ha podido también correlacionar el grosor de la capa de fibras medido por medio de SLO con la pérdida de campo visual en glaucomatosos (10) y se ha comprobado la relación entre las hemorragias papilares y la atrofia peripapilar con los defectos de la capa de fibras nerviosas en glaucomas normotensionales y glaucoma primario de ángulo (11,12).

Airaksinen y cols (13) describieron defectos en sector en CFNR en ojos con aumento de PIO pero campos visuales normales. Estos ojos más tarde mostraron cambios perimétricos localizados cuando el área en cuestión fue específicamente examinada, del mismo modo en los estudios de Honrubia (14) con un seguimiento de 5 años de 76 hipertensos oculares, el 16% de HTO sin defectos en CFNR evolucionaron a glaucoma en cambio el 50% de los ojos con defectos focales y el 100% de defectos mixtos o atrofia difusa los que evolucionaron a glaucoma.

Nuestro estudio demuestra que las imágenes de la CFNR obtenidas con láser de argón azul (488 nm) con SLO son adecuadas para su valoración clínica posterior. Demuestra también que el modo de obtención es más rápido (inmediato porque no necesita de tiempos de revelado) y no precisa de personal especialmente cualificado en técnicas de fotografía y revelado.

En el caso de SLO la obtención de la imagen es inmediata y dinámica por lo que se pueden variar distintos parámetros (intensidad de luz, apertura confocal, enfoque, modo de incidencia del rayo luminoso, ...) hasta conseguir las imágenes óptimas.

La luz con una longitud de onda corta (en torno a 490 nm=azul) es la más adecuada para reflejar las capas más superficiales de la retina según las leyes de Rayleigh’s, que dicen que la cantidad de luz reflejada por una estructura es inversamente proporcional a la longitud de onda de la luz. Así esta luz azul penetrará poco en las capas profundas y se reflejará en las más superficiales (CFNR). En los casos con una esclerosis cristaliniana (núcleo amarillo: absorbe luz azul) o una opacidad corneal, gran parte de esta luz no penetrará.

La calidad también se alterará en los casos con alteraciones del epitelio pigmentario retiniano (EPR), pues la luz azul que llega a penetrar en capas más profundas se absorbe aquí, por ello en los casos de miopía magna u otras causas que provoquen hipopigmentación o atrofia del EPR la obtención de imágenes adecuadas de CFNR será difícil (15). En estos casos que hemos tenido que excluir del estudio, ninguna técnica ni la fotografía tradicional ni la digitalizada pueden obviar esta dificultad. Parece que otros métodos como el análisis del rodete de fibras peripapilar con el Heidelberg Retina Tomograph (9) que utiliza un láser diodo (670 nm) y el analizador de fibras (GDX) (16) que es también un scaner confocal que utiliza un láser diodo de 780 nm y un polarímetro, pueden obviar estos problemas, pero por ahora son necesarios estudios que demuestren que estos métodos se pueden aplicar de modo rutinario y útil para un diagnóstico precoz pues muestran una muy baja sensibilidad (16).

 

BIBLIOGRAFÍA

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